管控門診拒付，規(guī)范醫(yī)療行為

文／張一鵬 宋辛祈 王茹

管控門診拒付，規(guī)范醫(yī)療行為

文／張一鵬 宋辛祈 王茹

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診拒付問題，在近幾年實(shí)行了“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”后顯得尤為突出。而且，拒付率等拒付相關(guān)指標(biāo)也開始作為總額支付的考核指標(biāo)，影響到醫(yī)保總額的撥付。因此，醫(yī)院針對(duì)門診拒付需提高管理水平，將醫(yī)保管理部門的審核政策落實(shí)到門診一線，規(guī)范每一位醫(yī)生的醫(yī)療行為，促使醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)關(guān)注醫(yī)保基金的規(guī)范使用，承擔(dān)起醫(yī)保控費(fèi)的責(zé)任。

北京市2010年全面推開“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”，2011年4月，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和處理辦法》，并將門診拒付原因下發(fā)給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。同年5月，醫(yī)保中心開始向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)下發(fā)門診拒付明細(xì)數(shù)據(jù)。筆者以北京市某三甲醫(yī)院的規(guī)范門診醫(yī)療行為管理為例，探討醫(yī)院醫(yī)保管理方式的轉(zhuǎn)變。

四類拒付管控措施

2013年，該醫(yī)院經(jīng)歷了拒付金額帶來的巨大損失，認(rèn)識(shí)到需馬上采取行動(dòng)控制門診拒付現(xiàn)象，于是陸續(xù)實(shí)施了一系列管理措施。根據(jù)性質(zhì)的不同可分為以下四大類。

強(qiáng)化動(dòng)機(jī)類。此類措施將門診拒付率與出診醫(yī)生的獎(jiǎng)金績(jī)效掛鉤，進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。2013年5月，該醫(yī)院下發(fā)了一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)生個(gè)人的懲罰措施，即醫(yī)保辦每月初從醫(yī)保系統(tǒng)調(diào)取上月拒付數(shù)據(jù)，將確認(rèn)屬于醫(yī)生責(zé)任的拒付金額，在該醫(yī)生下月獎(jiǎng)金中扣除。2015年12月，該醫(yī)院設(shè)立了科室醫(yī)保專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)制度，每半年考核一次，考核指標(biāo)為門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、住院自費(fèi)比例三項(xiàng)，但若門診醫(yī)保金額拒付率排名前十的科室，則不能獲得該獎(jiǎng)勵(lì)。

事前指導(dǎo)類。醫(yī)保辦將醫(yī)保中心的拒付政策和拒付類型做成展板，擺放在門診診室、醫(yī)保辦走廊等人流量較大的場(chǎng)所。此外，醫(yī)保辦分析不同拒付項(xiàng)目的拒付原因后，針對(duì)那些發(fā)生頻率較高、拒付金額較大、涉及科室范圍較廣的拒付問題，編輯成容易記憶的政策指導(dǎo)話術(shù)，制作在宣傳手冊(cè)、鼠標(biāo)墊等宣傳媒介上，發(fā)放到各個(gè)科室、診室。

事中預(yù)防類。從2015年開始，醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)院信息中心合作開發(fā)了多個(gè)拒付管理信息系統(tǒng)，主要分為提示類信息系統(tǒng)和強(qiáng)制類信息系統(tǒng)，具體包括診療提示系統(tǒng)、藥品適應(yīng)癥提示系統(tǒng)、特殊診斷強(qiáng)制自費(fèi)系統(tǒng)、藥品適應(yīng)癥與診斷自動(dòng)校對(duì)系統(tǒng)，藥品科室、身份、年齡、性別自動(dòng)校驗(yàn)系統(tǒng)。

事后控制類。該醫(yī)院制定了醫(yī)保專管員制度，每個(gè)科室均分配一名以上的醫(yī)保專管員。醫(yī)保辦每月組織專管員召開一次例會(huì)，對(duì)上月各科室已經(jīng)發(fā)生的拒付情況進(jìn)行排名，對(duì)重點(diǎn)問題進(jìn)行通報(bào)，同時(shí)將各個(gè)科室的拒付明細(xì)下發(fā)給醫(yī)保專管員，由他們轉(zhuǎn)達(dá)給科室。此外，醫(yī)保辦還加快了對(duì)門診拒付數(shù)據(jù)的監(jiān)控頻率，將每周查到的最新拒付項(xiàng)目及時(shí)與相應(yīng)責(zé)任醫(yī)生溝通，以免醫(yī)生在不知曉的情況下仍然違反醫(yī)保規(guī)定。

拒付率大幅降低

通過整理分析2013年1月至2016年5月的數(shù)據(jù)，筆者擬通過金額拒付率、拒付人次、人次拒付率三項(xiàng)指標(biāo)的變化趨勢(shì)來分析該醫(yī)院規(guī)范門診醫(yī)療行為管理措施的整體效果。

金額拒付率。由于拒付金額受到門診收入這一基數(shù)的直接影響，而門診收入又有一定的周期性。因此，選擇金額拒付率作為分析指標(biāo)。2013年1月至2016年5月，該醫(yī)院門診金額拒付率呈明顯的下降趨勢(shì)，2013年1—5月金額拒付率在0.82%－0.93%，2015年9月之后已經(jīng)降到0.1%以下（見圖）。

拒付人次。拒付人次呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)。2013年3—5月的高峰時(shí)期超過2000人次，2014年4月之后則穩(wěn)定在500人次以內(nèi)。

人次拒付率。人次拒付率呈現(xiàn)出明顯下降趨勢(shì)。2013年1—5月大約在1.5%，2014年9月之后穩(wěn)定在0.2%左右。與金額拒付率相比，拒付人次與人次拒付率的變化趨勢(shì)沒有呈現(xiàn)起伏波動(dòng)的現(xiàn)象，推測(cè)其原因是去除了個(gè)別金額較大的拒付產(chǎn)生的影響。

轉(zhuǎn)變醫(yī)保管理思路

數(shù)據(jù)顯示，該醫(yī)院門診醫(yī)保拒付的金額拒付率、拒付人次、人次拒付率均呈現(xiàn)出大幅度降低，這離不開其采取的正確管理方式。

強(qiáng)化動(dòng)機(jī)促進(jìn)自主規(guī)范。該醫(yī)院采取的一系列規(guī)范門診醫(yī)療行為管理措施中，強(qiáng)化動(dòng)機(jī)類的措施是根本。實(shí)行將拒付金額與責(zé)任醫(yī)生掛鉤這項(xiàng)懲罰措施，意味著醫(yī)生一旦不注重醫(yī)保規(guī)范，工資獎(jiǎng)金就要倒貼，這就促使醫(yī)生產(chǎn)生規(guī)范醫(yī)療行為的原動(dòng)力。醫(yī)生由原來的被動(dòng)接受管理轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動(dòng)尋求幫助。在此基礎(chǔ)上，宣傳培訓(xùn)、專管員例會(huì)、信息系統(tǒng)等支持性措施才能產(chǎn)生效力。

過程管理事半功倍。醫(yī)療服務(wù)具有復(fù)雜性和特殊性，醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)過程的主導(dǎo)方，既要接受衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保部門的管理，又要考慮患者的疾病情況、經(jīng)濟(jì)情況及情緒狀況。門診醫(yī)生在開每一項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)都會(huì)權(quán)衡很多因素——患者、獎(jiǎng)金、醫(yī)保規(guī)范、醫(yī)療指標(biāo)、科室任務(wù)等等，從而壓力倍增。醫(yī)院能做的則是利用精細(xì)化管理將醫(yī)生從繁重的工作中解脫出來。

某醫(yī)院門診金額拒付率變化趨勢(shì)（金額拒付率＝拒付金額÷向醫(yī)保基金申報(bào)的醫(yī)保范圍內(nèi)金額×100%）

該醫(yī)院依托其一流的信息化發(fā)展水平，實(shí)現(xiàn)了門診醫(yī)保拒付管理由事后控制向事中預(yù)防的轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了過程管理的思想。過程管理是管理的高級(jí)階段，依據(jù)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)?？刭M(fèi)和醫(yī)療質(zhì)量管理的思路均是將管理前移，按診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）、臨床路徑都體現(xiàn)了醫(yī)保管理從事后到事中的轉(zhuǎn)變。目前，各國(guó)社保部門對(duì)門診醫(yī)保的控費(fèi)大多采取審核的方式，針對(duì)醫(yī)保相關(guān)部門制定的審核規(guī)范，醫(yī)院信息建設(shè)部門可以借助臨床決策支持系統(tǒng)（Clinical Decision Support System）為醫(yī)生提供各類診療過程中的信息支持，使醫(yī)生在開醫(yī)囑時(shí)能輕松落實(shí)醫(yī)保各類規(guī)范。

間接轉(zhuǎn)變醫(yī)生觀念。醫(yī)保辦作為連接醫(yī)保中心和醫(yī)生的中間環(huán)節(jié)，在向醫(yī)生傳達(dá)醫(yī)保中心政策的時(shí)候，遭遇百般不理解。其實(shí)，不理解的根源是不了解。如今，該醫(yī)院借助規(guī)范門診醫(yī)療行為管理，向醫(yī)生廣泛宣傳醫(yī)保政策，在這過程中，醫(yī)生觀念也出現(xiàn)了變化，由原來對(duì)醫(yī)保的抱怨轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)醫(yī)保的理解，并主動(dòng)提出建議，支持醫(yī)保管理改進(jìn)。

醫(yī)院醫(yī)保辦的管理是醫(yī)保政策落實(shí)的最終環(huán)節(jié)，也是最重要的環(huán)節(jié)，醫(yī)院醫(yī)保管理不能只是將各種宏觀政策生硬地強(qiáng)加在醫(yī)生頭上，而是要轉(zhuǎn)變思路，創(chuàng)新管理方式，實(shí)現(xiàn)政策軟著陸。對(duì)醫(yī)生診療行為的管理是個(gè)永恒的主題，好的管理則是在各種規(guī)范限制下對(duì)被管理者進(jìn)行引導(dǎo)，如果做到了，醫(yī)保管理就可以讓醫(yī)生“戴著鐐銬起舞”。

作者單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院