完善醫(yī)?？傤~控制的思路和建議

文／王宗凡 張興

完善醫(yī)保總額控制的思路和建議

文／王宗凡 張興

全面建立總額控制下住院實(shí)行按病種付費(fèi)為主、門診實(shí)行按人頭付費(fèi)為主的支付制度，是我國醫(yī)療保險支付方式改革的最終目標(biāo)。由于醫(yī)療保險支付方式改革會對既有的醫(yī)保機(jī)構(gòu)、參?；颊?、特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益和行為方式做出重大調(diào)整，也意味著社會保障、衛(wèi)生、物價等相關(guān)政府部門管理權(quán)限和管理方式的重大調(diào)整。同時改革本身也需要輔之以完善相關(guān)制度、理順體制機(jī)制、提升能力技術(shù)等。因此，支付方式改革要立足現(xiàn)實(shí)、循序漸進(jìn)。實(shí)施總額控制的險種范圍由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險逐步擴(kuò)大到各類基本醫(yī)療保險，覆蓋的醫(yī)療服務(wù)范圍由住院逐步擴(kuò)大到“住院+門診”，總額控制的范圍由醫(yī)?？傊С鲋鸩綌U(kuò)大到醫(yī)療總費(fèi)用，總額控制方式由粗放型的總額預(yù)付逐步向精細(xì)型的總額預(yù)算下的復(fù)合式支付（即住院按病種付費(fèi)為主，門診按人頭付費(fèi)為主）過渡。同時，還要采取如下對策。

合理確定醫(yī)保支出總預(yù)算?；鹬С鲱A(yù)算是總額預(yù)算分配的基礎(chǔ)，決定著醫(yī)保機(jī)構(gòu)的籌資責(zé)任、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獲利空間和參保患者的保障水平，從源頭決定著上述三方權(quán)利義務(wù)關(guān)系是否合理?；鹬С鲱A(yù)算的編制既要承認(rèn)歷史，即以統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)總的醫(yī)療服務(wù)歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)（包括繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、人均服務(wù)利用發(fā)生率），又要適應(yīng)變化，即綜合考慮物價增長水平、醫(yī)保政策的調(diào)整、疾病譜的改變、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的變化、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步等的影響。基金支出預(yù)算的編制方法通常是分類編制，即分別編制門診預(yù)算、門診大病預(yù)算和住院預(yù)算?；鹬С鲱A(yù)算在執(zhí)行過程中還需要根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整，如發(fā)生公共衛(wèi)生事件時就應(yīng)該增加預(yù)算。此外，支出預(yù)算的編制要與收入預(yù)算相匹配，不能脫離實(shí)際的籌資能力。

合理分配住院總額預(yù)算指標(biāo)。在基金支出總預(yù)算中扣除按項目、按人頭等其他支付方式所需的預(yù)算額度，預(yù)留異地就醫(yī)結(jié)算資金和風(fēng)險準(zhǔn)備金后，剩余的就是住院總額預(yù)算。

在醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接向各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配預(yù)算的階段，可以各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)往年實(shí)際獲得的醫(yī)?；鹬Ц额~度為基礎(chǔ)，加上一個適度的增長率（通常為當(dāng)年醫(yī)?；鹗杖朐鲩L率的預(yù)測值），以此為各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算指標(biāo)。為了體現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求流向的意圖，盡管不便觸動各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度獲得的醫(yī)?；稹按媪俊笔杖?，但可以在“增量”上做文章，即為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療技術(shù)水平進(jìn)步較快的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定較高的增長率，而對雖然級別較高但技術(shù)進(jìn)步慢或大量收治普通病人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定較低的增長率，以鼓勵技術(shù)進(jìn)步和引導(dǎo)一般性住院盡量向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動。

在實(shí)行由醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判決定預(yù)算分配方案的階段，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不宜直接干預(yù)住院總額預(yù)算的分配，但可以采取間接的方式，如提高所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額控制的增幅和份額，避免在協(xié)商談判過程中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因談判實(shí)力不足而利益受損，促進(jìn)醫(yī)保資金的合理分配。

制定合理的結(jié)算辦法。一是月度（或季度）預(yù)付。月度預(yù)付可充分利用往年相應(yīng)月份的歷史數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)包含了豐富的參?；颊呔歪t(yī)習(xí)慣、疾病發(fā)作隨時間出現(xiàn)的規(guī)律性變化等信息，除非突然出現(xiàn)的外部影響（如某種傳染性疾病的爆發(fā)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的加入等），這些歷史信息能夠在新的年度進(jìn)行復(fù)制。因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可按上年度各個月份實(shí)際醫(yī)療保險支出額占全年醫(yī)療保險支出額的比重（或某幾個年度的平均值），逐月確定月份的預(yù)算額度。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)月實(shí)際醫(yī)保基金支出超預(yù)算的部分，醫(yī)保機(jī)構(gòu)暫不予支付，以防醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度開始時過度使用醫(yī)?；?，而年末基金預(yù)算額度不足時又過于節(jié)約，影響參保人正常就醫(yī)。

二是年中調(diào)整。年初確定的各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院預(yù)算總額會與實(shí)際運(yùn)行結(jié)果存在偏差，受未充分估計到的因素影響，例如知名度的提升、新的診療項目的開展、床位的增加、新技術(shù)的引入帶來就醫(yī)人數(shù)意想不到的增多，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際的醫(yī)?；鹬С鰰哂陬A(yù)算指標(biāo)。如果超支是合理的，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)不及時調(diào)整這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算指標(biāo)，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就容易為避免超預(yù)算而推諉病人。因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)在年中對上半年各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測、分析、評價的基礎(chǔ)上，利用風(fēng)險準(zhǔn)備金，對預(yù)算指標(biāo)不盡合理的某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一定預(yù)算調(diào)整。

三是年終決算。在由醫(yī)保機(jī)構(gòu)向各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配預(yù)算額度的階段，為了激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓縮不合理的醫(yī)療服務(wù)項目，年終決算要堅持“超支分擔(dān)、結(jié)余分享”的原則。設(shè)置超支分擔(dān)最高線和結(jié)余分享最高線。在超支部分對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行累進(jìn)式分擔(dān)辦法，劃分?jǐn)?shù)個超支段，超支比例越小，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)比例越?。怀П壤酱?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)比例越大；超出最高線部分，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度提供醫(yī)療服務(wù)，作為懲罰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)超支部分。在結(jié)余部分對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行累退式分享辦法，劃分?jǐn)?shù)個結(jié)余段，結(jié)余比例越小，實(shí)際醫(yī)保基金支出越接近預(yù)算額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享比例越大，甚至全額分享；結(jié)余比例越大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享比例越?。怀鼋Y(jié)余最高線部分，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度減少醫(yī)療服務(wù)，損害參保人應(yīng)有的健康權(quán)益，作為懲罰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能分享任何結(jié)余，醫(yī)保按實(shí)際支出據(jù)實(shí)結(jié)算。在開始階段，超支上線可以設(shè)計得高一些，以給醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善管理預(yù)留一定的時間和空間，但隨著總額預(yù)算管理的精細(xì)化，超支上線可逐步降低。結(jié)余上線也應(yīng)是一個逐步收窄的過程。

完善協(xié)商談判機(jī)制。首先，應(yīng)鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展協(xié)商談判。醫(yī)保機(jī)構(gòu)不得采用逐一與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的方式，因?yàn)闀r間成本、尋租成本等可能會很高，而應(yīng)積極采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判的方式。這方面上海的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，即一二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)先就醫(yī)?；鹂傤A(yù)算如何在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間切分達(dá)成共識，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)再內(nèi)部協(xié)商如何分配本級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分到的份額，這樣能夠提高協(xié)商談判的效率。

第二，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判的糾偏功能。完全放開讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過談判來決定醫(yī)?？傤~預(yù)算的分配方式，鑒于因?qū)嵙Χ煌脑捳Z權(quán)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會吃虧。因此，當(dāng)爭議出現(xiàn)時，醫(yī)保機(jī)構(gòu)以協(xié)調(diào)者的身份出現(xiàn)來維護(hù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有的權(quán)益。除此之外，還可將每年醫(yī)?；鸬摹霸隽俊辈糠诌m度地向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。