徐彩霞
(江蘇省第二中醫(yī)院 ICU,江蘇 南京 210013)
咽四穴治療卒中性吞咽困難療效觀察
徐彩霞
(江蘇省第二中醫(yī)院 ICU,江蘇 南京 210013)
卒中;吞咽困難;盛氏咽四穴;廉泉;風(fēng)池
腦卒中、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等常見(jiàn)進(jìn)食、吞咽障礙,主要是延髓的神經(jīng)核及周圍神經(jīng)損害產(chǎn)生的延髓性麻痹和/或皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性延髓性麻痹,輕則影響進(jìn)食,重則引起吸入性肺炎,甚至窒息死亡。
咽四穴是江蘇省中醫(yī)院針灸科盛燦若主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),原用于治療咽部疾病如聲帶麻痹、聲帶息肉、聲帶小結(jié)、喉炎、急慢性咽炎、癔癥性失音、舌咽神經(jīng)痛、急性扁桃體炎等[1]。為發(fā)揚(yáng)盛老經(jīng)驗(yàn),筆者于2014年6月~2016年5月對(duì)22例腦卒中所致吞咽障礙患者取咽四穴進(jìn)行治療,取得了一定的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料
治療病例均為我院住院及門診患者,均意識(shí)清醒,其中男24例,女20例;年齡49歲~68歲之間;經(jīng)CT證實(shí)腦出血10例,腦梗死34例;病程15 d~30 d 28例,30 d~60 d 16例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,各22例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1~表2。
表1 兩組一般資料比較±s)
表2 各組吞咽障礙分級(jí)例數(shù)
1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)
排除意識(shí)障礙及延髓性麻痹患者。
1.3 吞咽障礙程度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)
吞咽障礙程度按高懷民[2]的腦卒中吞咽障礙的7級(jí)功能分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。見(jiàn)表3。
表3 吞咽障礙程度評(píng)判分級(jí)表
治療組用“咽四穴”,對(duì)照組針刺廉泉、風(fēng)池穴。
2.1 取 穴
治療組取穴:喉結(jié)旁開(kāi)約5 cm,甲狀軟骨邊緣作為標(biāo)定點(diǎn),此點(diǎn)上下各約1 cm處為2個(gè)治療點(diǎn),左右共4個(gè)治療點(diǎn)。上下兩點(diǎn)之間距離約為2 cm。此4個(gè)治療點(diǎn)即為“咽四穴”。對(duì)照組取穴:廉泉穴:在頸部,當(dāng)前正中線上,喉結(jié)上方,舌骨上緣凹陷處。風(fēng)池穴:胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷中,平風(fēng)府穴。
2.2 操作方法
治療組患者:取平臥位,頭向后微仰,常規(guī)消毒,取30號(hào)毫針,進(jìn)針?lè)较蜓丶谞钴浌沁吘壋释獍俗中蜗騼?nèi)直刺約2.5 cm,忌大幅度提插捻轉(zhuǎn),進(jìn)針后局部出現(xiàn)一種如魚刺梗喉的感覺(jué)囑患者示意。對(duì)照組患者:亦取平臥位,常規(guī)消毒,取30號(hào)毫針,雙側(cè)風(fēng)池穴:平刺透對(duì)側(cè)風(fēng)池穴,進(jìn)針深度約2.5 cm。廉泉穴:向舌根方向直刺約2.5 cm。治療組、對(duì)照組患者均留針30 min,每日針刺治療1次,10次為1療程。
2.3 操作注意
治療組患者從進(jìn)針開(kāi)始及在留針期間切忌講話;少數(shù)患者由于進(jìn)針過(guò)深,出現(xiàn)面紅、嗆咳等癥狀時(shí),應(yīng)將針輕輕退出0.5 cm[1]。對(duì)照組針刺風(fēng)池穴時(shí),如患者出現(xiàn)電擊感即當(dāng)停止進(jìn)針,防止傷及延髓或脊髓上端。
3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)
吞咽功能恢復(fù)情況分為:痊愈:吞咽障礙提高7級(jí),咽下食物無(wú)困難;顯效:吞咽障礙提高3級(jí)~5級(jí),可進(jìn)食咽下;有效:吞咽障礙提高1級(jí)~2級(jí),勉強(qiáng)進(jìn)食咽下;無(wú)效:吞咽障礙情況無(wú)變化。
3.2 治療結(jié)果(見(jiàn)表4)
表4 兩組臨床療效比較 例
張×,女,65歲,因“突發(fā)性右側(cè)肢體無(wú)力伴口角流涎2 d”于2016年2月10日入院。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科診斷為“腦梗死、假性延髓性麻痹”于神經(jīng)內(nèi)科以改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療;康復(fù)科以手法被動(dòng)活動(dòng)、吞咽治療儀等治療1個(gè)月后,患者右側(cè)肢體活動(dòng)障礙有所好轉(zhuǎn),但吞咽障礙情況無(wú)明顯改善,無(wú)法拔除鼻胃管,家屬要求配合中醫(yī)針灸治療。來(lái)診時(shí),患者鼻胃管在位,家屬述西醫(yī)曾試圖拔除胃管,但拔除后患者僅飲少量水即出現(xiàn)嗆咳,故復(fù)重插胃管。查體:患者神清,言語(yǔ)構(gòu)音略模糊,對(duì)答尚切題,能以左手輔助示意。與患者及家屬溝通后,同意以康復(fù)吞咽功能為先。故取咽四穴為治?;颊甙粗委熞螅脚P于床,頭微后仰,常規(guī)消毒,取30號(hào)毫針,沿甲狀軟骨邊緣呈外八字形向內(nèi)直刺進(jìn)針約2.5 cm,進(jìn)針后局部出現(xiàn)如魚刺梗喉的感覺(jué)時(shí)囑患者示意。留針30 min,每日針刺治療1次,10次為1療程。治療中患者曾出現(xiàn)面紅、嗆咳等癥狀,按盛老要求,將針輕輕退出0.5 cm 后緩解。于針刺治療7 d后,患者自覺(jué)口涎減少,咽部似有吞咽感,針刺留針時(shí)針身隨咽部運(yùn)動(dòng)上下?lián)u擺。神經(jīng)內(nèi)科試行拔除鼻胃管,拔除后,少量飲水已無(wú)嗆咳情況,亦能吞咽少量食物,病情明顯改善,故繼續(xù)治療。10 d后,患者飲水已無(wú)嗆咳,進(jìn)食吞服藥片亦無(wú)明顯困難,脫管成功。
吞咽困難是腦卒中后常見(jiàn)癥狀,主要包括延髓性麻痹和假性延髓性麻痹兩類。癥狀表現(xiàn)為隨意性舌運(yùn)動(dòng)時(shí)間延遲以及與吞咽相關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低[3]。吞咽運(yùn)動(dòng)可分為口腔期、咽期、食管期。腦卒中所致吞咽障礙主要發(fā)生在口腔期、咽期,又可統(tǒng)稱為“傳遞性”吞咽障礙[4],主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、語(yǔ)言障礙,少數(shù)案例可表現(xiàn)為沉默性誤吸[5],導(dǎo)致吸入性肺炎危及生命。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,目前西醫(yī)治療本病主要以康復(fù)訓(xùn)練為主,如:冰刺激法[6]、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等[7~9]。中醫(yī)主要以針刺治療本病,本病歸于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”、“音痱”、“喉痹”等范疇。其病機(jī)多為肝腎虧虛、風(fēng)痰阻絡(luò)及氣虛血瘀所致。臨床報(bào)道有以局部及臨近選穴為治,局部取穴主要選取頭頸部穴位,如從頭、項(xiàng)、舌、咽、眼周和耳等處取穴[10~11]。也有以辨證選穴為治,如以醒腦開(kāi)竅、通經(jīng)疏絡(luò)、調(diào)和氣血、補(bǔ)腎通督調(diào)神等方法為治[12~13]。
咽四穴針?lè)▽倬植咳⊙ǚǎ鳛閷?duì)比其他局部取穴法,有人取廉泉、風(fēng)池穴兩穴為治,理由是此二穴均在舌咽、迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維支配區(qū)域,針刺效應(yīng)可激發(fā)大腦對(duì)皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用,使吞咽功能恢復(fù)[14]。風(fēng)池穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)與陽(yáng)維脈交會(huì)穴,同時(shí)與循喉嚨之后的足厥陰肝經(jīng)相表里,《類經(jīng)圖翼》風(fēng)池治“中風(fēng)不語(yǔ),湯水不能入口”,故針刺風(fēng)池可平肝熄風(fēng)、化痰利咽。廉泉穴是任脈、陰維脈交會(huì)穴,主治舌下腫痛、舌根急縮、舌縱涎出、舌強(qiáng)、中風(fēng)失語(yǔ)、暴喑、喉痹、聾啞?!躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》指出,廉泉治“口噤,舌根急縮,下食難”?!夺樉拇蟪伞份d:“廉泉主舌頭下腫難言,舌根縮急不食,舌縱涎出”。故本研究取此二穴作為對(duì)照組。
此外,有人認(rèn)為[15],咽喉與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系密切,是經(jīng)絡(luò)循行的要沖?!秲?nèi)經(jīng)》指出:“足陽(yáng)明經(jīng),其支者下人迎,循喉嚨;任脈至咽喉?!币乐嗅t(yī)學(xué)“經(jīng)之所過(guò),病之所及”的原則,可取足陽(yáng)明、任脈經(jīng)穴,治療咽喉局部的疾病。如人迎與水突是足陽(yáng)明經(jīng)穴,陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng),且人迎穴恰當(dāng)頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉入顱內(nèi)處,故針二穴既刺激了周圍神經(jīng),又改善了局部循環(huán),起到活血化瘀作用,促使氣血運(yùn)行通暢,有效地改善了舌根部和咽喉部的氣血循環(huán),改善了吞咽功能。咽四穴定位近于人迎穴,故解剖結(jié)構(gòu)類似,淺層有頸橫神經(jīng)、面神經(jīng)頸支分布,深層有副神經(jīng)、舌下神經(jīng)分布;再深層有頸血管鞘(鞘內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)、靜脈和迷走神經(jīng)干),鞘后有頸交感干經(jīng)過(guò)。
針刺在舌體、咽喉、頸項(xiàng)等鄰近部位取穴,可刺激局部的穴位,重建神經(jīng)反射弧。通過(guò)臨床療效觀察,同樣作為局部取穴法,咽四穴療效較取廉泉、風(fēng)池穴為佳,推測(cè)主要是刺激舌咽、迷走神經(jīng)纖維刺激量較大所致,咽四穴原為治療咽喉病變之用,經(jīng)本研究擴(kuò)大臨床應(yīng)用,取之治療卒中引起的吞咽困難,無(wú)須配合其他遠(yuǎn)端取穴即可達(dá)到滿意療效,唯下針部位血管密集,周圍組織疏松,進(jìn)針起針均須細(xì)心操作,防止出血過(guò)多導(dǎo)致意外發(fā)生。
以前例患者情況而言,臨床報(bào)道吞咽治療儀對(duì)本病似有極佳療效[16],但可能因?yàn)閭€(gè)體差異,該患者經(jīng)治后1個(gè)月后癥狀無(wú)明顯改善,故來(lái)求診針灸為治。經(jīng)治7 d后,病情即有明顯改善,此或許說(shuō)明針刺若聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)手段對(duì)此疾病可能取得更佳療效,此有待后續(xù)進(jìn)一步研究。
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修回日期:2017-01-16
本文編輯:李 昕
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2016-08-09