正念干預(yù)治療腦卒中患者抑郁效果的Meta分析①

張倩，張寧，劉金鳳，單守勤

1.海軍青島第一療養(yǎng)院，山東青島市266071；2.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)，上海市200433

腦卒中是世界上發(fā)病率和成年人致殘率最高的疾病之一[1-2]，腦卒中后康復(fù)對促進幸存者功能康復(fù)、減輕長期殘疾產(chǎn)生重要作用[3]。約1/3腦卒中患者在發(fā)病后出現(xiàn)抑郁癥狀[4-6]。卒中后抑郁(post-stroke depres-sion,PSD)會阻礙腦卒中患者的康復(fù)進程，影響生活質(zhì)量，并會導(dǎo)致不良的長期結(jié)局[7-8]。

正念是指對當(dāng)下的一種不評判、開放、有意向的意識狀態(tài)[9]。正念訓(xùn)練通過減少適應(yīng)不良的應(yīng)對策略，以及固化的、反身性行為和情緒認(rèn)知模式，促進健康和幸福水平[10]。正念干預(yù)療法廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代健康保健系統(tǒng)，對健康結(jié)局有積極效果[11]。

將正念干預(yù)應(yīng)用于腦卒中后康復(fù)領(lǐng)域的隨機對照試驗和臨床對照試驗，所包含樣本量均較小，未有相關(guān)系統(tǒng)綜述和Meta分析進行評價。本研究收集將正念療法應(yīng)用于腦卒中患者情緒障礙的研究，進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對象：臨床診斷明確的腦卒中(腦梗死和腦出血)患者，年齡>18歲，排除認(rèn)知、聽覺障礙。

干預(yù)措施：試驗組采用正念干預(yù)療法；對照組采用主動干預(yù)(常規(guī)心理疏導(dǎo)和健康教育)和被動干預(yù)控制(等待控制)。為避免干預(yù)措施異質(zhì)性過高，排除主要聚焦于身體訓(xùn)練的正念干預(yù)措施和/或在運動訓(xùn)練中的正念干預(yù)(太極拳、氣功和瑜伽等)的研究。

情緒結(jié)局指標(biāo)：抑郁評分。

排除重復(fù)發(fā)表的文獻；綜述、述評；未報告Meta分析所需數(shù)據(jù)(如均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等)的文獻。

1.2 檢索策略

數(shù)據(jù)庫：Cochrane圖書館、PubMed、EMBASE、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和中國維普全文數(shù)據(jù)庫(VIP)。時間范圍自建庫至2017年12月，采用主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方式。

英文檢索詞："stroke"AND("medita*"OR"mindful*"OR"MBSR"OR"MBCT")。

中文檢索詞：(腦卒中OR腦中風(fēng)OR腦血管意外)AND(正念OR冥想)。此外，還對所納入文獻的參考文獻進行檢索。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究人員閱讀檢索出的文獻標(biāo)題和摘 要，對初步納入的文獻閱讀全文，提取資料。制定統(tǒng)一的文獻內(nèi)容提取表，包括納入文獻、發(fā)表時間、樣本量、研究對象、干預(yù)方法、評價時間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

2名研究人員按照Cochrane Handbook 5.1.0質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，分別對納入研究的偏倚風(fēng)險進行分析，內(nèi)容包括隨機分配方案的產(chǎn)生、是否進行分配方案的隱藏、是否采用盲法、不完整結(jié)果資料、選擇性報告結(jié)果。同時采用Jadad評分對文獻質(zhì)量進行評價，1~3分為低質(zhì)量，4~7分為高質(zhì)量。2名評價員共同討論每篇納入文獻的質(zhì)量，若存在分歧，由第三者進行仲裁。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件對資料進行分析。對于連續(xù)變量，若采用相同測量工具，采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)及其95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量；若采用不同測量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference,SMD)及其95%CI。

研究間異質(zhì)性采用I2檢驗，若P≥0.1，且I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P<0.1，且I2>50%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，并進行亞組分析，探討其異質(zhì)性來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

檢索查重后初步獲得87篇文獻，其中中文12篇，英文75篇。對標(biāo)題和摘 要進行初篩，排除54篇。進一步閱讀全文，排除研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)不符的文獻28篇；1篇文獻報道數(shù)據(jù)不符合Meta分析標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)與原作者取得聯(lián)系獲得數(shù)據(jù)后納入。最終納入文獻5篇，中文4篇，英文1篇。見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

5篇文獻為2012年至2017年刊出，來自中國和瑞典。共納入研究對象313例，3項研究(237例)診斷為PSD，1項研究(16例)為腦卒中后精神疲勞，1項研究(60例)為腦卒中后偏癱、未達到PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)。試驗組均采用正念訓(xùn)練方法，其中2項研究實施正念認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)，3項研究實施正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)。詳見表1。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量

根據(jù)Jadad評分，納入的5項研究中，高質(zhì)量文獻[12,14-15]3篇，低質(zhì)量文獻[13,16]2篇。見表2。納入研究的主要偏倚風(fēng)險來源于盲法的實施，這是由于在干預(yù)過程中，實施者和研究對象均需親自參與，無法做到盲法。5項研究中，3項[12,14-15]說明了隨機方案，但隨機分配方案不清楚。見表2、圖2、圖3。

4篇文獻對干預(yù)組和對照組進行了人口統(tǒng)計學(xué)基線比較[13-16]，其中3項研究兩組間基線可比；1項干預(yù)組病程長于對照組，但結(jié)果顯示病程與其他結(jié)局變量不相關(guān)[16]。

由于納入文獻少于10篇，沒有進行發(fā)表偏倚檢測[17]。

2.4 Meta分析

5篇文獻共納入患者313例，其中試驗組156例，對照組157例。同質(zhì)性檢驗P=0.03，I2=81%，存在較大異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗組抑郁評分顯著低于對照組(SMD=-1.05,Z=3.52,P<0.001。見圖4。

由于研究間差異較大，故分別按訓(xùn)練方法、抑郁程度和病程，進行亞組分析。

圖2 偏倚風(fēng)險情況

圖3 偏倚風(fēng)險項目百分比

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評估

2.4.1 按訓(xùn)練方法分組

3項研究實施MBSR，2項實施MBCT。

實施MBSR的3項研究共納入患者164例，其中試驗組81例，對照組83例。I2=55%，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗組抑郁評分顯著低于對照組(SMD=-1.26,Z=4.48,P<0.001)。

實施MBCT的2項研究共納入患者149例，其中試驗組75例，對照組74例。I2=93%，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗組抑郁評分雖低于對照組，但無顯著性差異(SMD=-0.84,Z=1.29,P=0.20)。

見圖5。

2.4.2 按抑郁水平分組

3項研究納入的研究對象診為PSD，共納入237例，其中試驗組119例，對照組118例。I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗組抑郁評分顯著低于對照組(SMD=-1.47,Z=9.99,P<0.001)。見圖6。

2項研究納入的研究對象未達到PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，共納入76例，其中試驗組37例，對照組39例。I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗組抑郁評分雖低于對照組，但無顯著性差異(SMD=-0.23,Z=1.00,P=0.32)。見圖7。

2.4.3 按病程分組

僅1項研究納入的研究對象處于急性期(<14 d)。3項研究納入的研究對象處于恢復(fù)期(>10周)，共納入185例，其中試驗組92例，對照組93例。I2=44%，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗組抑郁評分顯著低于對照組(SMD=-1.31,Z=7.98,P<0.001)。見圖8。

圖4 正念干預(yù)對腦卒中患者抑郁評分的影響

圖5 不同正念干預(yù)方法對腦卒中患者抑郁評分的影響

圖6 正念干預(yù)療法對PSD患者抑郁評分的影響

圖7 正念干預(yù)療法對非PSD患者抑郁評分的影響

圖8 正念干預(yù)療法對恢復(fù)期腦卒中患者抑郁評分的影響

3 討論

PSD是腦卒中后的主要心境障礙，總體發(fā)生率高達40%~50%。當(dāng)前國內(nèi)外腦卒中康復(fù)相關(guān)指南均將對PSD的篩查和治療作為一級推薦[18-19]。本研究顯示，正念訓(xùn)練可降低腦卒中患者抑郁水平；進一步分析表明，正念訓(xùn)練對PSD患者干預(yù)效果明顯，納入的研究同質(zhì)性高，結(jié)果可信。

正念訓(xùn)練是一個與自我調(diào)節(jié)相關(guān)的心理過程，能增強個體對當(dāng)下的專注感知能力，提高自我意識的控制水平，進而降低自我感受到的痛苦程度，提高幸福感水平。相關(guān)神經(jīng)電生理及影像學(xué)研究證實[20-21]，正念冥想實踐對大腦控制意識和情緒的區(qū)域產(chǎn)生積極作用，成人大腦會發(fā)生神經(jīng)重塑。推測腦卒中患者接受正念訓(xùn)練，能通過對自我覺察或自我意識的調(diào)控，成功應(yīng)對腦卒中及其帶來的負(fù)性刺激，避免不良情緒發(fā)生。

常見的以正念為基礎(chǔ)的心理治療方法有MBSR和MBCT。MBSR由喬·卡巴金創(chuàng)立，是用于緩解壓力的團體訓(xùn)練課程，目前已應(yīng)用于癌癥和慢性疼痛等患者，能有效緩解患者心理問題[22]。本研究顯示，MBSR對緩解腦卒中患者抑郁有良好作用，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。

本研究納入的3項MBSR干預(yù)研究干預(yù)時長均為8周。有研究顯示[23]，對大學(xué)生進行8周正念訓(xùn)練，對抑郁的效果優(yōu)于4周訓(xùn)練。對艾滋病患者MBSR干預(yù)的系統(tǒng)評價及Meta分析顯示[24]，MBSR對抑郁和心理壓力均有良好作用，治療最好能達到6個月。由于正念訓(xùn)練的核心在于協(xié)助訓(xùn)練者控制自我意識、轉(zhuǎn)變思維模式，而這種思維習(xí)慣的轉(zhuǎn)變需要一定的時間。今后應(yīng)開展進一步研究，驗證不同干預(yù)時間對干預(yù)效果的影響。

本研究顯示，尚無證據(jù)表明MBCT對改善抑郁情緒有促進作用。但由于該亞組僅2篇文獻，且異質(zhì)性較高，故需謹(jǐn)慎，尚需進一步研究。

PSD可發(fā)生于腦卒中后各時期。Hackett等[4]的系統(tǒng)評價顯示，約1/3腦卒中患者在急性期、亞急性期或長期隨訪階段出現(xiàn)抑郁癥狀。

本組3項研究納入恢復(fù)期(長期隨訪階段)患者，結(jié)果顯示，正念訓(xùn)練有助于恢復(fù)期患者抑郁水平下降。

國內(nèi)外對腦卒中急性期患者情緒障礙的干預(yù)研究開展較少，本組僅1項研究，無法進行Meta分析，需要更多研究驗證正念訓(xùn)練對急性期患者抑郁的影響。

本次Meta分析僅檢索公開發(fā)表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全的情況。納入文獻數(shù)量較少，有發(fā)表偏倚的可能，尤其某些亞組包含文獻過少，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。本次研究納入的文獻質(zhì)量不高，均為B級，且有些研究樣本量較小，一定程度上影響分析質(zhì)量。

PSD易患因素包括腦卒中的嚴(yán)重程度、疾病導(dǎo)致的功能和認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度，以及患者本身的性格特質(zhì)[6]。但本研究納入的文獻均沒有對研究對象的易患因素進行描述和分類，在一定程度上影響對干預(yù)效果的判斷。

綜上所述，本研究顯示，正念訓(xùn)練可以有效降低腦卒中患者的抑郁水平，值得進一步研究，特別是針對具體訓(xùn)練方法、適應(yīng)癥、介入時機的研究。