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    關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖撕裂伴肩關(guān)節(jié)粘連療效觀察

    2017-07-05 13:48:41穆中杰
    關(guān)鍵詞:康復(fù)手術(shù)

    黎 鍵 穆中杰

    關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖撕裂伴肩關(guān)節(jié)粘連療效觀察

    黎 鍵 穆中杰

    肩袖撕裂;粘連;關(guān)節(jié)鏡;修補

    肩袖撕裂是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、功能減弱、活動受限的主要原因,尤其在老年人群中占比較高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,同時患者往往在受傷早期對于肩袖撕裂重視度不高,前來就診時常伴有輕或中重度的肩關(guān)節(jié)粘連,給該疾病的治療增加了難度。2012年2月—2015年7月筆者應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖撕裂伴關(guān)節(jié)粘連病例32例,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料本組32例,男18例,女14例,年齡42~78歲,平均56.7歲,病程3~26個月,平均8.7個月;主要癥狀為肩部不同程度疼痛,活動受限;車禍撞傷5例,自己跌傷20例,運動損傷7例,均為單純損傷;右肩12例,左肩20例。術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)正位,岡上肌出口位X線片、MRI等檢查。X-Ray示關(guān)節(jié)間隙變窄、退行性改變;MRI示肩袖損傷。損傷程度按Ellman分型[1]標(biāo)準(zhǔn)(肩袖撕裂<3mm,Ⅰ級;3~6mm,Ⅱ級;>6mm,Ⅲ級)均為Ⅲ級。

    1.2 方法所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成,選用全身麻醉,術(shù)中要求患者控制低血壓。麻醉后取側(cè)臥位,患肢外展45°,前屈15°,3kg砝碼懸吊牽引制動。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)后入路,以肩峰后外側(cè)角為標(biāo)志向下、向內(nèi)2cm處用刀片做5mm小切口,插入關(guān)節(jié)鏡,依次探查肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱、肩袖關(guān)節(jié)面,盂肱關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)。對前后關(guān)節(jié)囊、腋袋進行松解,松解后對肩關(guān)節(jié)活動度進行檢查。后側(cè)入路進入肩峰下間隙,然后分別建立上外側(cè)入路、標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路,通過雙外側(cè)入路行喙肩韌帶松解,清理增生滑囊及肩峰骨贅,根據(jù)肩峰形態(tài)及喙肩韌帶磨損情況,必要時行肩峰成形術(shù)。清理肩袖撕裂緣,根據(jù)撕裂口大小,植入1~3枚5.0Twinfix(美國Smith&Nephew公司)錨釘,對撕裂肩袖行單排縫合固定,沖洗縫合切口。術(shù)后返還病房后予帕瑞昔布針40mg,每12h1次,連續(xù)3天,以術(shù)后鎮(zhèn)痛,減少毒麻藥物的使用[2]。

    1.3 術(shù)后康復(fù)第一階段:0~6周。主要以患者教育,物理因子治療(冷療以及經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療)以及被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練(在肩胛平面內(nèi)抬高上臂,再外展外旋上臂20°~30°);第二階段:6~12周。進行外旋、內(nèi)旋、劃船、前舉等動作訓(xùn)練,在無痛情況下進行全范圍的被動關(guān)節(jié)活動,無代償情況下主動抬高上臂至120°以上。第三階段:12~20周。力量訓(xùn)練,伸肘負(fù)重應(yīng)在0~2磅,經(jīng)過三階段訓(xùn)練,基本可以康復(fù)。一般患者術(shù)后2周左右出院,后期術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)主要在門診復(fù)診進行。

    1.4 觀察指標(biāo)采用疼痛視覺模擬(visual analogue scale,VAS)評分記錄治療前后疼痛情況,采用美國加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)(university of california at Los angeles,UCLA)評分[3]以及美國肩與肘協(xié)會(american shoulder and elbow surgeons,ASES)評分[4]評價肩關(guān)節(jié)功能。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以(x±s) 表示,采用配對t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 治療結(jié)果

    2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)按UCLA總評分,≤29分為差,29~33分為良,34~35分為優(yōu)。

    2.2 結(jié)果32例中優(yōu)9例,良21例,差2例,優(yōu)良率93.75%。

    2.332 例患者治療前后VAS評分比較患者出院后隨訪6~24個月,平均13.4個月。術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月VAS評分分別為(8.03±0.54)分、(4.50± 0.67)分、(1.25±0.44)分、(1.09±0.29)分、(1.06±0.25)分,術(shù)后1個月VAS評分即較術(shù)前明顯下降(P<0.05),術(shù)后3、6、12個月VAS評分又較術(shù)后1個月明顯下降(P<0.05)。

    2.432 例患者治療前后UCLA以及ASES評分比較術(shù)后6、12個月UCLA、ASES評分均較術(shù)前明顯提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1,術(shù)后患者功能活動恢復(fù)良好。

    表132 例肩袖撕裂伴肩關(guān)節(jié)粘連患者手術(shù)前后UCLA以及ASES評分比較(分,x±s)

    3 討論

    肩關(guān)節(jié)疾病中,肩袖損傷首當(dāng)其沖,而肩袖損傷發(fā)病率與患者的年齡具有一定的相關(guān)性[5]。研究表明,肩袖撕裂的程度和比例與年齡成正相關(guān),在高齡人群中,肩袖損傷發(fā)病率可達80%左右[6]。年青患者多有明確外傷病史,臨床常出現(xiàn)疼痛,上舉等活動無力癥狀,但往往因自身代償可抵消部分活動受限,往往被患者所忽視,繼續(xù)活動甚至體能鍛煉,導(dǎo)致肩袖撕裂進一步加重,長期引發(fā)肩關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥才前來就診。這類合并肩關(guān)節(jié)粘連的肩袖撕裂患者若進行保守治療,往往因肩袖疼痛而不敢進行鍛煉,或者因鍛煉致肩袖損傷進一步加重而最終仍需行手術(shù)治療,同時此類伴有肩關(guān)節(jié)粘連的患者肩袖撕裂厚度多為EllmanⅢ級,有明確的手術(shù)修補指征。肩袖修補主要是通過人為優(yōu)化腱-骨接觸點的生物愈合,使肌腱恢復(fù)初始強度,在循環(huán)荷載作用下保持肩關(guān)節(jié)活動的穩(wěn)定性。

    目前臨床肩袖修補手術(shù)主要有切開修復(fù)、全關(guān)節(jié)鏡下以及聯(lián)合施術(shù)等方法。切開復(fù)位雖然直視下進行肩袖修補操作較為簡易,但合并關(guān)鍵粘連時進行軟組織松解必須擴大切口,導(dǎo)致手術(shù)難度以及并發(fā)癥明顯增加。全關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖撕裂具有創(chuàng)傷小、出血少,術(shù)中視野清晰、可多角度對肩關(guān)節(jié)組織進行處理,術(shù)后可早期進行康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)點,因此為時下診治肩袖撕裂的主流方法。肩袖修補術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要包括肩關(guān)節(jié)粘連、肩袖再撕裂等,所以術(shù)后康復(fù)治療也有著舉足輕重的地位,本研究術(shù)后康復(fù)主要采用美國肩肘治療師協(xié)會(ASSET)所推薦的方法。本組患者出院后定期門診復(fù)查,指導(dǎo)康復(fù)以及長期跟蹤隨訪,所有病例均在術(shù)后1個月疼痛即較術(shù)前減輕(P<0.05),優(yōu)良率93.75%,隨訪期間均未出現(xiàn)肩袖再次撕裂并發(fā)癥。

    [1]Ellman H.Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears[J].Clinical orthopaedics and related research,1990,(254):64-74.

    [2]劉文靜,張琰,許偉曼.住院期間肩袖術(shù)后定期給予帕瑞昔布鈉干預(yù)對于疼痛的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(8):734-736.

    [3]Ellman H.Arthroscopic subacromial decompression:analysis of one-to three-year results[J].Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic&Related Surgery,1987,3(3):173-181.

    [4]Kirkley A,Griffin S,Dainty K.Scoring systems for the functional assessment of the shoulder[J].Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic&Related Surgery,2003,19(10):1109-1120.

    [5]張春剛,王衛(wèi)明,趙德偉,等.肩袖部分撕裂的關(guān)節(jié)鏡治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(7):586-588.

    [6]曹興海,陳飚,李達志,等.關(guān)節(jié)鏡輔助治療肩袖損傷的臨床療效分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2012,26(10):1154-1157.

    (收稿:2017-03-09修回:2017-04-16)

    杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院關(guān)節(jié)外科(杭州311400)

    穆中杰,Tel:13757171727;E-mail:286779764@qq.com

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