胃鏡下賁門松弛患者WHRM與24h pH-阻抗值的變化特點及意義

劉洪琴，蔡明軍

（貴州省興義市人民醫(yī)院消化內科，貴州興義562400）

胃鏡下賁門松弛患者WHRM與24h pH-阻抗值的變化特點及意義

劉洪琴，蔡明軍

（貴州省興義市人民醫(yī)院消化內科，貴州興義562400）

目的應用液態(tài)高分辨率食管測壓（Water-perfusedhigh resolution esophageal manometry,WHRM）與多通道腔內24小時pH-阻抗監(jiān)測（24 hours pH-impedancemonitoring）技術研究胃鏡下賁門松弛患者食管動力特點并進行分析總結。方法將2015年10月9日～2016年9月9日，本科胃鏡下檢查發(fā)現(xiàn)賁門明顯松弛20例患者的胃動力檢測：液態(tài)高分辨率食管測壓與多通道24小時pH-阻抗監(jiān)測參數(shù)結果進行分析。結果賁門松弛程度與pH小于4時的反流次數(shù)、酸反流次數(shù)和Demeester評分密切相關。結論當患者在胃鏡檢查中被發(fā)現(xiàn)賁門松弛時，應當警惕胃食管反流病的發(fā)生。

液態(tài)高分辨率食管測壓；多通道腔內24小時pH-阻抗監(jiān)測；胃鏡；胃食管反流??；賁門

胃食管反流性疾病(gastroesophageal reflux disease,GERD)，是指胃、十二指腸內容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的一種疾病。早期癥狀不典型，容易被人們忽視或者誤診為慢性胃炎或者消化不良。本研究旨在探討胃鏡下發(fā)現(xiàn)的賁門松弛與液態(tài)高分辨率食管測壓及食管多通道腔內24小時pH-阻抗監(jiān)測之間的意義，是否存在有胃食管反流的狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料入選研究對象需符合以下條件：（1）經(jīng)胃鏡檢查排除消化性潰瘍、腫瘤和糜爛等器質性疾??；（2）無賁門失弛緩癥與胃腸道手術史；（3）無心肺、肝膽胰腺、神經(jīng)、腦血管等全身嚴重疾??；（4）無結締組織病、高血壓與糖尿病史；（5）心電圖無異常。根據(jù)以上條件，將2015年10月9日～2016年9月9日期間，貴州省興義市人民醫(yī)院消化內科胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)賁門明顯松弛20例患者納入研究對象，男11例，年齡25～64歲，平均（37.00±17.27）歲；女9例，年齡30～63歲，平均（40.22±11.69）歲；病程（54.02±11.41）個月；癥狀表現(xiàn)：上腹部疼痛6例，反酸、燒心6例，腹脹、呃逆5例，口干、口苦、胸悶1例，打鼾1例，咽部異物感1例。

1.2 儀器和檢查方法

1.2.1 胃鏡檢查（1）檢查儀器：胃鏡主機：PENTAX i5000；胃鏡：PENTAX G-2990i，2.8。（2）檢查前準備：①為避免交叉感染，患者檢查前需做乙肝兩對半、抗HCV、抗HIV等檢查。②檢查前禁食6～8小時，在空腹時進行檢查。③口服去泡劑，如西甲硅油，有去表面張力的作用，使附于黏膜上的泡沫破裂消失，視野更加清晰。④咽部麻醉，目的是減少咽部反應，使進鏡順利，減少患者痛苦。有麻醉藥物過敏史可不予麻醉：術前15分鐘用2%利多卡因等咽部噴霧麻醉，每1～2分鐘1次，共進行2～3次。（3）檢查方法：按照《臨床技術操作規(guī)范·消化內鏡學分冊》要求進行上消化道胃鏡檢查，倒鏡觀察胃底賁門，賁門松弛大小以胃鏡鏡身直徑為參考，測量松弛長度數(shù)據(jù)。

1.2.2 液態(tài)高分辨率食管測壓（Water-perfused high resolution esophageal manometry,WHRM）（1）檢查儀器：WHRM采用邁達（MedKinetic）高分辨消化道動力檢測系統(tǒng)，GAP-36A。（2）檢測前準備：檢查前48小時停服下列藥物：促動力劑、H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、抗抑郁藥物、抗膽堿能藥物。檢測前至少禁食6小時以上防嘔吐及誤吸。（3）檢查方法：囑患者取平臥位，壓力換能器位置應調至患者腋中線水平，使患者深吸氣，以確定測壓通道均插入胃中，確定胃內基線，讓患者配合醫(yī)生分別吞入10次5 mL水。觀察指標包括食管下段括約肌（Lower Esophageal Sphincter，LES）壓力測定，LES松弛率測定、食管體部壓力測定、上食管括約?。║pper Esophageal Sphincter，UES）壓力測定、LES壓力測定、LES靜息壓-高壓區(qū)（HPZ）、LES總長度、腹段LES長度、濕咽后LES松弛率測定。（4）數(shù)據(jù)處理采用Synectics PC Polygraf導記錄系統(tǒng)，MUI灌注泵，Synectics PW食管測壓分析軟件，進行自動數(shù)據(jù)分析。

1.2.3 反流檢測24小時pH-阻抗檢測（24 hours pH-impedance monitoring）。(1)檢測儀器：24小時pH-阻抗值檢測儀：采用OMOM?食道阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測系統(tǒng)（JSlpC-8Z1P-21 6 lmpedancee channels，1pHchannel）。（2）檢查前準備：檢查前6小時禁食水；檢查前停藥要求：質子泵抑制劑停服7天以上，其他影響胃酸分泌或胃腸動力的藥物停48小時以上，抗酸藥物停用24小時以上；檢查時正常飲食，但禁食酸性食物，禁飲碳酸類、酸性或酒精飲料等。（3）檢測方法：囑患者采取坐位，輕柔地將導管插入患者鼻腔；當導管插入15cm左右進入咽部后，囑患者正常呼吸并做吞咽動作，順勢將導管插入食管；將導管插至所需深度，用膠布將導管固定在鼻翼和頰部，導管固定完畢；交代患者詳細記錄癥狀發(fā)作、體位、進食、活動、用藥情況等時間段，24小時后返回取出導管及數(shù)據(jù)盒。（4）數(shù)據(jù)處理：完成24小時檢查，取出數(shù)據(jù)盒后，在數(shù)據(jù)分析軟件中添加患者信息并保存，通過USB將數(shù)據(jù)下載到相應的患者編號；雙擊患者數(shù)據(jù)進入曲線界面，自動分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)輸出報告。

1.3 統(tǒng)計學方法將賁門松弛大小的測量值分別與24小時pH-阻抗檢測所得的pH＜4的反流次數(shù)、酸反流次數(shù)、最長反流時間、pH＜4的反流總時間、最長酸暴露時間、De-Meester評分等進行Pearson Correlation分析處理。

2 結果

2.1 胃鏡檢查結果胃鏡檢查出賁門松弛＜1.0 cm的有6例，1.0 cm≤賁門松弛＜2.0cm的有11例，2.0cm≤賁門松弛＜3.0 cm的有2例，賁門松弛3.2 cm的有1例。

2.2 WHRM檢測結果LES壓力偏低19例、95%，正常1例、5%，食管裂孔疝4例、20%，食管體部功能障礙4例、20%，食管體部功能正常12例、60%，UES壓力偏高8例、40%，UES壓力偏低4例20%，UES壓力正常8例、40%。

2.324 小時pH-阻抗檢查結果病理性酸反流8例、40%，生理性酸反流12例、60%。

2.4 賁門松弛大小與各反流之間的關系分析。

2.4.1 賁門松弛大小與pH小于4的反流次數(shù)的關系結果賁門松弛大小與pH小于4的反流次數(shù)相關性強，賁門越松弛，pH小于4的反流發(fā)生的風險越明顯。見表1。

表1 賁門松弛大小與pH小于4的反流次數(shù)的結果關系

2.4.2 賁門松弛大小與酸反流次數(shù)關系結果賁門松弛大小與酸反流次數(shù)相關性明顯，即賁門松弛大小與酸反流次數(shù)有明顯的相關性，賁門越松弛，發(fā)生酸反流的次數(shù)（或機會）也就隨之增加。見表2。

2.4.3 賁門松弛大小與DeMeester評分關系結果賁門松弛大小與DeMeester評分的相關性中等，即賁門松弛大小與DeMeester評分多少關系密切度中等。見表3。

表2 賁門松弛大小與酸反流次數(shù)的關系結果

表3 賁門松弛大小與DeMeester評分關系結果

3 討論

胃食管反流病是消化系統(tǒng)多發(fā)病、常見病，但因早期癥狀表現(xiàn)不明顯，容易被人們忽視或者誤診為慢性胃炎或者消化不良。近年來隨著食管功能檢查方法的不斷改進，新的檢查技術不斷應用于臨床工作中，這使GERD的診出率不斷提高，目前高分辨率食管測壓聯(lián)合阻抗測定與24小時腔內多通道pH-阻抗聯(lián)合監(jiān)測用于評價食管動力功能、食管下括約肌功能、GERD和食管蠕動的病理生理相關性[1-4]已經(jīng)廣泛應用于臨床中。多通道腔內24小時pH-阻抗監(jiān)測是唯一能評估反流與癥狀之間關系的檢查[5]。

本研究顯示：胃鏡下發(fā)現(xiàn)的賁門松弛，通過WHRM檢測后LES壓力偏低占95%，食管裂孔疝占20%，食管體部功能障礙占20%。通過統(tǒng)計分析后提示，賁門松弛大小與pH＜4的反流次數(shù)、酸反流次數(shù)密切相關，即賁門越松弛，酸反流發(fā)生的風險越明顯，發(fā)生酸反流的次數(shù)（或機會）也就隨之增加。

賁門是胃與食管連接的部分，為胃上端的入口，食管中的食物通過賁門進入胃內。賁門處除有肌肉能控制舒張與收縮，防止進入胃的食物和胃酸等反流入食管外；此處還有神經(jīng)遞質、神經(jīng)因子、神經(jīng)系統(tǒng)等參與調節(jié)賁門的舒張與收縮，共同形成抗反流屏障。需要通過食管時，賁門松弛打開，食物通過后，則賁門收縮關閉，這是一個單向通道。當賁門松弛后，單向通道的作用消失，抗反流屏障的作用也隨之減弱或消失，本研究從動力方面證實了，賁門松弛會導致LES壓力降低，引起胃內酸等反流入食管，進一步誘發(fā)胃食管反流病。反流入食管的胃酸等不能得到及時有效地清除，加重對食管黏膜的損傷，繼續(xù)破壞抗反流屏障，進而影響食管動力。上述情況可以互為因果、互相加重，形成惡性循環(huán)[6]。

通過這一研究提示，在日常胃鏡檢查中，需要高度重視賁門有無松弛情況，對有賁門松弛的患者，需要提醒做好日常保健，在日常生活中需要有意識的注意加強對有引起和或加重反流的飲食、藥物、日?；顒印Ⅲw重、精神情緒等誘因的控制，同時控制高血糖、高血脂等GERD的誘因，盡可能的避免與警惕胃食管反流病的發(fā)生。

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[5]劉文忠.2013年美國胃腸病學院胃食管反流病診斷和處理指南解讀[J].胃腸病學,2013,18(4)：193-199.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.032