聯(lián)合經(jīng)直腸實(shí)時(shí)超聲彈性成像與超聲造影在前列腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值

范小晶,吳明曉,劉媛,郭發(fā)金

(北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心超聲醫(yī)學(xué)科，北京100730)

聯(lián)合經(jīng)直腸實(shí)時(shí)超聲彈性成像與超聲造影在前列腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值

范小晶,吳明曉,劉媛,郭發(fā)金

(北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學(xué)中心超聲醫(yī)學(xué)科，北京100730)

目的探討經(jīng)直腸實(shí)時(shí)超聲彈性成像（TRTE）、超聲造影（CEUS）單一及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值。方法回顧性分析疑似前列腺癌患者34例，行TRTE和CEUS檢查，并以前列腺穿刺活檢或術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較二者單一及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值。結(jié)果TRTE診斷前列腺癌準(zhǔn)確率64.7%（22/34），敏感度78.6%（22/28），特異度50%（3/6）；CEUS診斷前列腺癌準(zhǔn)確率55.9%（19/34），敏感度67.9（19/28），特異度33.3（2/6）；TRET+CEUS診斷前列腺癌準(zhǔn)確率73.5%（25/34），敏感度89.3%（25/28），特異度66.7%（4/6）。TRTE、CEUS、二者聯(lián)合應(yīng)用準(zhǔn)確率、敏感度及特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論TRTE和CEUS診斷前列腺癌各具優(yōu)勢(shì)，二者聯(lián)合應(yīng)用可提高前列腺癌診斷的準(zhǔn)確率、敏感度及特異度。

前列腺腫瘤；腔內(nèi)超聲；實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)；超聲造影技術(shù)；診斷

前列腺癌（prostate cancer,PCa）是男性最常見惡性腫瘤，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。目前前列腺癌的發(fā)現(xiàn)主要通過前列腺特異抗原（prostate specific antigen,PSA）、直腸指檢、經(jīng)直腸超聲檢查（transrectal ultrasound,TRUS）或MRI檢查，但是由于以上均缺乏較高的敏感性和特異性而導(dǎo)致前列腺穿刺活檢漏診、假陰性率較高。近年其發(fā)病年齡年輕化，因而提高PCa早期篩查的準(zhǔn)確率是改善患者生存率的關(guān)鍵。而常規(guī)超聲檢查中，僅17%～57%的低回聲或可疑病灶可通過病理組織證實(shí)為惡性腫瘤[1]。本研究旨在通過聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)直腸實(shí)時(shí)彈性成像（transrectal real-time elastography,TRTE）技術(shù)與超聲造影（contrast enhance ultrasound,CEUS）技術(shù)，評(píng)估其對(duì)PCa診斷的準(zhǔn)確率，并以提高前列腺癌穿刺活檢陽性率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年8月～2016年3月北京醫(yī)院收治疑似PCa患者34例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PSA≥4.0 μg/L；（2）直腸指檢觸及異常結(jié)節(jié)；（3）TRUS或MRI檢出異常結(jié)節(jié)。所有入選者穿刺活檢或手術(shù)前均行實(shí)時(shí)超聲彈性成像及超聲造影檢查。排除前列腺炎、急性泌尿系感染、前列腺手術(shù)史及近期接受內(nèi)分泌治療的患者。所有患者簽署檢查知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器使用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)直腸端射探頭，頻率5～9 MHz，配有實(shí)時(shí)組織彈性成像、超聲造影功能。所有患者均先行常規(guī)直腸超聲檢查，再行超聲彈性成像，最后行超聲造影檢查。聯(lián)合檢查均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富并經(jīng)過超聲彈性成像及造影檢查培訓(xùn)的醫(yī)師完成。1.2.2方法患者取左側(cè)臥位，先行經(jīng)直腸常規(guī)超聲前列腺多切面探查，選擇最佳掃查切面（如結(jié)節(jié)區(qū)、局灶性血流信號(hào)豐富區(qū)或腺體內(nèi)動(dòng)脈流速增高區(qū)，無異常結(jié)節(jié)者選擇腺體最大切面）視為可疑病灶，然后行實(shí)時(shí)彈性成像檢查，在雙幅顯示界面模式下同時(shí)觀察灰階超聲與彈性成像圖，取樣框覆蓋整個(gè)前列腺，手持探頭對(duì)前列腺輕微規(guī)律施壓，以顯示屏上的壓力反饋標(biāo)尺達(dá)到穩(wěn)定飽和狀態(tài)時(shí)留取圖像，獲取彈性成像圖及彈性應(yīng)變率比值（SR）。參考Konig等[2]提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為5分：1分為整個(gè)病灶呈均勻的綠色；2分為病灶以綠色為主（綠色面積＞50%）；3分為超聲未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，而藍(lán)色區(qū)域較多；4分為病灶區(qū)以藍(lán)色為主（藍(lán)色面積＞50%）；5分為整個(gè)病灶呈藍(lán)色。接著于可疑病灶區(qū)啟動(dòng)超聲造影模式，經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注聲諾維微泡混懸液2.0 mL，隨后快速推注生理鹽水5 mL，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)觀察感興趣區(qū)域，同步記錄造影全過程，記錄時(shí)間150 s。

1.2.3 觀察內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)：RTE檢查以1～2分為陰性，3～5分為陽性。CEUS檢查主要觀察前列腺可疑病灶增強(qiáng)強(qiáng)度、時(shí)間和不對(duì)稱血管結(jié)構(gòu)。CEUS中將“快進(jìn)快出”高增強(qiáng)的病灶定義為陽性；與腺體同步均勻增強(qiáng)為主且周邊呈環(huán)形增強(qiáng)的病灶定義為陰性[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用“x±s”表示，計(jì)數(shù)資料以“%”表示，以穿刺活檢或術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用Kappa一致性檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算各檢查方法在PCa診斷中的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

34例患者年齡45～80歲，平均年齡（65.8±4.3）歲，PSA值4.0～10.2 ng/mL，穿刺活檢或術(shù)后病理為前列腺癌28例，其中腺癌26例，上皮內(nèi)瘤變1例、平滑肌肉瘤1例；前列腺良性病變6例，其中單純前列腺增生4例，前列腺增生伴前列腺炎1例，炎性肉芽腫1例。TRTE診斷前列腺癌準(zhǔn)確率64.7%（22/34），敏感度78.6%（22/28），特異度50%（3/6）；CEUS診斷前列腺癌準(zhǔn)確率55.9%（19/34），敏感度67.9（19/28），特異度33.3（2/6）；TRET+CEUS診斷前列腺癌準(zhǔn)確率73.5%（25/ 34），敏感度89.3%（25/28），特異度66.7%（4/6）。TRTE、CEUS、二者聯(lián)合應(yīng)用準(zhǔn)確率、敏感度及特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TRTE、CEUS及TRTE+CEUS診斷前列腺癌結(jié)果見表1。

表1 TRTE CEUS及TRTE+CEUS診斷前列腺癌與病理結(jié)果對(duì)照Table 1Comparison of TRTE CEUS and TRTE+CEUS in the diagnosis of prostate cancer with pathological results

3 討論

目前，前列腺癌的發(fā)現(xiàn)主要通過PSA、直腸指檢、經(jīng)直腸超聲檢查或MRI檢查。由于早期PCa的小病灶、多灶性及多數(shù)病變呈等回聲等特點(diǎn)，使常規(guī)超聲無法準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)及判斷病變性質(zhì)。1991年Ophir等[4]首次應(yīng)用超聲彈性成像于PCa的診斷中，并指出在病變?cè)缙?，病灶未發(fā)生明顯形態(tài)學(xué)、血流分布改變時(shí)，其質(zhì)地可能已經(jīng)發(fā)生改變，使用TRTE可能比其它影像學(xué)方法更早地發(fā)現(xiàn)與定位病灶。在之后多項(xiàng)研究中，彈性成像診斷PCa有較高的敏感度，但不同研究結(jié)果的敏感度范圍跨度較大（57%～100%）[5]，波動(dòng)較大的原因取決于病灶位于前列腺的解剖位置及病理成分。本研究中TRTE假陽性3例，其中前列腺增生2例，肉芽組織增生1例，提示TRTE對(duì)PCa的檢出率受病灶位置及病理成分的影響。張旭[6]等、吳猛[3]等研究也提示TRTE較TRUS對(duì)于診斷PCa外腺的病灶具有較高的敏感度，而對(duì)于內(nèi)腺病灶敏感度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TRTE診斷PCa具有較高的假陽性或假陰性[5-6]，尤其在存在炎癥、增生、結(jié)核等良性病灶區(qū)域或惡性病灶伴液化、壞死等；此外，前列腺彌漫性病變時(shí)由于缺少正常對(duì)照組織或存在鈣化的病灶中，也限制了TRTE使用。

前列腺癌生長依賴于腫瘤血管的生成，其組織內(nèi)微血管數(shù)量較前列腺良性組織顯著增多，但除少數(shù)較粗大血管，常規(guī)彩色多普勒超聲檢查并不能探查到增生的細(xì)小血管。CEUS可顯示PCa微循環(huán)灌注情況，提高PCa診斷的檢出率。1993年Bigler[7]首次報(bào)道并提出微血管密度及觀察異常強(qiáng)化區(qū)域是區(qū)分良性或惡性病灶的重要指征。Jung等[8]提出PCa的早期高增強(qiáng)被認(rèn)為具有良好的診斷符合率（敏感度88%，特異度100%，陰性預(yù)測(cè)值60%，陽性預(yù)測(cè)值90%）。本研究34例可疑PCa患者中，CEUS診斷的23例PCa中19例經(jīng)病理證實(shí)為PCa，誤診4例，病理證實(shí)為前列腺良性病變，誤診原因可能為良性增生性結(jié)節(jié)和炎性病灶內(nèi)血供豐富，造影表現(xiàn)類似于PCa；23例PCa中19例CEUS表現(xiàn)為高增強(qiáng)型，4例以不均勻低增強(qiáng)為主。CEUS的漏診可能與早期病灶小、乏血供及腫瘤生長緩慢有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，TRTE+CEUS聯(lián)合應(yīng)用診斷PCa的準(zhǔn)確率73.5%，比單獨(dú)應(yīng)用一種檢查學(xué)診斷的準(zhǔn)確率有所提高（TRTE 64.7%、CEUS 55.9%），而且超聲檢查簡(jiǎn)單、方便，同時(shí)可提供實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺，因此TRTE+CEUS聯(lián)合應(yīng)用診斷PCa顯示較好的優(yōu)勢(shì)。國內(nèi)部分研究[3、9-10]也指出TRET聯(lián)合CEUS可顯著提高PCa診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度及特異度，并使目標(biāo)活檢陽性率增高，可減少一定的穿刺針數(shù)，避免了盲目增加穿刺點(diǎn)數(shù)引起嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。

本研究局限性：部分病例行系統(tǒng)穿刺活檢，而其穿刺活檢漏診造成病理的假陰性使結(jié)果產(chǎn)生誤差，若所有病例均行前列腺根治手術(shù)切除后病理檢查則可減少誤差，其次本研究樣本量少，需增加樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，TRTE和CEUS檢查方法在診斷PCa中各具優(yōu)勢(shì)，TRTE+CEUS聯(lián)合檢查可顯著提高PCa診斷的準(zhǔn)確率，以及超聲的簡(jiǎn)便性，TRTE+CEUS聯(lián)合應(yīng)用可作為臨床診斷PCa的重要影像學(xué)檢查方法。

[1]Seitz M,Scher B,Scher M,et al.Imaging procedures to diagnoseprostatecancer[J].UrologeA,2007,6(10)：1435-1448.

[2]Konig K,Scheipers U,Pesavento A,et al.Initial experiences with real-time elastography guided biopsies of the prostate[J].J Urol,2005,174(1)：115-117.

[3]吳猛,吳蓉,吳劍,等.超聲造影和經(jīng)直腸實(shí)時(shí)組織超聲彈性成像及磁共振成像對(duì)前列腺癌診斷價(jià)值研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015(18)：2228-2232.

[4]Ophir J,Cespedes I,Ponnekanti H,et al.Elastography：a quantitative method for imaging the elasticity of biologicaltissues[J].UltrasonImaging,1991,13(2)：111-134.

[5]Marko B,Thilo E,Rein J,et al.Multiparametric ultrasound of the prostate：adding contrast enhanced ultrasound to real-time elastography to detect histopathologicallyconfirmedcancer[J].TheJournalof urology,2013(189)：93-98.

[6]張旭,黃品同,劉春媚,等.經(jīng)直腸超聲彈性成像在前列腺癌診斷中的應(yīng)用[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2011,20(9)：775-778.

[7]Bigler SA,Deering RE,Brawer MK.Comparison of microscopic vascularity in benign and malignant prostate tissue[J].Hum Pathol,1993,24(2)：220-226.

[8]Jung EM,Wiggerman P,Greis C,et al.First results of endocavityevaluationofthemicrovascularization ofmalignantprostatetumorsusingcontrastenhancedultrasound(CEUS)includingperfusionanalysis：first results[J].Clin Hemorheol Microcirc,2012, 52(2-4)：167-177.

[9]劉松,孔艷鵬,馮蕾,等.經(jīng)直腸前列腺超聲造影與實(shí)時(shí)組織彈性成像聯(lián)合靶向穿刺活檢診斷前列腺癌的價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）,2015,12(6)：435-437.

[10]朱晶晶.聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)直腸實(shí)時(shí)超聲彈性成像、經(jīng)直腸超聲造影在前列腺活檢中的應(yīng)用價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(36)：91-92.

Value of transrectal real-time elastography and contrastenhanced ultrasound in imaging of prostate cancer

Fan Xiao-jing,Wu Ming-xiao,Liu Yuan,Guo Fa-jin
（Department of Ultrasound,Beijing Hospital,National Center of Gerontology,Beijing，100730,China）

ObjectiveTo evaluate the value of transrectal real-time elastography and contrast-enhanced ultrasound in imaging of prostate cancer.Methods Retrospective analysis about 34 patients with suspected prostate cancer,underwent TRTR and CEUS,compared with postoperative pathology，evaluate the value of each method.ResultsThe accuracy,sensitivity and specificity of TRTE in prostate cancer were 64.7%(22/34),78.6% (22/28),50%(3/6),respectively.The accuracy,sensitivity and specificity of CEUS in prostate cancer were 55.9%(19/34),67.9%(19/28),33.3%(2/6), respectively.The accuracy,sensitivity and specificity of TRTE+CEUS in prostate cancer were 73.5%(25/34),89.3%(25/28),66.7%(4/6),respectively. There was no significant difference in accuracy and sensitivity.ConclusionTRTE and CEUS diagnosis of prostate cancer have their own advantages,the two combined application can improve the accuracy,sensitivity and specificity of prostate cancer.

Prostate neoplasms;Transrectal ultrasound;Real-time elastography;Contrast-enhanced ultrasound;Diagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.018

郭發(fā)金，E-mail：guofajinbh@163.com