老年患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的高危因素分析及護(hù)理對(duì)策

景慧云,孫海燕,蔣云芬

(解放軍第101醫(yī)院 骨科一區(qū),江蘇 無(wú)錫,214000)

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老年患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的高危因素分析及護(hù)理對(duì)策

景慧云,孫海燕,蔣云芬

(解放軍第101醫(yī)院 骨科一區(qū),江蘇 無(wú)錫,214000)

目的 分析老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的高危因素及護(hù)理對(duì)策。方法 選取本院收治的老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT患者56例，同時(shí)選取同期無(wú)DVT患者60例，通過(guò)單因素分析模型分析TRK后深靜脈血栓發(fā)生的獨(dú)立影響因素，并探討TRK術(shù)后護(hù)理體會(huì)。結(jié)果 DVT 組與無(wú)DVT組相比，患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、凝血功能狀況、人工置換關(guān)節(jié)數(shù)、術(shù)中出血量、吸煙史、糖尿病病史、是否進(jìn)行抗凝護(hù)理均存在顯著差異(P<0.05)。結(jié)論 患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、凝血功能狀況、人工置換關(guān)節(jié)數(shù)、術(shù)中出血量、吸煙史、糖尿病病史、是否進(jìn)行抗凝預(yù)防護(hù)理均是DVT的高危因素。臨床給予患者預(yù)防性靜脈血栓抗凝護(hù)理可有效降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上須對(duì)以上患者進(jìn)行強(qiáng)化性術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的監(jiān)測(cè)并積極進(jìn)行預(yù)防性抗凝，有效預(yù)防老年患者TRK術(shù)后DVT的出現(xiàn)。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù); 深靜脈血栓; 護(hù)理

深靜脈血栓(DVT)是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，并可繼發(fā)危及生命的肺栓塞(PE)，由DVT導(dǎo)致PE而死亡的人數(shù)每年超過(guò)10萬(wàn)人，TRK術(shù)后如不進(jìn)行術(shù)后預(yù)防與護(hù)理DVT的總發(fā)病率將達(dá)50%～88%。近期報(bào)道[1-3]發(fā)現(xiàn)，亞洲D(zhuǎn)VT發(fā)病率逐年顯著上升。靜脈血栓的臨床診斷十分困難，尤其是在關(guān)節(jié)置換術(shù)后，術(shù)后伴隨癥狀如水腫、疼痛、血栓處的壓痛或靜脈擴(kuò)張均為非特異性表現(xiàn)且部分患者并無(wú)顯著臨床癥狀[4-6]，故術(shù)后患者的預(yù)防性護(hù)理具有非常重要的臨床意義[7]。目前，隨著老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的比重日益增加，老年患者由于其特殊的體質(zhì)原因?qū)е滦g(shù)后DVT的發(fā)病率增加更為顯著[8-12]。本文通過(guò)對(duì)2013年5月—2015年10月入院進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換的老年患者進(jìn)行回顧性觀察，分析老年患者TKR術(shù)后深靜脈血栓形成的高危因素及護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月—2015年10月入院并進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者在本院進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)DVT患者56例，另外選取同期無(wú)DVT人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲顯示血管腔內(nèi)無(wú)回聲或低回聲，血栓靜脈段血流異常者。臨床表現(xiàn)：患肢腫脹疼痛、膚色改變并有溫度升高、股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛、患肢廣泛性淺靜脈怒張。DVT患者男39例，女17例; 年齡55～75，平均(63.2±1.8)歲; 下肢周圍靜脈血栓49例，中心靜脈血栓7例。無(wú)DVT組男35例，女25例; 年齡55～76，平均(59.8±2.1)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：患有心力衰竭、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病、腦出血病史、肝素過(guò)敏史患者; 入院前2周內(nèi)服用過(guò)抗凝藥物的患者、既往有靜脈栓塞史、血栓性靜脈炎史或肺栓塞史患者。

1.2 護(hù)理方法

術(shù)后患者給予低分子肝素術(shù)后12 h給予低分子肝素4 000 IU皮下注射，連續(xù)2周。為防止DVT再發(fā)，建議患者出院后仍口服抗凝藥，推薦用藥時(shí)間為8～12周，期間定期檢測(cè)內(nèi)凝血酶原時(shí)間與血小板計(jì)數(shù)。注意監(jiān)測(cè)生命體征，高度重視心血管功能變化。觀察患者術(shù)后24 h是否有呼吸急促、心率增加、煩躁不安、表情淡漠、發(fā)紺、昏迷。觀察患者頸、胸部皮膚和黏膜是否有淤斑，眼底是否有淤血、出血或水腫。對(duì)腎功能不全患者，注意觀察尿量。由于人工關(guān)節(jié)手術(shù)暴露廣泛，術(shù)后滲血較多，因此須行術(shù)腔負(fù)壓引流，保持引流通暢吸出滲出液，以利于軟組織對(duì)假體進(jìn)行包裹，避免創(chuàng)口內(nèi)積血而導(dǎo)致感染及術(shù)后血腫形成。密切觀察引流液量及顏色，防止引流管折曲脫落，若引流液量多且顏色鮮紅須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。妥善固定術(shù)肢，術(shù)后24 h內(nèi)禁止翻身，換藥時(shí)協(xié)助患者向健側(cè)翻身，指導(dǎo)家屬對(duì)患者其余身體部位進(jìn)行按摩，鼓勵(lì)患者做深呼吸，改善靜脈回流，抬高患者下肢，保證靜脈回流。研究顯示，下肢直腿抬高可增加下肢靜脈回流5倍，每天定時(shí)進(jìn)行足跟抬起床面訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)可使股靜脈回流峰值加倍。術(shù)后使用彈力繃帶或彈性襪套。早期應(yīng)用CPM機(jī)，促進(jìn)血液回流，詳細(xì)護(hù)理過(guò)程如下所述。術(shù)后3 d內(nèi)由于手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血及麻醉造成的胃腸功能還未完全恢復(fù)故此階段患者應(yīng)以靜養(yǎng)為主，避免大運(yùn)動(dòng)量鍛煉。患者術(shù)后須保持患肢外展中立位，術(shù)側(cè)下方墊軟墊，兩腿之間放置三角枕使雙膝關(guān)節(jié)及足尖向上。術(shù)后第2天可將病床前半部分逐漸抬高，取30～45°半坐位，坐位時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，由5 min逐漸增至20 min。如在此過(guò)程中患者出現(xiàn)頭暈、心慌、嘔吐等現(xiàn)象可協(xié)助患者進(jìn)行深呼吸，半分鐘后如不適減輕可繼續(xù)半坐位，如狀況加重應(yīng)立即平躺休息。平躺時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行足部上勾鍛煉。指導(dǎo)患者家屬給予患者下肢按摩，自患側(cè)足背開(kāi)始向心性按摩，即先足底再小腿最后大腿的順序，每次按摩15 min,每2 h按摩1次，避免接觸手術(shù)傷口及周圍。促進(jìn)下肢血液循環(huán)，同時(shí)可減輕患者疼痛增加患者安全感。臨床有研究報(bào)道，足底靜脈類似體內(nèi)的生理血泵，勾足運(yùn)動(dòng)可模擬人行走時(shí)靜脈血液進(jìn)入下肢并回流至心臟。手術(shù)3天后,對(duì)宜應(yīng)用CPM即持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)裝置，初次活動(dòng)范圍為0～30°,之后每隔1d增加1～20°,出院前達(dá)到90°以上。CPM可防止關(guān)節(jié)僵硬，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，減輕疼痛，減輕腫脹同時(shí)減少手術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓的發(fā)生率。CPM練習(xí)時(shí)應(yīng)盡量放松禁止繃緊腿部肌肉以免拉傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

通過(guò)對(duì)2組患者進(jìn)行單因素分析可得，患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、糖尿病病史、凝血功能、置換關(guān)節(jié)數(shù)、術(shù)中失血量及術(shù)后是否給予抗凝護(hù)理均影響患者深靜脈血栓形成，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓形成因素分析[n(%)]

3 討 論

下肢深靜脈栓塞(DVT)是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)[13-15]報(bào)道,未經(jīng)預(yù)防的患者40%～50%有DVT出現(xiàn)，嚴(yán)重者造成肺栓塞危及生命。DVT的產(chǎn)生有以下方面原因。TKR術(shù)時(shí)手術(shù)器械引起的局部創(chuàng)傷使靜脈壁受損[16]; 創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血小板增加形成高凝狀態(tài)[17]; TRK時(shí)使用骨水泥固定假體，而骨水泥在溶解時(shí)會(huì)產(chǎn)生熱聚合反應(yīng)有可能損及局部的血管內(nèi)皮細(xì)胞激活一系列與凝血過(guò)程相關(guān)的細(xì)胞與組織因子[18]，最后導(dǎo)致高凝狀態(tài)的產(chǎn)生; 術(shù)后臥床或制動(dòng)使血流緩慢，引起盆腔、下肢靜脈血流淤滯[19-20]; 不適當(dāng)加壓包扎或不當(dāng)體位也可導(dǎo)致進(jìn)一步的靜脈受壓; 全身麻醉的使用使全身肌肉放松，靜脈血流緩慢增加DVT及PE的危險(xiǎn)性; 另外，術(shù)后刺激性藥物及抗生素的使用引起化學(xué)性炎癥也是造成靜脈內(nèi)壁受損的因素。血栓形成后，在體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的影響下可在數(shù)日內(nèi)被逐漸溶解，或在溶解過(guò)程中血栓碎裂脫落形成栓子，順著血流移動(dòng)引起無(wú)癥狀小范圍梗死或致命性肺栓塞。另一方面，因靜脈壁發(fā)生炎癥反應(yīng)，血栓增長(zhǎng)延伸,2個(gè)月以后發(fā)生機(jī)化，引起靜脈栓塞瓣膜損壞和功能不良。

對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用3段式護(hù)理：術(shù)前康復(fù)階段、手術(shù)康復(fù)階段及術(shù)后康復(fù)階段。術(shù)前須對(duì)患者既往病史，凝血狀態(tài)，血糖狀況等進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的檢查，重視術(shù)前評(píng)估。適當(dāng)調(diào)整飲食為手術(shù)做準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察患側(cè)有無(wú)水腫變色等改變，如有異常立即進(jìn)行超聲探查，超聲探查為確定栓塞最直接的臨床方法。而對(duì)于深靜脈血栓的預(yù)防常使用彈力襪、足底靜脈泵、下肢持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)、術(shù)后早期活動(dòng)、抗凝藥物使用等。

本試驗(yàn)通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、糖尿病病史、凝血功能、置換關(guān)節(jié)數(shù)、術(shù)中失血量及術(shù)后是否給予抗凝護(hù)理均影響患者深靜脈血栓形成。骨水泥單體的化學(xué)毒性引起單核細(xì)胞釋放組織因子引起內(nèi)皮細(xì)胞的變形和分離，這一過(guò)程可引起本無(wú)血栓形成的內(nèi)皮表面覆蓋纖維蛋白原，從而激活外源性凝血過(guò)程，出現(xiàn)血液高凝。老年患者由于其自身高凝狀態(tài)導(dǎo)致DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，故臨床護(hù)理須針對(duì)深靜脈血栓進(jìn)行有效預(yù)防。然而全面細(xì)致的護(hù)理需要更多的具有專業(yè)知識(shí)與技術(shù)的醫(yī)療護(hù)理人員加入臨床護(hù)理當(dāng)中來(lái)，只有完美的治療與護(hù)理相結(jié)合才能使患者的治療效率達(dá)到最大化。

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High risk factors of deep vein thrombosis after artificial joint replacement in elderly patients and nursing countermeasures

JING Huiyun,SUN Haiyan,JIANG Yunfen

(DepartmentofOrthopedics,Wuxi101stHospital,Wuxi,Jiangsu,214000)

Objective To analyze the risk factors of deep venous thrombosis in elderly people after hip joint replacement and nursing countermeasures.Methods A total of 56 elderly patients with DVT after artificial joint replacement in our hospital were selected.And 60 patients without DVT were selected at the same time.Single factor analysis was used to analyze the independent influencing factors of deep vein thrombosis after TRK.At the same time,nursing experience of elderly patients was explored.Results Age,body mass index,blood coagulation function,blood coagulation function,blood loss,smoking history,history of diabetes,and anticoagulation care or not between the DVT group and no DVT group showed significant difference(P<0.05).Conclusion Age,body mass index,blood coagulation function,total hip replacement,blood loss,smoking history,diabetes history,and the prevention and nursing of the patients with DVT were the high risk factors of the patients.The patients need to strengthen preoperative,intraoperative and postoperative monitoring and actively carry out preventive anticoagulation in order to effectively prevent the emergence of DVT after TRK in elderly patients.

artificial joint replacement; deep vein thrombosis; high risk factors; nursing countermeasures

2016-11-20

江蘇省衛(wèi)生廳科技項(xiàng)目(Z201417)

蔣云芬

R 473.6

A

1672-2353(2017)12-098-03

10.7619/jcmp.201712029