血栓彈力圖在心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療護(hù)理中的應(yīng)用

黃梅梅,康 蕓,劉 莉,董 芹

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院 心臟外科,江蘇 徐州,221006)

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血栓彈力圖在心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療護(hù)理中的應(yīng)用

黃梅梅,康 蕓,劉 莉,董 芹

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院 心臟外科,江蘇 徐州,221006)

目的 研究血栓彈力圖(TEG)在心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取本院2014年7月—2016年7月實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)患者78例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組39例，給予對(duì)照組患者術(shù)后常規(guī)抗凝治療護(hù)理，觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用TEG，比較2組患者手術(shù)前后血紅蛋白(HGB)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)等血常規(guī)指標(biāo)以及凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FBG)、D-二聚體(D-D)等凝血指標(biāo)水平，比較2組術(shù)后抗凝治療護(hù)理中血栓、出血發(fā)生率。結(jié)果 2組患者手術(shù)即刻、術(shù)后3 d的HGB、HCT、PLT水平較術(shù)前均顯著降低(P<0.05); 術(shù)后3 d以及術(shù)后7 d觀察組HGB、HCT、PLT水平較對(duì)照組顯著較高(P<0.05); 2組患者手術(shù)即刻、術(shù)后3 d PT、APTT、FBG、D-D水平較術(shù)前顯著較高(P<0.05); 觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的PT、APTT、FBG、D-D水平較對(duì)照組顯著較低(P<0.05); 觀察組患者術(shù)后抗凝護(hù)理過(guò)程中血栓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療護(hù)理中，應(yīng)用TEG能幫助臨床有效判斷抗凝藥物使用的有效性和安全性。

血栓彈力圖; 心臟瓣膜置換術(shù); 抗凝; 護(hù)理

心臟瓣膜置換術(shù)即采用由合成材料或生物組織材料制作合成的人工機(jī)械/生物瓣膜替換術(shù)，具有良好的血流動(dòng)力學(xué)特征，是臨床用于治療各種瓣膜性心臟病的主要手段，能顯著改善患者的心功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量[1-2]。心臟瓣膜置換術(shù)過(guò)程中受手術(shù)創(chuàng)傷、凝血因子消耗、藥物的應(yīng)用等因素影響，患者的凝血功能會(huì)出現(xiàn)紊亂，存在血栓栓塞發(fā)生危險(xiǎn)，因此術(shù)后抗凝治療具有重要的臨床意義[3-4]。血栓彈力圖(TEG)能反映血液凝固動(dòng)態(tài)變化，能對(duì)患者圍術(shù)期凝血功能實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)抗凝治療有指導(dǎo)意義[5-6]。TEG已在多個(gè)歐洲國(guó)家的心臟外科手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用。本研究選取本院78例實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)患者，分別在術(shù)后抗凝治療中給予TEG監(jiān)測(cè)和不使用TEG監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年7月—2016年7月實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)患者78例，按照入院順序編號(hào)，并采取隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組39例。觀察組男21例，女18例，年齡39～67歲，平均年齡(53.14±12.58)歲; 病程7～16年，平均病程(11.54±4.03)年;心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)19例,Ⅳ級(jí)6例; 其中行二尖瓣置換手術(shù)23例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)11例，雙板置換術(shù)5例。對(duì)照組男23例，女16例，年齡38～68歲，平均年齡(52.95±13.17)歲; 病程6.5～16年，平均病程(11.29±4.42)年; 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)13例,Ⅲ級(jí)21例,Ⅳ級(jí)5例; 其中行二尖瓣置換手術(shù)25例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)10例，雙板置換術(shù)4例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 所有患者均接受機(jī)械瓣膜置換手術(shù); ② 患者思維正常，語(yǔ)言表達(dá)能力正常; ③ 生活能夠自理。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并有嚴(yán)重精神方面疾病，無(wú)法進(jìn)行正常溝通者; ② 已知存在先天性凝血功能障礙者; ③ 手術(shù)前6個(gè)月內(nèi)曾服用過(guò)抗凝藥物者; ④ 合并有嚴(yán)重軀體功能障礙者。2組患者在年齡、性別、病程、心功能分級(jí)、手術(shù)方式等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)審核，患者對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組在手術(shù)后24～72 h,確認(rèn)患者能開(kāi)始進(jìn)食后給予華法林(國(guó)藥準(zhǔn)字H20084641,生產(chǎn)單位：上海信誼藥廠有限公司)治療，首次口服華法林用量為5 mg,以此劑量連續(xù)服用3 d后根據(jù)患者血液實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平進(jìn)行藥物劑量調(diào)整。對(duì)于不能術(shù)后口服藥物者可于術(shù)后第2天給予靜脈注射肝素鈉(國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612,生產(chǎn)單位：江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司)，注射劑量為0.5 mg/kg,每6 h注射1次[7-8]。

觀察組選用美國(guó)Haemoscope血栓彈力圖儀，準(zhǔn)備試劑二磷酸腺苷(國(guó)藥準(zhǔn)字H23020655,生產(chǎn)單位：齊齊哈爾第二制藥有限公司)、花生四烯酸(國(guó)藥準(zhǔn)字H14023950,生產(chǎn)單位：廣東怡翔制藥有限公司)，準(zhǔn)備藥品阿司匹林(國(guó)藥準(zhǔn)字H35021442,生產(chǎn)單位：福建紫華藥業(yè)有限公司)、氯吡格雷(英文名稱:Clopidogrel Hydrogen Sulphate Tablets,注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130007),用含有32 g/L的0.4 mL枸橘酸鈉抗凝的真空采血管和肝素鈉真空采血管分別于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者血液2.7 mL和3 mL,對(duì)血小板抑制率進(jìn)行測(cè)定，向儀器的第一通道內(nèi)加入濃度為3.8%的氯化鈉和枸櫞酸鈉血氧20 μL,向通道2、3、4加入激活物和肝素化管血樣，應(yīng)用不同誘導(dǎo)劑測(cè)定血小板的抑制情況[9-11]。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組患者手術(shù)前后血紅蛋白(HGB)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)等血常規(guī)指標(biāo)水平變化情況。② 比較2組患者手術(shù)前后凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FBG)、D-二聚體(D-D)等凝血指標(biāo)水平變化情況。③ 比較2組患者術(shù)后抗凝過(guò)程中血栓或出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t值檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后血常規(guī)指標(biāo)水平比較

兩組患者手術(shù)即刻、術(shù)后3 d的HGB、HCT、PLT水平較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)。術(shù)后7 d時(shí)，HGB、HCT、PLT水平均顯著回升，較術(shù)后3 d顯著升高(P<0.05)。術(shù)后3 d及術(shù)后7 d，觀察組HGB、HCT、PLT水平較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后血常規(guī)指標(biāo)水平比較

與術(shù)前比較,*P<0.05; 與術(shù)后3 d比較,#P<0.05; 與觀察組比較,△P<0.05。

2.2 2組患者術(shù)后各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)水平比較

2組患者手術(shù)即刻、術(shù)后3 d的PT、APTT、FBG、D-D水平較術(shù)前顯著升高(P<0.05); 術(shù)后7 d患者各項(xiàng)凝血指標(biāo)水平回落，較術(shù)后3 d顯著降低(P<0.05); 觀察組術(shù)后3、7 d的PT、APTT、FBG、D-D水平較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)水平比較

與術(shù)前比較,*P<0.05; 與術(shù)后3 d比較,#P<0.05; 與觀察組比較,△P<0.05。

2.3 2組患者術(shù)后抗凝過(guò)程中血栓或出血發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后抗凝護(hù)理過(guò)程中血栓發(fā)生率為5.13%,顯著低于對(duì)照組的23.08%(P<0.05); 觀察組無(wú)出血病例，對(duì)照組2例出血，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

心臟瓣膜置換術(shù)是治療瓣膜性心臟病臨床最常用的手段之一，能有效改善患者心臟瓣膜狹窄的問(wèn)題，血栓栓塞是心臟瓣膜置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是影響手術(shù)療效、患者預(yù)后的重要因素[12-13]。手術(shù)中置換了人造心臟瓣膜，由于瓣膜表面無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，凝血系統(tǒng)容易被激活導(dǎo)致血栓的形成，一旦血栓發(fā)生脫落則可能導(dǎo)致腦血管栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞等，威脅患者生命，因此心臟瓣膜置換術(shù)后進(jìn)行抗凝治療是非常關(guān)鍵的[14-15]。而與抗凝有關(guān)的出血副作用同樣是威脅心臟瓣膜置換術(shù)后患者生命安全的并發(fā)癥之一，據(jù)有關(guān)報(bào)道[16]稱，抗凝治療中出血率為1.0%～5.0%,其中致命性大出血概率為0.5%～1.1%。導(dǎo)致出血的原因是抗凝強(qiáng)度過(guò)大，輕度出血表現(xiàn)為皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻腔出血等，重度出血表現(xiàn)為顱內(nèi)出血、消化道大出血，也是造成患者死亡的主要原因，因此在心臟瓣膜置換手術(shù)后的抗凝治療中進(jìn)行凝血功能的監(jiān)測(cè)與維護(hù)有著重要的意義[17-18]。TEG是一種能對(duì)凝血、血小板聚集、纖溶等指標(biāo)進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè)儀，在肝臟移植、心臟搭橋等手術(shù)中已廣泛應(yīng)用[19-20]。

常規(guī)凝血治療通過(guò)凝血實(shí)驗(yàn)了解患者的凝血狀態(tài)，而不能反映凝血全貌，不能準(zhǔn)確反映出凝血異常，通?？赡軐?dǎo)致治療延誤，影響患者預(yù)后，TEG能全面的反映患者血液狀態(tài)整體情況，能為臨床治療提供可靠的指導(dǎo)[21-23]。作者對(duì)2組行心臟瓣膜置換術(shù)患者給予抗凝治療，其中一組患者在抗凝治療過(guò)程中給予TEG監(jiān)測(cè),2組患者在手術(shù)后HGB、HCT、PLT水平呈下降趨勢(shì)，術(shù)后第7天血常規(guī)指標(biāo)逐漸恢復(fù)至正常水平，觀察組HGB、HCT、PLT水平較對(duì)照組顯著較高; 手術(shù)后PT、APTT、FBG、D-D水平較術(shù)前顯著較高，血液呈高凝狀態(tài)，術(shù)后第7天凝血指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，觀察組PT、APTT、FBG、D-D水平較對(duì)照組顯著較低[24-27]。在TEG的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下，醫(yī)生能根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果更客觀準(zhǔn)確的給予患者抗凝治療，及時(shí)調(diào)整藥量，避免盲目抗凝強(qiáng)度過(guò)大或不足，避免了依據(jù)經(jīng)驗(yàn)給藥的不確定性，觀察組患者抗凝治療中血栓發(fā)生率較對(duì)照組顯著較高，無(wú)出血病例，預(yù)后良好[28-31]。

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Application of thrombelastogram in nursing and anticoagulant therapy for patients with heart valve replacement

HUANG Meimei,KANG Yun,LIU Li,DONG Qin

(DepartmentofCardiacSurgery,XuzhouCentralHospital,Xuzhou,Jiangsu,221009)

Objective To explore the application value of thrombelastogram (TEG) in nursing and anticoagulant therapy for patients with heart valve replacement.Methods A total of 78 patients underwent heart valve replacement were randomly divided into the observation group and the control group,39 cases in each group.Patients in the control group were given routine nursing and anticoagulant therapy,while TEG was additionally used in the observation group.The levels of blood routine indexes [hemoglobin (HGB),hematocrit (HCT),platelet count (PLT)] and coagulation indexes [prothrombin time (PT),activated partial thromboplastin time (APTT),fibrinogen (FBG),D- dimer (D-D) ] before and after operation,the incidence rates of thrombosis and bleeding during nursing were compared between the two groups.Results Immediately and 3 d after operation,the levels of HGB,HCT and PLT were significantly lower than those before operation in both groups (P<0.05).3 d and 7 d after operation,the above levels inthe observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.05).Immediately and 3 d after operation,the levels of PT,APTT,FBG and D-D were significantly higher than those before operation in both groups (P<0.05).3 d and 7 d after operation,the above levels in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05).The incidence rate of thrombosis in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05).Conclusion The application of TEG in nursing and anticoagulant therapy for patients with heart valve replacement is helpful for judging effectiveness and safety of anticoagulant drugs.

thrombelastogram; heart valve replacement; anticoagulation; nursing

2016-12-20

江蘇省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(BK2007240)

康蕓

R 473.6

A

1672-2353(2017)12-049-04

10.7619/jcmp.201712015