快速康復(fù)在老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效后人工全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期應(yīng)用

王秀萍，孫瑞波，王戰(zhàn)朝

快速康復(fù)在老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效后人工全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期應(yīng)用

王秀萍，孫瑞波，王戰(zhàn)朝

目的 研究快速康復(fù)理念在老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效后人工全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。方法 選擇2014年2月至2015年4月股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效行人工全髖置換治療的老年患者32例，年齡(65.50±1.64)歲。術(shù)后應(yīng)用快速康復(fù)理念進(jìn)行護(hù)理，隨訪12個(gè)月。結(jié)合術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥等情況進(jìn)行分析。結(jié)果 32例股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效后人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療均獲得成功，手術(shù)時(shí)間70～100 min，術(shù)中、術(shù)后無骨折；術(shù)后無傷口感染、肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；住院及隨訪期間未出現(xiàn)感染、假體脫位、松動(dòng)、斷裂和骨折等并發(fā)癥，術(shù)后Harris評(píng)分達(dá)到良好以上者30例；2例隨訪期間資料部分丟失。結(jié)論 快速康復(fù)理念在老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效后人工全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的應(yīng)用，能明顯提高老年患者住院質(zhì)量，減少并發(fā)癥，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度。

快速康復(fù)理念；老年人；內(nèi)固定失效；全髖置換；護(hù)理

股骨粗隆間骨折是對(duì)老年人健康威脅最大的創(chuàng)傷性疾病之一。目前治療以手術(shù)為主，由于老年人骨質(zhì)差、合并疾病多、固定方式不當(dāng)?shù)仍蛞自斐蓛?nèi)固定手術(shù)失敗，并引發(fā)明顯髖關(guān)節(jié)功能障礙。尤其對(duì)于高齡和伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的患者，手術(shù)內(nèi)固定失效發(fā)生率達(dá)到4%～20%[1]。人工全髖置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是髖關(guān)節(jié)疾患終末有效治療的一種重要方法。如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治療效果，除了手術(shù)技術(shù)以外，臨床護(hù)理至關(guān)重要。尤其對(duì)于二次或多次手術(shù)的老年患者，做好圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要。通過合理護(hù)理快速康復(fù)，讓老年患者盡快恢復(fù)站立或行走，改善患者全身機(jī)能，減少或消除長期臥床的并發(fā)癥，成為降低一年期病死率的關(guān)鍵。自2014年2月至2015年4月對(duì)32名老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失效而采取人工全髖關(guān)節(jié)置換的患者采用快速康復(fù)理念進(jìn)行護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組32例，男性12例，女性20例，年齡(65.50±1.64)歲；首次固定方式髓外固定中髖動(dòng)力螺釘(dynamic hip screw,DHS)9例，(DHS9例、股骨近端鎖定板16例)25例，髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)8例，固定7例；首次骨折類型按照(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen,AO)分型，其中A1型2例，A2型30例(2型25例；3型5例)；骨不連2例，畸形愈合髖內(nèi)翻者30例；DHS、鎖定板髓外固定者，均出現(xiàn)DHS、鎖定板斷裂、螺釘退出；PFNA固定者出現(xiàn)不同程度螺旋刀片對(duì)股骨頭、頸和髖臼的切割?；颊咧髟V為髖關(guān)節(jié)疼痛、功能受限，嚴(yán)重影響日常生活。所有患者均患有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，BMD指數(shù)(bone mineral density)-2.5～-1之間，其中合并高血壓病及冠心病18例，糖尿病6例，慢性支氣管炎12例。所有合并內(nèi)科疾病的患者均經(jīng)麻醉師、內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，無明顯手術(shù)禁忌證。全髖置換術(shù)距首次內(nèi)固定的時(shí)間為12～18個(gè)月。行內(nèi)固定取出人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2 圍手術(shù)期護(hù)理

1.2.1 心理護(hù)理 本組患者多合并有各種基礎(chǔ)疾病，面對(duì)二次或多次手術(shù)容易意志消沉，喪失治療信心。對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)不了解，容易懷疑治療效果，易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。護(hù)理人員根據(jù)患者疾病特點(diǎn)、年齡、個(gè)性特點(diǎn)，制定個(gè)體化健康教育方案，除向病人及其家屬耐心講解治療方法的優(yōu)勢和成功案例，還要特別注意強(qiáng)調(diào)患者圍手術(shù)期應(yīng)激心理調(diào)整，改善患者心理應(yīng)對(duì)能力，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

1.2.2 生活護(hù)理 入院后評(píng)估患者排便習(xí)慣，并給予適當(dāng)?shù)娘嬍臣霸诖采吓疟阒笇?dǎo)；指導(dǎo)患者雙下肢股四頭肌等長和等張收縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)背伸和屈曲鍛煉；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉，以加強(qiáng)肺功能；患肢部分制動(dòng)，不常規(guī)牽引，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。

1.2.3 鎮(zhèn)痛護(hù)理 超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前腕踝針灸聯(lián)合非甾體及嗎啡類藥物止痛，術(shù)前禁食水6 h，必要時(shí)術(shù)前清潔灌腸。鼓勵(lì)患者吹氣球鍛煉心、肺功能，協(xié)助排痰訓(xùn)練。

1.2.4 術(shù)前檢查 術(shù)前檢查心電圖及心臟彩超、胸片檢查，必要時(shí)囑咐醫(yī)生及時(shí)邀請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，評(píng)估患者心肺功能；糖尿病患者術(shù)前血糖控制在8～9 mmol·L-1，高血壓患者血壓控制在150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。

1.2.5 術(shù)中 輸入適度的林格液及營養(yǎng)液、注意術(shù)中保暖，冬季輸入的液體加溫。

1.2.6 術(shù)后 返回病房，專職護(hù)理人員用雙手由患者足跟開始向近心端擠壓小腿腓腸肌，促進(jìn)血液循環(huán)；抬高患肢，鼓勵(lì)和協(xié)助患者多做患肢主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后24 h內(nèi)拔出傷口引流管，訓(xùn)練患者排尿后拔出導(dǎo)尿管。術(shù)后前2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長等張收縮和踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作收縮保持5 s，然后放松5 s，20～30次1組，每天2～3組。術(shù)后第3天，護(hù)理人員協(xié)助患者行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直訓(xùn)練及持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，屈髖鍛煉，每日3次，每次15 min，并注意觀察患者末梢血液循環(huán)、感覺運(yùn)動(dòng)及肢體腫脹情況，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后10 h給予低分子肝素鈣皮下注射應(yīng)用，每日1次，或口服利伐沙班結(jié)合射頻電療儀輔助應(yīng)用，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第3天，將床頭搖高至30°～40°，進(jìn)行半坐位鍛煉深呼吸、吹氣球鍛煉肺功能，并運(yùn)用CPM(continuous passive motion)機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后4～7 d指導(dǎo)患者鍛煉，指導(dǎo)病人床上坐起，坐在床沿，雙手后撐進(jìn)行髖關(guān)節(jié)伸展練習(xí)，每次小腿前踢后保持5 s，每組15～20次；每組30次，每日3～4組，但注意不宜久坐。

1.2.7 出院指導(dǎo) 術(shù)后大部分康復(fù)訓(xùn)練需要患者在家中繼續(xù)進(jìn)行。出院時(shí)，要對(duì)患者制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃。出院前教會(huì)患者及家屬訓(xùn)練方法，著重強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持功能鍛煉。在做行走鍛煉時(shí)要借助雙拐或助行器，術(shù)后6周應(yīng)做到“六不要”：不要交叉雙腿、不臥患側(cè)、不坐沙發(fā)矮凳、坐立時(shí)不前傾、不彎腰拾東西、不在床上屈膝而坐。扶拐行走1～2個(gè)月后逐漸去拐杖，半年內(nèi)勿負(fù)重、急速行走、跑步等。行走上樓時(shí)要先邁健肢，再跟進(jìn)患肢，下樓時(shí)患肢先下，要慢、穩(wěn)，避免激烈運(yùn)動(dòng)，避免急轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，平時(shí)睡覺時(shí)將雙下肢抬高，促進(jìn)血液回流。定期復(fù)查，尤其在術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)。

1.3 療效評(píng)價(jià) 按照Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，分析患者術(shù)前，術(shù)后1、6、12個(gè)月各項(xiàng)評(píng)分變化，并做X線片評(píng)價(jià)。按照Harris評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分>80為良好。

2 結(jié)果

所有患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)均獲得成功，手術(shù)耗時(shí)70～100 min；出血量800～2 100 mL，其中24例患者術(shù)中輸入去白細(xì)胞紅細(xì)胞成份血200～400 mL。術(shù)中未出現(xiàn)骨折情況；術(shù)后無傷口感染、脫位、肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1、6、12個(gè)月，隨訪期間未出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉、脫位、感染等情況。術(shù)后4～7 d攝X線片后指導(dǎo)患者下地扶雙拐站立、行走，患者獲得滿意療效。Harris評(píng)分手術(shù)前和手術(shù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)存在漸進(jìn)性改善。根據(jù)總分評(píng)定，術(shù)后1 a患者達(dá)到良好以上30例，反映出較好的療效。1例在術(shù)后3月隨訪時(shí)脫落，1例在術(shù)后12月隨訪時(shí)脫落。Harris評(píng)分結(jié)果見表1，患髖主動(dòng)活動(dòng)幅度情況見表2。

表1 術(shù)前和術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris評(píng)分各項(xiàng)情況 分

注：①與術(shù)前相比，P<0.05。

表2 術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月患髖主動(dòng)活動(dòng)幅度情況±s) 度

3 討論

快速康復(fù)外科護(hù)理理念是近年新涌現(xiàn)的醫(yī)學(xué)理念，是指對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施的一整套由循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的優(yōu)化措施，可有效減少患者心理和身體遭受的創(chuàng)傷應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)患者順利康復(fù)的目的[2]。作者通過臨床試驗(yàn)也證明了本研究中術(shù)后以快速康復(fù)理念為指導(dǎo)，給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理，受試者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有明顯改善，促進(jìn)了患者功能恢復(fù)，大大提高了患者的滿意度，改善了生活質(zhì)量。

快速康復(fù)理念被國外多關(guān)節(jié)中心用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)管理，可縮短住院時(shí)間、減少發(fā)生早期并發(fā)癥、提高患者滿意度[3-4]。對(duì)于老年患者，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是糾正髖關(guān)節(jié)畸形、消除關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能有效方法之一[5]。但老年患者普遍存在身體素質(zhì)差、機(jī)體代償能力差、合并多種其他疾病等生理特點(diǎn)，THA術(shù)后住院及恢復(fù)時(shí)間長、治療費(fèi)用高[6]。

圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理模式，是針對(duì)性地制定護(hù)理計(jì)劃，正確評(píng)估、改進(jìn)護(hù)理模式，促進(jìn)術(shù)后早期下床活動(dòng)，減少住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以獲得滿意療效。由于二次手術(shù)或多次手術(shù)的老年患者圍手術(shù)期有以下特點(diǎn)：①術(shù)前對(duì)于手術(shù)及手術(shù)效果產(chǎn)生疑慮及恐懼感；②術(shù)后因臥床小便困難，產(chǎn)生畏難及恐懼情緒且容易引起泌尿系感染；③長期臥床排痰不利，易出現(xiàn)墜積性肺炎；④術(shù)后下肢鍛煉方法不正確，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位、骨折、切口感染等情況。需要護(hù)理人員密切配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行合理快速的康復(fù)，消除患者恐懼情緒、預(yù)防并發(fā)癥，解決術(shù)后生活方面不便，指導(dǎo)術(shù)肢功能康復(fù)，減少臥床、住院時(shí)間，促進(jìn)早日康復(fù)。

在本研究中，對(duì)于原內(nèi)固定取出并行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，在術(shù)后護(hù)理中引入了快速康復(fù)外科理念，在心理護(hù)理、生活護(hù)理、疼痛護(hù)理、早期活動(dòng)鍛煉等方面加強(qiáng)護(hù)理，尤其是早期活動(dòng)鍛煉。作者在術(shù)后當(dāng)天以及術(shù)后康復(fù)的每一個(gè)階段都安排專職護(hù)理人給予患者全面護(hù)理，對(duì)膀胱、血栓、呼吸道、褥瘡、肌肉訓(xùn)練等進(jìn)行全面護(hù)理，大大提高了患者恢復(fù)速度，減少了術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)精心護(hù)理，所有患者均痊愈出院。住院及獲得隨訪患者未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，隨訪期間患髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。對(duì)于進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者的術(shù)后護(hù)理中引入快速康復(fù)外科理念，有利于加速病人的康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高老年病人的生活質(zhì)量。

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Perioperative Application of Fast-Track Surgery Care to Total Hip Arthroplasty after Internal Fixation Failure of Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture

WANG Xiu-ping, SUN Rui-bo, WANG Zhan-chao

[Luoyang Orthopedic Hospital of Henan Province (Orthopedic Hospital of Henan Province),Luoyang 471000,China]

ObjectiveTo study application effect of fast-track surgery care for total hip arthroplasty after internal fixation failure of elderly patients with intertrochanteric fracture during the perioperative period.MethodsThe 32 elderly patients with internal fixation failure for total hip arthroplasty, (65.50±1.64) years old with intertrochanteric fracture, were cared by fast-track surgery care. Follow-up of 12 months, There were we analyzed the effect by Harris score of preoperative and postoperative hip function, postoperative complications and so on.ResultsThe 32 patients surgical treatment were successful(operation time between 70 and 100 min) without fracture in intraoperative and postoperative. No complications happened including wound infection, pneumonia, bed sores, deep vein thrombosis of lower limbs, and no infection, prosthesis dislocation, loose, fracture, fracture and other complications appeared during hospitalization and follow-up. 30 cases postoperative Harris score reached good level. 2 cases data were lost during the follow-up.ConclusionApplication of fast-track surgery care for total hip arthroplasty after internal fixation failure to elderly patients with intertrochanteric fracture could significantly improve their quality of hospitalization, reduce complications and speed up the recovery of hip joint function.

fast-track surgery care；aged；internal fixation failure；total hip replacement；nurse

1672-688X(2017)02-0155-04

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.02.024

2017-02-09

河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南洛陽 471000

王秀萍(1972—)，女，河南新安人，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作。

R248.2

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