危重STEMI患者床旁緊急行IABP的護(hù)理及預(yù)后觀察

李亦恒，王宏運(yùn)，李轉(zhuǎn)珍，陳士芳，劉瑞卿

·臨床護(hù)理·

危重STEMI患者床旁緊急行IABP的護(hù)理及預(yù)后觀察

李亦恒1，王宏運(yùn)2，李轉(zhuǎn)珍2，陳士芳2，劉瑞卿2

目的 探討危重急性大面積ST段抬高型心肌梗死(STEMI)在CCU病房緊急應(yīng)用床旁主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)治療的護(hù)理及臨床預(yù)后。方法 2014年3月至2016年10月，選取發(fā)病12～72 h，不能急診血運(yùn)重建、血壓≤100/60 mmHg的危重STEMI患者82例，隨機(jī)分為2組，觀察組40例，對(duì)照組42例。兩組入院后均給予規(guī)范的藥物治療，按危重患者標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，觀察組在規(guī)范藥物治療的基礎(chǔ)上床旁應(yīng)用IABP，加強(qiáng)IABP術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生。兩組均于10～14 d冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)(PCI)，評(píng)價(jià)梗死相關(guān)血管PCI術(shù)前及術(shù)后冠狀動(dòng)脈急性心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)，觀察IABP的并發(fā)癥及術(shù)后4周心功能、主要不良心血管事件的發(fā)生情況。結(jié)果 兩組PCI術(shù)前TIMI血流、PCI術(shù)后4周主要不良心血管事件的發(fā)生率、左心室射血分?jǐn)?shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，IABP相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)及時(shí)處理均好轉(zhuǎn)。結(jié)論 對(duì)于危重STEMI患者床旁應(yīng)用IABP能改善梗死相關(guān)血管的TIMI血流，改善心功能，減少主要不良心臟事件的發(fā)生，加強(qiáng)護(hù)理配合與嚴(yán)密觀察能減少及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏；心肌梗死；血管成形術(shù)；冠狀動(dòng)脈；護(hù)理

急性大面積ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)發(fā)病率高、病情緊急、致死率高[1]，首選的治療方案是盡早開通阻塞的相關(guān)血管，恢復(fù)心肌血流灌注，以減少心肌梗死面積。根據(jù)我國治療指南[2]，STEMI患者在發(fā)病12 h之內(nèi)可以進(jìn)行靜脈溶栓治療或直接經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary interventional,PCI)，其中PCI為首選治療方案。但因醫(yī)療條件的限制及人們對(duì)STEMI認(rèn)識(shí)不足等方面的影響，多數(shù)患者因故錯(cuò)過開通梗死相關(guān)血管的最佳時(shí)機(jī)。研究顯示，危重STEMI患者及早應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵(intra-aortic balloon pump counterpulsation,IABP)治療可以改善STEMI預(yù)后[3-5]。

本研究選取入院時(shí)因各種原因錯(cuò)過行血運(yùn)重建最佳時(shí)機(jī)的危重STEMI患者為研究對(duì)象，通過觀察冠狀動(dòng)脈血流的恢復(fù)情況、主要不良心臟事件的發(fā)生率、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricle ejection fraction, LVEF)、IABP相關(guān)并發(fā)癥等指標(biāo)，評(píng)價(jià)床旁應(yīng)用IABP的臨床預(yù)后情況及護(hù)理重點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年3月至2016年10月在我院心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房住院的82例患者為研究對(duì)象，本組病例為大面積危重STEMI患者，入院時(shí)已錯(cuò)過溶栓和急診PCI的最佳治療時(shí)機(jī)。將選取的82例患者隨機(jī)分為2組，其中觀察組40例，男性21例，女性19例，年齡(65.8±5.3)歲；對(duì)照組42例，男性22例，女性20例，年齡(65.1±5.4)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～80歲；②符合中國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷治療指南》中STEMI自發(fā)性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少符合3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條(急性缺血性胸痛的臨床發(fā)病過程，入院前后心電圖有動(dòng)態(tài)演變，入院前后心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)改變)；③發(fā)病12～72 h以內(nèi)，且血壓≤100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④大面積心肌梗死：參照全球心肌梗死統(tǒng)一定義。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤及無法進(jìn)行IABP者等。

1.2 方法 兩組均根據(jù)STEMI規(guī)范化方案[2]進(jìn)行藥物治療，觀察組住院后在規(guī)范藥物治療的基礎(chǔ)上緊急床邊置入IABP并應(yīng)用3～5 d。IABP置入方法參照李志娟等[6]文獻(xiàn)中所采用的方法，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行X線檢查明確氣囊位置，術(shù)后10～14 d行冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)行PCI術(shù)。

1.3 護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理 急性心肌梗死發(fā)病急、病情重，患者多有緊張、焦慮、恐懼情緒，在做好生命體征監(jiān)測(cè)的同時(shí)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過程及患者配合的相關(guān)事宜，以減輕或消除患者的心理緊張和焦慮情緒，指導(dǎo)患者合理膳食，督導(dǎo)規(guī)律服藥。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 接到患者需行緊急床旁IABP置入術(shù)的醫(yī)囑后，立即準(zhǔn)備IABP機(jī)，檢查機(jī)器是否性能良好，氦氣是否充足；嚴(yán)格根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量選擇合適型號(hào)的球囊導(dǎo)管[7]，以配合醫(yī)生操作。

1.3.3 管道護(hù)理 術(shù)后將壓力連接管道固定于平齊患者心臟水平的平面，定期檢查各管道連接處，防止松動(dòng)、脫落，給予500 mL生理鹽水加12 500 U肝素沖洗壓力傳感導(dǎo)管，防止管道內(nèi)血栓形成。

1.3.4 術(shù)肢護(hù)理 觀察術(shù)區(qū)有無滲血、血腫、異常分泌物等，及時(shí)更換敷料。對(duì)比術(shù)前及術(shù)后雙側(cè)足背動(dòng)脈搏次數(shù)、強(qiáng)弱，觀察并記錄雙下肢皮膚溫度、顏色、感覺等情況。

1.3.5 體位護(hù)理 術(shù)后應(yīng)用氣墊床，床頭抬高15°，保證患者術(shù)肢伸直，定時(shí)按摩雙下肢，應(yīng)用充氣式動(dòng)靜脈足泵。指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，預(yù)防因床上活動(dòng)不當(dāng)所導(dǎo)致的管道脫落。

1.3.6 并發(fā)癥護(hù)理 IABP常見的并發(fā)癥有動(dòng)脈損傷、血管夾層、栓塞、下肢缺血、內(nèi)臟缺血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、球囊破裂、出血、感染、導(dǎo)管移位等[8-9]。護(hù)士要有預(yù)見性護(hù)理能力：①圍手術(shù)期嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止醫(yī)源性感染；②術(shù)后嚴(yán)密觀察局部及全身有無出血傾向，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、激活全血凝固時(shí)間(activated clotting time of whole blood, ACT)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；③觀察術(shù)肢皮溫、顏色、感覺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，有無腹痛、腸鳴音減弱等情況；④觀察IABP泵是否工作、反搏波形是否改變，反搏壓力變化，氣囊管道內(nèi)有無血液，防止管道打結(jié)、球囊破裂；⑤嚴(yán)密觀察尿量、顏色、性質(zhì)，防止由于管道移位造成腎動(dòng)脈損傷。

1.3.7 拔管護(hù)理 當(dāng)患者達(dá)到IABP停機(jī)指征后，醫(yī)護(hù)配合，嚴(yán)密觀察并記錄拔管時(shí)患者心率、心律、血壓的變化，并安慰患者，防止患者因疼痛所致的迷走神經(jīng)反射。拔管后按要求術(shù)區(qū)加壓包扎6 h，術(shù)肢制動(dòng)24 h。

1.4 觀察指標(biāo) ①IABP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況；②采用急性心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in acute myocardial infarction, TIMI)分級(jí)方法[10]及冠脈造影術(shù)分別評(píng)價(jià)PCI前后梗死相關(guān)血管TIMI血流分級(jí)；③分別于發(fā)病1周及PCI術(shù)后4周時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)LVEF；④術(shù)后4周內(nèi)心臟不良事件的發(fā)生情況包括：死亡，復(fù)發(fā)心肌梗死，頑固性缺血狀態(tài)等[6]。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 兩組臨床基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床基本資料比較

2.2 冠狀動(dòng)脈造影及PCI 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示兩組冠脈病變優(yōu)勢(shì)分型、病變部位、狹窄程度及病變特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組PCI術(shù)前、術(shù)后梗死相關(guān)血管TIMI血流分級(jí)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者再灌注治療的效果 例(%)

注：①P<0.05。PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；TIMI：急性心肌梗死溶栓試驗(yàn)分級(jí)。

2.3 IABP相關(guān)的并發(fā)癥 觀察組應(yīng)用IABP的患者發(fā)生腹痛2例(5.00%)，下肢缺血表現(xiàn)2例(5.00%)，穿刺部位皮下血腫3例(7.50%)，發(fā)生血小板減少2例(5.00%)，均于停止IABP應(yīng)用、拔除股動(dòng)脈鞘管后恢復(fù)正常。無其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 PCI術(shù)后隨訪 于PCI術(shù)后4周，對(duì)兩組進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果顯示觀察組的LVEF 52.20±7.60高于對(duì)照組40.40±5.20(t=10.53,p<0.05)，主要不良心血管事件的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組主要不良心血管事件 例(%)

注：①P<0.05。PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；TIMI：急性心肌梗死溶栓試驗(yàn)分級(jí)。

3 討論

IABP主要用于急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭及心源性休克的心臟輔助治療[11-13]，是通過在心臟的舒張期，氣囊充氣，主動(dòng)脈舒張壓升高，從而增加冠狀動(dòng)脈血流量，增加心肌供血，防止梗死部位擴(kuò)大[14-16]。在心臟收縮前，氣囊排氣，主動(dòng)脈壓力下降，減輕心臟后負(fù)荷，減少心臟射血阻力，從而使得心肌耗氧量下降，改善心功能。本研究中，PCI術(shù)前使用IABP輔助的患者，術(shù)后TIMI血流3級(jí)的患者為38例(95.00%)，明顯多于對(duì)照組的33例(78.57%)，術(shù)后4周時(shí)的LVEF顯著高于對(duì)照組。證實(shí)了IABP能夠增加冠狀動(dòng)脈血流，有利于改善危重STEMI患者冠狀動(dòng)脈梗死相關(guān)血管恢復(fù)血流再灌注，可為后續(xù)的介入手術(shù)提供輔助支持。

本研究對(duì)象由于錯(cuò)過急診溶栓或PCI手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，術(shù)者直接在床旁行IABP置入技術(shù)，為避免因氣囊位置移位而引起的相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后及時(shí)行X光檢查，明確氣囊位置十分必要。為保證IABP應(yīng)用的安全性，對(duì)護(hù)理工作提出了相應(yīng)的業(yè)務(wù)要求，護(hù)士應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理、管道護(hù)理，熟練掌握主動(dòng)脈球囊反搏的原理、儀器的觀察應(yīng)用。根據(jù)儀器的報(bào)警提示判斷出報(bào)警的原因，并能對(duì)常見報(bào)警進(jìn)行處理，并重視并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。觀察組雖然也出現(xiàn)了相關(guān)并發(fā)癥，但均于拔除股動(dòng)脈鞘管后恢復(fù)正常，未發(fā)生IABP 相關(guān)性死亡及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，證明了患者使用IABP的安全性。

通過對(duì)危重STEMI患者進(jìn)行床旁應(yīng)用IABP的護(hù)理和預(yù)后觀察，證實(shí)了盡早應(yīng)用IABP的有效性和安全性，強(qiáng)調(diào)術(shù)者要有熟練的操作技術(shù)。應(yīng)用過程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切配合，加強(qiáng)圍術(shù)期的管理，減少IABP應(yīng)用中并發(fā)癥的發(fā)生，提高了危重STEMI患者的治療效果。

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Nursing and Clinical Prognosis of Emergency Bedside IABP for Severe STEMI Patients

LI Yi-heng1, WANG Hong-yun2, LI Zhuan-zhen2, CHEN Shi-fang2, LIU Rui-qing2

(1.Yanan University,Yanan716000,China; 2.First Affiliated Hospital，Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo study nursing and clinical prognosis of emergency bedside intra-aortic balloon pump (IABP) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsFrom March 2014 to October 2016, 82 severe STEMI patients were selected with onset time of 12～72 hours, and blood pressure ≤100/60 mmHg without emergency revascularization. They were randomly divide into two groups: 40 patients in observation group and 42 in control group. All the individuals were given standardized drug treatment and nursing care, and performed coronary arterion graphy or percutaneous coronary intervention (PCI) after 10 to 14 days. In IABP group, nurse closely observed the changes and complications to strengthen the postoperative nursing. The thrombolysis in acute myocardial infarction (TIMI) grade was evaluated before and after PCI. The major adverse cardiac events and heart function were observed at 4 weeks after operation.ResultsThe TIMI grade before PCI, incidence of the major adverse cardiac events at 4 weeks after operation and left ventricular ejection fraction had significant difference between the two groups(allP<0.05), while complications of IABP were improved and treated timely.ConclusionEarly emergency application of IABP on bedside for patients with STEMI could reduce the major adverse cardiac events, improve the TIMI blood flow of infarction related vessels and upgrade heart function. It was proved that strengthening nursing care and closely observing the patients could reduce the occurrence of complications.

intra-aortic balloon pump；myocardial infarction；angioplasty；coronary artery；nursing

1672-688X(2017)02-0148-04

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.02.022

河南省衛(wèi)生廳科技攻關(guān)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2010030808)

2017-04-25

1.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西延安 716000 2.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽 471003

李亦恒(1992—)，男，陜西渭南人，從事心血管疾病研究工作。

王宏運(yùn)，男，主任醫(yī)師，E-mail：lcyxy@haust.edu.cn

R541.4，R473.5

B