社會(huì)功能受損判斷在顱腦損傷后精神傷殘等級(jí)評(píng)定中的應(yīng)用

劉青青，洪仕君,，童 杰，白 燕，謝雨含，趙麗萍,

·法醫(yī)學(xué)·

社會(huì)功能受損判斷在顱腦損傷后精神傷殘等級(jí)評(píng)定中的應(yīng)用

劉青青1，洪仕君1,3，童 杰1，白 燕2,3，謝雨含3，趙麗萍1,3

目的 探討顱腦損傷后精神傷殘程度的評(píng)定方法。方法 收集154例顱腦損傷后司法鑒定案例的資料，應(yīng)用社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)和改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(MBI)評(píng)估精神傷殘。結(jié)果 顱腦損傷所致精神傷殘，精神傷殘的輕度、中度、重度與社會(huì)功能、日常生活能力、顱腦恢復(fù)情況之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；logistics回歸顯示社會(huì)功能受損和日程生活能力受損與精神傷殘程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，為精神傷殘程度分度的危險(xiǎn)因素；不同精神傷殘程度間SDSS、MBI得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，并且SDSS、MBI均對(duì)精神傷殘嚴(yán)重程度具有良好的區(qū)分(均P<0.05)。結(jié)論 在進(jìn)行精神傷殘?jiān)u定時(shí)，以SDSS量表評(píng)定的社會(huì)功能受損和以MBI量表評(píng)定的日常生活活動(dòng)能力受損對(duì)精神傷殘程度進(jìn)行區(qū)分，可為精神傷殘等級(jí)的評(píng)定奠定基礎(chǔ)。

顱腦損傷；精神傷殘；標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定量表；法醫(yī)臨床學(xué)

由于顱腦損傷對(duì)人體的危害程度較重，對(duì)受傷者的勞動(dòng)能力、日常活動(dòng)能力、社會(huì)交往能力等均可造成較大損害，使其成為法醫(yī)學(xué)鑒定中的一個(gè)重點(diǎn)。輕、中型顱腦損傷后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的損傷部位主要位于左半球、雙側(cè)額葉及顳葉區(qū)、內(nèi)囊前肢的[1]，認(rèn)知功能障礙的顱內(nèi)損傷部位主要有大腦額葉前部、丘腦、左側(cè)大腦半球，并且優(yōu)勢(shì)大腦半球的丘腦損害比非優(yōu)勢(shì)側(cè)更加容易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙等[2]。顱腦損傷所致的精神障礙和智力缺損后遺留的精神癥狀，對(duì)傷者的日常生活、工作和社會(huì)活動(dòng)能力等造成嚴(yán)重影響。本文采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定量表探討其與精神傷殘程度之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 收集昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心2015年7月至2016年9月因顱腦損傷后出現(xiàn)精神障礙在我鑒定中心進(jìn)行司法精神病鑒定的案例共171例，有效樣本154例。根據(jù)《ICD-10精神與行為障礙類別目錄》(international statistical classification of diseases and related health problems,10th revision，ICD-10)、《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》(third edition of the classification and diagnostic criteria of mental disorders in China，CCMD3)的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定顱腦損傷存在精神障礙。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有腦器質(zhì)性損傷的患者，顱腦影像學(xué)檢查存在異常，傷后被鑒定人遺留精神障礙或智力缺損，需要進(jìn)行精神傷殘等級(jí)評(píng)定；②年齡10～70歲；③鑒定時(shí)治療已終結(jié)，距損傷的時(shí)間一般在6個(gè)月以上；④日常生活受損評(píng)定指標(biāo)：改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(modified barthel index,MBI)；社會(huì)功能受損評(píng)定指標(biāo)：社會(huì)功能缺陷篩選量表(social disability screening schedule, SDSS)量化評(píng)分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)器質(zhì)性顱腦損傷客觀依據(jù)的患者，如顱腦損傷前存在精神障礙病史或顱腦損傷后未遺留精神障礙；②年齡<10歲或>70歲；③非顱腦損傷引起的四肢活動(dòng)功能障礙，比如四肢長(zhǎng)骨骨折、脊髓損傷；④損傷系自傷造成；⑤鑒定中量表量化評(píng)分偽裝或不配合。

1.2 方法 鑒定小組有5名成員，3名同時(shí)具有精神科醫(yī)師及鑒定資質(zhì)的司法鑒定人，其中主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師1人，副教授2人，研究生1人。體格檢查嚴(yán)格按照《精神障礙者司法鑒定精神檢查規(guī)范》(SJ/Z JD0104001-2011)進(jìn)行精神檢查與鑒定。將SDSS量表中涉及的項(xiàng)目在與被鑒定人交談中詢問(wèn)清楚，最后鑒定小組對(duì)被鑒定人進(jìn)行軀體檢查，以完成MBI量表中涉及的日常生活活動(dòng)能力方面的評(píng)估。

1.3 精神傷殘等級(jí)評(píng)定量化工具 SDSS量表來(lái)源于WHO制定試用的功能缺陷評(píng)定量表(disability assessment schedule，DAS)。由我國(guó)十二地區(qū)精神疾病流行寫(xiě)作組根據(jù)DAS的主要部分翻譯并修訂。共10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分為0～2分，0分為無(wú)缺陷，1分為有些缺陷，2分嚴(yán)重缺陷。如項(xiàng)目不適用，評(píng)定為9，不計(jì)入總分。SDSS的評(píng)定一致性為85%～99%，Kappa為0.6～1.0。本量表信度、效度良好。MBI量表共10個(gè)內(nèi)容，依次分5個(gè)等級(jí)：完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助、完全獨(dú)立。級(jí)數(shù)越高，代表獨(dú)立能力越高，每一級(jí)對(duì)應(yīng)不同的評(píng)分。評(píng)定結(jié)果按總分進(jìn)行分析，輕度功能障礙：75～100分；中度功能障礙：45～75分；輕度功能障礙：0～45分。本量表信度良好，效度也滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以精神傷殘輕、中、重度為應(yīng)變量，以社會(huì)功能受損程度、日常生活能力、顱腦損傷恢復(fù)情況作自變量，進(jìn)行單因素logistics回歸分析和有序多分類logistics回歸分析。多組樣本比較采用單因素方差分析，存在組間差異時(shí)進(jìn)一步采用LSD-t法和SNK法進(jìn)行兩兩比較進(jìn)行分析。

1.5 鑒定采用標(biāo)準(zhǔn) ①《ICD-10精神與行為障礙類別目錄》；②《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD3)；③《精神障礙者司法鑒定精神檢查規(guī)范》(SF/Z JD0104001-2011)；④《道路交通事故受傷人員精神傷殘?jiān)u定規(guī)范》(SF/Z JD0104004-2014)；⑤《人體損傷致殘程度分級(jí)》(2017)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組資料中輕度精神傷殘(傷殘等級(jí)為八至十級(jí))77例(50.00%)；中度精神傷殘(傷殘等級(jí)為五至七級(jí))56例(36.36%)；重度精神傷殘(傷殘等級(jí)為一至四級(jí))21例(13.64%)。鑒定時(shí)顱腦損傷恢復(fù)情況，額顳葉少量腦軟化灶83例(53.90%)；多發(fā)腦軟化灶53例(34.41%)；輕度腦積水3例(1.95%)；腦疝形成2例(1.30%)，未見(jiàn)明顯異常者13例(8.44%)。

2.2 精神傷殘嚴(yán)重程度相關(guān)性分析 秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示顱腦損傷所致精神傷殘嚴(yán)重程度分度中，3組社會(huì)功能、日常生活、顱腦損傷恢復(fù)情況之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；精神傷殘的輕、中、重度與社會(huì)功能、日常生活、顱腦損傷恢復(fù)情況之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 精神傷殘嚴(yán)重程度相關(guān)性分析 例(%)

2.3 精神傷殘嚴(yán)重程度logistics回歸分析

2.3.1 社會(huì)功能受損 以精神傷殘輕、中、重度為應(yīng)變量，“重度精神傷殘”為參考類別，以SDSS總分評(píng)定的社會(huì)功能受損程度作自變量，“社會(huì)程度重度受損”作為參照，進(jìn)行單因素logistics回歸分析。結(jié)果顯示，社會(huì)功能受損程度與精神傷殘程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且為精神傷殘程度的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 社會(huì)功能受損的單因素logistics回歸分析

2.3.2 日常生活受損 以精神傷殘輕、中、重度為應(yīng)變量，“重度精神傷殘”為參考類別，以MBI總分評(píng)定的日常生活受損程度作自變量，“日常生活重度受損”作為參照，進(jìn)行單因素logistics回歸分析。結(jié)果顯示，日常生活受損程度與精神傷殘程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且為精神傷殘等級(jí)程度的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 日常生活受損的單因素logistics回歸分析

2.3.3 顱腦損傷恢復(fù)情況 以精神傷殘輕、中、重度為應(yīng)變量，“重度精神傷殘”為參考類別，以顱腦損傷恢復(fù)情況作自變量，“顱腦損傷恢復(fù)情況中的其他”作為參照，進(jìn)行單因素logistics回歸分析。結(jié)果顯示，顱腦損傷恢復(fù)情況與精神傷殘程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 SDSS和MBI與精神傷殘程度 方差分析結(jié)果顯示，不同精神傷殘程度之間SDSS、MBI的平均分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較(Student-Newman-Keuls)結(jié)果顯示隨著精神傷殘程度的加重，SDSS分值不斷增加，MBI分值不斷減少，并對(duì)精神傷殘的嚴(yán)重程度具有良好的區(qū)分(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 不同精神傷殘程度SDSS和MBI分值的兩兩比較

注：SDSS：社會(huì)功能缺陷篩選量表；MBI：改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表。

3 討論

顱腦損傷后精神傷殘是個(gè)體因顱腦損傷后出現(xiàn)不可逆的認(rèn)知、情感、意志和行為等方面的精神紊亂和缺損，及其導(dǎo)致的生活、工作和社會(huì)活動(dòng)能力不同程度的損害[3]。社會(huì)功能障礙的評(píng)定主要在與家屬和被鑒定人的交談中獲知，而在交談中可能存在被鑒定人及家屬的主觀臆斷和追求最大利益的心理，從而造成結(jié)果的不確定和明顯的差異性。

一些學(xué)者研究認(rèn)為顱腦損傷所致精神障礙或智能障礙的嚴(yán)重程度與損傷部位、程度、臨床GCS評(píng)分、傷后昏迷時(shí)間、額顳葉受累情況、顱內(nèi)壓增高等多種因素相關(guān)[4-5]，而更多的研究發(fā)現(xiàn)顱腦外傷后出現(xiàn)精神障礙的嚴(yán)重程度與顱腦損傷的嚴(yán)重程度并不平行[6]。但這些研究主要集中在精神障礙或智能損害的嚴(yán)重程度，而沒(méi)有考慮精神障礙或智能障礙遺留的精神癥狀對(duì)被鑒定人的日常生活或社會(huì)功能造成的損害程度。

在《道路交通事故受傷人員精神傷殘?jiān)u定規(guī)范》(SF/Z JD0104004-2014)[7]中的評(píng)定細(xì)則指出“腦外傷所致精神障礙和智能缺損的癥狀的嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)為‘日常生活或社會(huì)功能受損’”，故在實(shí)踐中將腦外傷后精神傷殘程度的嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)也歸結(jié)為“日常生活或社會(huì)功能受損”。但該標(biāo)準(zhǔn)并未明確日常生活和社會(huì)功能具體包括的活動(dòng)項(xiàng)目，以及兩者的受損程度如何劃分。

目前神經(jīng)精神科學(xué)的研究不僅重視結(jié)構(gòu)，更重視功能和整體的關(guān)系[3]，研究認(rèn)為顱腦損傷患者社會(huì)功能的損害比損傷的嚴(yán)重程度更能反映損傷后的障礙程度[8]。張欽廷等[3]曾運(yùn)用社會(huì)功能和日常生活能力等標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定工具，評(píng)估輕度精神傷殘者功能障礙程度，主要是以軀體傷殘進(jìn)行對(duì)照，而本研究主要采用標(biāo)準(zhǔn)化量表來(lái)評(píng)估日常生活與社會(huì)功能受損程度與顱腦損傷后精神傷殘程度的關(guān)系。

本研究采用SDSS量表和MBI量表分別作為社會(huì)功能和日常生活受損程度的量化指標(biāo)以及鑒定時(shí)顱腦恢復(fù)類型，結(jié)果顯示以SDSS量表評(píng)定的社會(huì)功能受損和以MBI量表評(píng)定的日常生活受損與精神傷殘程度分度之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而鑒定時(shí)顱腦恢復(fù)類型與精神傷殘程度分度之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與復(fù)查頭顱CT顯示的顱腦損傷類型存在多種交叉、重疊，而統(tǒng)計(jì)時(shí)只以損傷較重遺留的、對(duì)其功能影響較大的顱腦恢復(fù)情況單列出來(lái)以及樣本量相關(guān)，這與張登科[9]等的研究具有部分一致性。另外，SDSS和MBI對(duì)精神傷殘嚴(yán)重程度可以進(jìn)行很好的區(qū)分，并且隨著精神傷殘程度的加重，這兩個(gè)量表的分值變化也較明顯。

綜上，以SDSS量表評(píng)定的社會(huì)功能受損程度和以MBI量表評(píng)定的日常生活活動(dòng)能力受損程度既可作為精神傷殘程度分度的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也可對(duì)精神傷殘程度進(jìn)行良好的區(qū)分，從而為精神傷殘等級(jí)的客觀評(píng)定奠定基礎(chǔ)。

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Assessment of Social Function Impairment in Mental Disability Rating after Craniocerebral Injury

Liu Qing-qing1, Hong Shi-jun1,3, Tong Jie1, Bai Yan2,3, Xie Yu-han3, Zhao Li-ping1,3

(1.School of Forensic Medicine, Kunming Medical University, Kunming 650000,China; 2. First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650000,China; 3.Judicial Authentication Center of Kunming Medical University, Kunming 650000,China)

ObjectiveTo discuss the mental disability level assessment method after craniocerebral injury.MethodsData were collected from 154 cases of craniocerebral injury, social function defect screening scale (SDSS) and the assessment of modified Barthel index (MBI) were used to assess mental disability grade.ResultsThe disabled caused by traumatic brain injury, it was statistically significant between the severity of mental disability and the activity of daily living, social disability, craniocerebral injury recovery(allP<0.05). Logistics regression analysis results showed that there was a significant correlation between social disability, disability of daily living and mental disability severity(allP<0.05), and social disability and disability of daily living were risk factors for the severity of mental disability.Different levels of mental disability, SDSS and MBI scores were statistically significant(allP<0.05), and it had a good distinction of the different severity of mental disabilities.ConclusionWhen we assessed mental disability grade,the SDSS scale as the influence factors of mental disability and the MBI scale as the influence factors of daily living were used for assessing mental disability severity that could lay the foundation for the classification of mental disability grades.

mental disability；craniocerebral injury；forensic clinical；mental status schedule

1672-688X(2017)02-0144-04

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.02.021

2017-04-11

1.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650000 2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650000 3.昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，云南昆明 650000

劉青青(1987—)，女，河南周口人，從事法醫(yī)臨床學(xué)研究工作。

趙麗萍，女，副教授，E-mail：13888615366@126.com

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