腦動脈瘤夾閉術(shù)中體溫干預(yù)對病人術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生的影響

蔚 玲，付 昱，王向陽

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腦動脈瘤夾閉術(shù)中體溫干預(yù)對病人術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生的影響

蔚 玲，付 昱，王向陽

[目的]探討術(shù)中體溫干預(yù)對腦動脈瘤夾閉術(shù)病人術(shù)后腦血管痙攣(CVS)發(fā)生的影響。[方法]選擇全身麻醉下擬行動脈瘤夾閉術(shù)病人60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為體溫干預(yù)組和對照組，體溫干預(yù)組使用靜脈加溫儀對靜脈輸注液體進(jìn)行加溫，溫度維持在37 ℃，將沖洗液放置于37 ℃溫箱進(jìn)行保溫；對照組病人使用常溫液體和沖洗液，不采取加溫措施。觀察并記錄病人入手術(shù)室后5 min(T1)、60 min(T2)、120 min(T3)、180 min(T4)及術(shù)后2 h(T5)的體溫，觀察兩組病人術(shù)后第3天、第7天和第14天大腦中動脈(MCA)平均血流速度(Vm)及CVS發(fā)生率，分別應(yīng)用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)和日常生活能力量表(ADL)評估病人出院時(shí)的認(rèn)知功能和日常生活能力。[結(jié)果]與T1時(shí)間點(diǎn)比較，對照組T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)鼻咽溫度下降(P<0.05)，體溫干預(yù)組T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的鼻咽溫度無明顯變化(P>0.05)；與對照組比較，體溫干預(yù)組術(shù)后第1天、第7天和第14天大腦中動脈Vm下降(P<0.05)，CVS發(fā)生率為20.0%，低于對照組43.3%(P=0.052)；與對照組比較，體溫干預(yù)組病人出院時(shí)MMSE評分增加(P<0.05)，ADL評分降低(P<0.05)。[結(jié)論]加強(qiáng)術(shù)中體溫管理、應(yīng)用加溫液體和沖洗液可減輕動脈瘤夾閉術(shù)病人術(shù)后CVS的發(fā)生，改善病人預(yù)后。

動脈瘤夾閉術(shù)；體溫干預(yù)；腦血管痙攣；體溫

腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)是顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的主要并發(fā)癥，可引起腦組織缺血缺氧性改變，產(chǎn)生相應(yīng)后遺癥，嚴(yán)重影響病人神經(jīng)功能恢復(fù)和臨床預(yù)后[1]。目前臨床上為預(yù)防CVS的發(fā)生，通常采用圍術(shù)期“3H”擴(kuò)容療法，即通過高血容量(hypervolemia)、高血壓(hypertension)和血液稀釋(hemodilution)以達(dá)到提高腦灌注、改善神經(jīng)功能損傷的目的[2]。但應(yīng)用“3H”擴(kuò)容療法過程中可引起病人體溫降低，易被醫(yī)護(hù)人員忽略，低溫可導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)、出血增加、認(rèn)知受損等各器官系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生率增加，嚴(yán)重影響病人康復(fù)[3]。為防治顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后CVS的發(fā)生，除積極的擴(kuò)容和病因治療外，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理和體溫保護(hù)亦是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而術(shù)中輸液和沖洗液溫度的變化能否影響病人術(shù)后CVS的發(fā)生，目前尚無報(bào)道。本研究通過加溫輸液等體溫干預(yù)方法，觀察腦動脈瘤夾閉術(shù)后病人CVS的發(fā)生情況，為此類病人的圍術(shù)期護(hù)理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月—2016年12月于山西大醫(yī)院中心手術(shù)室在全身麻醉下行腦動脈瘤夾閉術(shù)病人60例，F(xiàn)isher分級為Ⅲ級或Ⅳ級[4]，其中男36例，女24例，年齡24歲～72歲，病人均在發(fā)病72 h內(nèi)行開顱動脈瘤夾閉術(shù)，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度為22℃～24℃，濕度40%～50%。病人入手術(shù)室后常規(guī)開放上肢靜脈，連接飛利浦監(jiān)護(hù)儀，放置體溫探頭于鼻咽部以監(jiān)測術(shù)中體溫。本研究已經(jīng)山西大醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，與病人家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為兩組，體溫干預(yù)組和對照組各30例。兩組病人一般情況(Fisher分級、年齡、性別構(gòu)成)及術(shù)中情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、出血量、沖洗液量和尿量)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料及術(shù)中各指標(biāo)比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 體溫干預(yù)組病人使用靜脈加溫儀(編碼QW3)對靜脈輸注液體進(jìn)行加溫，溫度維持在37 ℃，同時(shí)將術(shù)中所用沖洗液放置于37 ℃溫箱中進(jìn)行保溫、備用。對照組病人使用常溫液體和沖洗液，不采取加溫措施。觀察并記錄兩組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、出血量、尿量和沖洗液量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 體溫觀察 并記錄病人入室后5 min(T1)、60 min(T2)、120 min(T3)、180 min(T4)及術(shù)后2 h(T5)的體溫。

1.3.2 CVS評估 術(shù)后第3天、第7天和第14天使用經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler Sonography，TCD)檢測大腦中動脈(MCA)平均血流速度(Vm)，以評估CVS的發(fā)生情況。CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)：TCD測定大腦中動脈平均血流速度>120 cm/s，且臨床癥狀進(jìn)行性加重，神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)局灶性功能缺失，頭顱CT掃描后排除腦出血和腦梗死的可能[1]。

1.3.3 認(rèn)知功能和日常生活能力評價(jià) 分別應(yīng)用簡易精神狀態(tài)量表(minimum mental state examination，MMSE)和日常生活能力量表(activity of daily living，ADL)評估病人出院時(shí)的認(rèn)知功能和日常生活能力[5-6]。MMSE評分標(biāo)準(zhǔn)：最高為30分，27分～30分為正常，27分以下為認(rèn)知功能障礙。ADL評分標(biāo)準(zhǔn)：最低分20分為正常，>20分為日?；顒幽芰ο陆?。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)鼻咽溫度比較 兩組病人T1時(shí)間點(diǎn)鼻咽溫度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，體溫干預(yù)組在T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)鼻咽溫度升高(P<0.05)；與T1時(shí)間點(diǎn)比較，對照組T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的鼻咽溫度下降(P<0.05)，體溫干預(yù)組在T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的鼻咽溫度無明顯變化(P>0.05)，見表2。

表2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)鼻咽溫度比較±s) ℃

2.2 兩組病人術(shù)后大腦中動脈Vm和CVS發(fā)生率比較 與對照組比較，體溫干預(yù)組在術(shù)后第1天、第7天和第14天大腦中動脈Vm下降(P<0.05)，見表3。兩組共有19例發(fā)生CVS，總發(fā)生率為31.67%，體溫干預(yù)組CVS發(fā)生率為20.0%(6/30)，低于對照組43.3%(13/30),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.774，P=0.052)。

表3 兩組病人術(shù)后大腦中動脈Vm比較±s) cm/s

2.3 兩組病人術(shù)后MMSE評分和ADL評分比較(見表3)

表4 兩組病人術(shù)后MMSE評分和ADL評分比較 分

3 討論

神經(jīng)外科傳統(tǒng)的治療方法是應(yīng)用亞低溫治療，通過低溫以達(dá)到降低腦代謝率、減少腦組織耗氧量的目的。低溫在組織嚴(yán)重缺血缺氧等灌注不良時(shí)可起到減少氧耗、保護(hù)器官的作用。而隨著臨床上“加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)”理念的提出和圍術(shù)期安全理念的不斷改進(jìn)，目前認(rèn)為病人術(shù)中體溫低于36 ℃不僅造成多器官系統(tǒng)的功能紊亂，而且會對其預(yù)后產(chǎn)生不利影響[7]。開顱動脈瘤夾閉術(shù)手術(shù)持續(xù)時(shí)間長，術(shù)中所輸液體和沖洗液量大，加之腦組織較高的代謝率和循環(huán)血量，都易造成術(shù)中不同程度的體熱丟失、體溫下降，進(jìn)一步引起出血和其他并發(fā)癥。本研究中動脈瘤夾閉術(shù)病人采取了術(shù)中體溫干預(yù)的護(hù)理方法，結(jié)果顯示，對照組手術(shù)開始1 h后鼻咽溫度開始下降，而體溫干預(yù)組將所輸液體和沖洗液加溫到37 ℃，病人體溫較對照組有所升高，在保證循環(huán)血量和大腦氧供的同時(shí)也有效避免了病人術(shù)中體溫的降低。

CVS是動脈瘤夾閉術(shù)后的主要并發(fā)癥，也是導(dǎo)致病人病殘和死亡的主要原因，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為可能是多種因素共同作用的結(jié)果，病人術(shù)前Fish分級高、術(shù)中出血量大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后炎癥反應(yīng)等都與CVS的發(fā)生密切相關(guān)[8]。尼莫地平和“3H”擴(kuò)容療法常用到CVS的預(yù)防和治療中[2]，但血管造影顯示尼莫地平并不能緩解痙攣，且術(shù)中應(yīng)用時(shí)與麻醉藥物相互作用更易導(dǎo)致病人低血壓的發(fā)生?！?H”擴(kuò)容療法應(yīng)用時(shí)常需大量補(bǔ)液，而術(shù)中大量補(bǔ)液對病人體溫的影響不容忽視，研究表明，低溫可引起具有強(qiáng)烈縮血管作用的物質(zhì)內(nèi)皮素(Endothelin，ET)的釋放增加[9]，而內(nèi)皮素的高表達(dá)是CVS發(fā)生的重要機(jī)制，ET與腦血管平滑肌上的特異受體結(jié)合，使鈣離子通道開放，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，引起CVS的發(fā)生[10]。因此，術(shù)中體溫干預(yù)是預(yù)防CVS發(fā)生的一個重要環(huán)節(jié)。

本研究通過TCD技術(shù)檢測腦血量變化以及病人臨床表現(xiàn)來評估CVS的程度，大腦中動脈的平均血流速度越快，提示腦血管痙攣的程度越重。通過MMSE評分和ADL評分評估病人的認(rèn)知功能和日常生活能力，結(jié)果顯示，體溫干預(yù)組術(shù)后CVS的發(fā)生率低于對照組，而病人出院時(shí)的認(rèn)知功能和日常生活能力較對照組有所改善，提示進(jìn)行術(shù)中體溫保護(hù)可有效減少CVS的發(fā)生，并改善病人預(yù)后。其可能機(jī)制為：術(shù)中輸入預(yù)加溫液體以及應(yīng)用預(yù)加溫沖洗液可能有助于增加腦血流量，改善微循環(huán)，而微循環(huán)血管痙攣是腦血管痙攣的重要表現(xiàn)。此外，根據(jù)氧解離曲線的特點(diǎn)和生理意義[11]，溫度增高可增加氧的釋放，進(jìn)而改善腦組織氧供和新陳代謝，有利于腦組織低灌注區(qū)神經(jīng)細(xì)胞功能的可逆性恢復(fù)，改善病人術(shù)后認(rèn)知與預(yù)后。

4 小結(jié)

加強(qiáng)術(shù)中體溫管理，應(yīng)用加溫液體和沖洗液對于減輕開顱動脈瘤夾閉術(shù)病人術(shù)后CVS的發(fā)生、改善預(yù)后具有重要意義。而CVS的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，術(shù)中體溫干預(yù)只是防止CVS發(fā)生的一項(xiàng)措16:24 2017-6-29施，在圍術(shù)期護(hù)理和臨床處理過程中還需探討其他措施。

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(本文編輯李亞琴)

Effect of temperature intervention on cerebral vasospasm in patients after aneurysm clipping surgery

Wei Ling，F(xiàn)u Yu，Wang Xiangyang

(Shanxi Academy of Medical Sciences/Shanxi Da Hospital,Shanxi 030032 China)

蔚玲，主管護(hù)師，本科，單位：030032，山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院/山西大醫(yī)院；付昱單位:030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；王向陽單位：030032，山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院/山西大醫(yī)院。

信息 蔚玲，付昱，王向陽.腦動脈瘤夾閉術(shù)中體溫干預(yù)對病人術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(19)：2413-2415.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.036

1009-6493(2017)19-2413-03

2017-04-26；

2017-06-17)