單孔與三孔胸腔鏡手術(shù)治療青年自發(fā)性氣胸患者的對比研究

孟慶江

(開封市中心醫(yī)院 心胸血管外科 河南 開封 475000)

單孔與三孔胸腔鏡手術(shù)治療青年自發(fā)性氣胸患者的對比研究

孟慶江

(開封市中心醫(yī)院 心胸血管外科 河南 開封 475000)

目的 比較單孔與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)治療青年自發(fā)性氣胸患者的臨床效果。方法 選取2014年1月至2016年1月來開封市中心醫(yī)院診治的青年自發(fā)性氣胸手術(shù)患者共44例，分為單孔胸腔鏡手術(shù)組(單孔組)與三孔胸腔鏡手術(shù)組(三孔組)，各22例。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔積液引流時(shí)間、術(shù)后胸腔總引流量、住院時(shí)間、術(shù)后切口滿意度及術(shù)后疼痛程度。結(jié)果 所有患者手術(shù)均順利完成，單孔組與三孔組相比，術(shù)后胸腔積液總引流量少，術(shù)后切口滿意度高，術(shù)后疼痛輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后胸腔積液引流時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸安全可行，與三孔胸腔鏡手術(shù)相比能夠減輕患者術(shù)后疼痛，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高患者的生活質(zhì)量。

胸腔鏡；單孔法；青年；自發(fā)性氣胸；手術(shù)

自發(fā)性氣胸是胸外科比較常見的急癥，常見于瘦高體型的青壯年男性，多由肺尖部的肺大皰破裂所致，肺部氣體經(jīng)破裂處持續(xù)漏出而引起肺部膨脹不全，從而使患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽等臨床癥狀，嚴(yán)重者威脅生命。傳統(tǒng)的治療方法為胸腔閉式引流及胸膜腔穿刺，但由于引起氣胸的原發(fā)性病灶未清除，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)是20世紀(jì)90年代新興的胸外科手術(shù)方式，目前已成為治療自發(fā)性氣胸最成熟的術(shù)式。傳統(tǒng)的VATS手術(shù)為3個(gè)入孔，單孔法胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行肺大皰切除術(shù)是在傳統(tǒng)三孔法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的術(shù)式，該技術(shù)國內(nèi)起步較晚，國內(nèi)僅有少量報(bào)道。開封市中心醫(yī)院自2014年開始嘗試采用單孔法胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行肺大皰切除術(shù)，研究單孔胸腔鏡手術(shù)治療青年自發(fā)性氣胸的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月開封市中心醫(yī)院收治的需行VATS治療的自發(fā)性氣胸青年患者44例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡為16～30歲；經(jīng)胸部CT檢查明確診斷為肺大皰合并自發(fā)性氣胸；首次發(fā)??；單側(cè)自發(fā)性氣胸；自愿加入臨床科學(xué)研究。排除合并全身其他疾病及胸膜腔粘連嚴(yán)重者。將所有患者隨機(jī)分為單孔胸腔鏡手術(shù)組(單孔組)與三孔胸腔鏡手術(shù)組(三孔組)，各22例。單孔組中男17例，女5例，年齡為17～30歲，平均年齡(24.68±3.66)歲；三孔組中男19例，女3例，年齡為16～29歲，平均(23.27±4.13)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單孔組 患者全身麻醉下雙腔氣管插管，于腋中線第6肋間隙處切口置入觀察鏡，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)所示探查肺大皰位置及范圍，延長切口至4 cm，置入分離鉗等器械分離肺大皰，對于直徑在1 cm以內(nèi)的肺大皰可使用電凝封閉，對于較大或多個(gè)肺大皰粘連在一起的可使用直線切割縫合器切除病變組織并取出。術(shù)后應(yīng)用溫鹽水沖洗，與麻醉醫(yī)師配合膨肺，確定無漏氣后予以高滲糖結(jié)合胸膜摩擦固定，常規(guī)放置引流管，逐層關(guān)閉胸腔。

1.2.2 三孔組 患者同樣采取全身麻醉下雙腔氣管插管，以腋中線第7肋間切口作為觀察孔，腋前線第3肋間切口作為主操作孔，腋后線第8肋間切口作為副操作孔，探查肺大皰位置及范圍，余操作同單孔組。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔積液引流時(shí)間、術(shù)后胸腔總引流量、住院時(shí)間、術(shù)后切口滿意度及術(shù)后疼痛程度進(jìn)行記錄分析。其中切口滿意度分為滿意(1分)，好(2分)，一般(3分)，差(4分)。術(shù)后疼痛程度采用VRS分級法，0級為無疼痛；1級為輕度疼痛，患者可以忍受，不影響正常生活及睡眠；2級為中度疼痛，患者痛感明顯，影響睡眠，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物；3級為重度疼痛，患者疼痛劇烈，不能忍受，不能入睡，體位被動(dòng)，需服用鎮(zhèn)痛藥物，可伴有自主神經(jīng)紊亂。

2 結(jié)果

兩組中所有患者手術(shù)均在胸腔鏡下順利進(jìn)行，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。單孔組與三孔組比較，術(shù)后胸腔積液總引流量少，術(shù)后切口滿意度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、術(shù)后胸腔積液引流時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。單孔組患者術(shù)后1、3、5天疼痛程度均比三孔組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

3 討論

手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的目的是切除病變肺大皰組織，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。自發(fā)性氣胸的既往開胸手術(shù)治療方式創(chuàng)傷大，往往引起患者的畏懼心理，傾向于保守治療，但長期的胸腔穿刺引流及置管在臨床上是不可取的。近年來隨著VATS技術(shù)的不斷進(jìn)步，極大地減少了此類患者的手術(shù)創(chuàng)傷，三孔法作為切除肺大皰的常規(guī)方式，已經(jīng)為臨床上大多數(shù)醫(yī)師所接受[1]。但在臨床操作過程中，由于副操作孔位于胸壁肌肉厚且層次多的腋后線處，操作時(shí)易出血，造成患者術(shù)后疼痛明顯、肋間神經(jīng)易受損。自發(fā)性氣胸多見于青壯年，切口過多會(huì)造成患者的心理及生理負(fù)擔(dān)[2]，且此類患者對術(shù)后美容效果要求較高，這就要求臨床醫(yī)師以更為微創(chuàng)的術(shù)式進(jìn)行手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸與三孔法療效相當(dāng)，兩組患者術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥出現(xiàn)。其中單孔法在患者術(shù)后切口滿意度及術(shù)后疼痛方面與三孔法相比具有優(yōu)勢，主要是單孔法胸腔鏡手術(shù)切口選擇在肌肉薄且肋間隙較寬的腋中線第6肋間，能夠最大限度地減少手術(shù)對患者的機(jī)體損傷，對患者感覺和運(yùn)動(dòng)功能影響較小[3]，較寬的肋間隙能夠便于多種器械同時(shí)操作，雖切口稍長，但切口數(shù)量少，患者的術(shù)后痛感輕，患者對術(shù)后切口滿意度較高。雖然單孔胸腔鏡在術(shù)后疼痛及切口滿意度方面優(yōu)于傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)，但由于其畢竟在單一切口中操作，故對術(shù)者的手術(shù)技巧及手術(shù)器械要求較高[4-5]。在進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)時(shí)首先要對患者的病情進(jìn)行充分的評估，如果肺大皰較大，需使用直線切割縫合器切除病變組織，切口位置不能離手術(shù)位置過近，防止手術(shù)器械與觀察鏡相互干擾影響操作，同時(shí)在結(jié)扎切除肺大皰時(shí)，將病變組織引向腔鏡對側(cè)，擴(kuò)大操作空間，有利于結(jié)扎的進(jìn)行。此外應(yīng)選用廣角胸腔鏡頭，在單孔胸腔鏡手術(shù)時(shí)能夠獲得更好的操作視野，提高手術(shù)成功率。手術(shù)過程中由于多個(gè)器械在同一切口中進(jìn)行，要時(shí)刻注意切口的保護(hù)，避免額外的組織損傷。

總之，單孔胸腔鏡手術(shù)作為傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)的改良術(shù)式，治療自發(fā)性氣胸安全可行，更加符合VATS將手術(shù)范圍擴(kuò)大及手術(shù)創(chuàng)傷縮小的發(fā)展趨勢，能夠減輕患者術(shù)后疼痛，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高患者的生活質(zhì)量。因此，只要病例選擇合適，單孔胸腔鏡手術(shù)可以作為自發(fā)性氣胸肺大皰切除的首選治療方式，雖然更加先進(jìn)的針孔式腔鏡操作系統(tǒng)及可彎曲內(nèi)鏡器械在國內(nèi)尚未推廣應(yīng)用，但隨著我國醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，單孔胸腔鏡手術(shù)技術(shù)會(huì)不斷的進(jìn)步及完善，為患者提供更加個(gè)體化的治療方案，提高患者的整體滿意度。

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R 655

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.11.022

2016-08-09)