超聲診斷腫瘤患者PICC置管術(shù)后并發(fā)血栓的價(jià)值

沈宏雯 徐曉翌 吳旭敏

超聲診斷腫瘤患者PICC置管術(shù)后并發(fā)血栓的價(jià)值

沈宏雯 徐曉翌 吳旭敏

目的 探討超聲檢查在腫瘤患者PICC置管術(shù)后并發(fā)血栓診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)22例腫瘤患者PICC置管術(shù)后出現(xiàn)局部癥狀患者行超聲檢查，觀察導(dǎo)管在血管內(nèi)位置及走向，血管管徑、血流方向及血流狀態(tài)，是否有血栓形成及形成部位、大小、形態(tài)、血流情況及范圍。 結(jié)果 20例患者有不同程度的血栓形成，形成血栓的最常見(jiàn)部位是置管穿入靜脈處。超聲檢查可見(jiàn)局部靜脈管徑增寬，管腔內(nèi)可見(jiàn)低回聲，部分或全部閉塞。血栓出現(xiàn)時(shí)間5～37d，平均14d。結(jié)論 血栓是腫瘤患者PICC置管術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，彩超隨訪可對(duì)該并發(fā)癥及時(shí)診斷，以便臨床及時(shí)處理。

腫瘤患者 PICC置管 血栓 超聲檢查

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管術(shù)在腫瘤患者的化療中廣泛應(yīng)用。因其一次穿刺成功率高，避免患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥低、安全性較外周靜脈穿刺高，且化療藥物對(duì)血管的刺激程度相應(yīng)減低，患者在接受治療時(shí)耐受性增高［1］。作者對(duì)22例PICC置管術(shù)后出現(xiàn)局部癥狀的腫瘤患者行超聲檢查，觀察到20例靜脈血栓形成?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年6月至2016年8月本院腫瘤患者PICC置管術(shù)后出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、硬塊等癥狀22例，其中男14例，女8例；年齡35～75歲，平均62歲。置管時(shí)間1周～1個(gè)月。

1.2 方法 采用philips HD 11 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0～10.0MHz。所有患者置三向瓣膜式Groshong PICC導(dǎo)管，型號(hào)為4Fr導(dǎo)管，長(zhǎng)度60cm，左上臂靜脈置入15例，右上臂靜脈置入7例。檢查前先觀察局部置管處的皮膚溫度、腫脹、滲出情況，超聲檢查從置管處沿靜脈走行向近心端，對(duì)肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈行全程探查，觀察靜脈管徑，血流方向、狀態(tài)，觀測(cè)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)的長(zhǎng)度及走向，是否有血栓形成及形成部位、形態(tài)、大小、涉及范圍。

2 結(jié)果

2.1 血栓臨床癥狀及超聲表現(xiàn) 22例患者均自覺(jué)肢體腫脹疼痛、肌肉酸脹、局部硬塊等癥狀，其中13例有紫紺、皮溫高、肢體麻木等癥狀，超聲檢查顯示20例有不同程度的血栓形成，均為附壁、附管血栓，血栓寬度（0.52±0.26）cm，長(zhǎng)度（3.62±0.96）cm。局部靜脈內(nèi)徑增寬，管腔不可壓癟，腔內(nèi)見(jiàn)低回聲，局部或全部閉塞（見(jiàn)圖1），彩色多普勒檢查可見(jiàn)管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損。2例患者靜脈及導(dǎo)管未見(jiàn)明顯附壁血栓，局部疼痛考慮為單純靜脈炎癥表現(xiàn)。

2.2 血栓發(fā)生時(shí)間 置管后至血栓出現(xiàn)時(shí)間5～37d，平均14d。超聲檢查能及時(shí)探查到早期血栓，配合臨床積極給予抗凝治療，熱敷患肢，保持臥床休息，避免按壓及過(guò)多活動(dòng)，對(duì)于局部疼痛和紅腫現(xiàn)象消失的患者及時(shí)復(fù)查超聲，14例患者經(jīng)超聲檢查明確血栓完全消失后（見(jiàn)圖2）繼續(xù)鞏固治療3～5d，6例患者對(duì)癥處理癥狀無(wú)改善或癥狀加劇給予拔管后溶栓治療。

圖1 置管后血栓形成

圖2 溶栓后血栓消失

3 討論

惡性腫瘤是嚴(yán)重危害人類生命健康的常見(jiàn)多發(fā)病，由于病程長(zhǎng)、病情多變，在臨床治療中，需要長(zhǎng)期輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及刺激性較強(qiáng)的化療藥物，故保證靜脈通道暢通尤為重要。由于抗腫瘤藥物的特殊性，多次靜脈穿刺注射使靜脈通道使用時(shí)間縮短，藥物易發(fā)生外滲和浸潤(rùn)，極易誘發(fā)靜脈局部組織壞死［2］。而PICC置管，是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與上臂靜脈的直接接觸，加上大靜脈的血流速度較快，可以迅速稀釋化療藥物，防止藥物對(duì)血管的刺激，有效保護(hù)上臂靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的疼痛，提高患者的生命質(zhì)量。

相關(guān)研究［3］報(bào)道，初次PICC置管靜脈血栓的發(fā)生率23.3%，多次PICC的發(fā)生率38.0% 。1946年，Virchow提出靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的三大要素［4］。腫瘤的惡性程度越高，轉(zhuǎn)移傾向越明顯，腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)的血小板聚集能力越強(qiáng)［5］。雖然PICC導(dǎo)管材料有良好的組織相容性和順應(yīng)性，但在置管過(guò)程中，插管勢(shì)必帶來(lái)一定的血管損傷，化療藥物的輸入導(dǎo)致靜脈壁刺激［6］，進(jìn)一步誘發(fā)血栓形成。置管后患者手臂自主活動(dòng)受限，致使血液流動(dòng)緩慢、血液瘀滯。以上多種原因，均增加血栓形成的機(jī)會(huì)。

急性期血栓在經(jīng)臨床對(duì)癥處理及拔出置管后，大部分患者血栓及疼痛、腫脹癥狀可以完全消失。但也有部分患者由于發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，血栓逐漸機(jī)化、靜脈壁增厚、甚至靜脈結(jié)構(gòu)受到破壞，影響臨床藥物的輸送與治療，因此，發(fā)現(xiàn)置管血栓的早晚，較大程度上決定患者的預(yù)后。隨訪中超聲檢查發(fā)現(xiàn)，PICC置管后7～14d是血栓的高發(fā)期，部分早期血栓患者甚至無(wú)明顯臨床癥狀，故有必要在該時(shí)間段進(jìn)行常規(guī)性的超聲隨訪，提高臨床診斷率。

雖然PICC置管后血栓形成的發(fā)生率不高，但對(duì)臨床治療影響較大，也對(duì)患者造成一定傷害，在臨床工作中要盡量避免此類并發(fā)癥。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)應(yīng)用等優(yōu)越性，能為臨床提供置管靜脈血栓形成的證據(jù)，并能有效評(píng)估溶栓治療效果，對(duì)臨床治療有積極的指導(dǎo)作用。

［1］ 徐智章, 張愛(ài)宏. 外周血管超聲彩色血流成像. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002: 142.

［2］ 曹英.兩種途徑PICC置管在腫瘤患者中的比較. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2007, 8(7): 118-119.

［3］ Anthony W, Allen MD, Jocelyn L, et al. Venous thrombosis associated with the placement of peripherally inserted central catheters. Journal of Vascular and interventional Radiology, 2000, 11: 1309-1314.

［4］ 吳在德. 外科學(xué)(第五版). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002: 689.

［5］ 潘月龍. 惡性腫瘤患者凝血功能的研究. 齊魯腫瘤雜志, 1997, 4(2): 98.

［6］ 姜玉新, 李建初. 周圍血管和淺表器官超聲鑒別診斷圖譜. 江西: 江西科學(xué)技術(shù)出版社, 2007: 63.

Objective To explore the value of ultrasonography in the diagnosis of the PICC associated thrombosis in patients suffered from cancer. Methods After PICC，22 cases of patients with cancer with local symptoms

ultrasound examination，the location and direction of catheter in blood vessel，the diameter of blood vessel，the direction and the status of bloodstream，the formation of thrombi and the location，size，pattern，bloodstream and range of thrombi were observed. Results 20 cases of patients suffered from different ranges of thrombosis，the commonest location of thrombosis was the venous puncture position. Local venous widening，low echo in the blood vessel，partial or total obstruction were found with ultrasonography. The time of thrombosis was 5 to 37 days and 14 days in average. Conclusion Thrombosis is one of the major complications in patients with caner after PICC.Color Doppler ultrasound can be used to diagnose the complication in time, so that the clinical treatment in time.

Patients with caner PICC Thrombus Ultrasonography

324002 浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院