彈性固定在下脛腓聯(lián)合損傷的臨床療效分析

朱賢平 滕 曉 王 勇 王湖兵 泮宸帥

彈性固定在下脛腓聯(lián)合損傷的臨床療效分析

朱賢平 滕 曉 王 勇 王湖兵 泮宸帥

目的 探討合并有下脛腓聯(lián)合損傷的踝關(guān)節(jié)骨折脫位中應(yīng)用彈性固定下脛腓聯(lián)合損傷的臨床療效。方法 踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者42例，分為觀察組（彈性固定）20例與對(duì)照組（螺釘固定）22例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后AOFAS踝-后足評(píng)分。結(jié)果 所有患者均至少隨訪1年。兩組間年齡及性別組成、術(shù)中出血量、及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組1例出現(xiàn)螺釘斷裂，所有患者未出現(xiàn)遲發(fā)性的下脛腓聯(lián)合分離。對(duì)照組未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、退出等情況。觀察組未出現(xiàn)紐扣鋼板內(nèi)陷及骨道增寬等情況。兩組術(shù)后6、12個(gè)月行AOFAS踝-后足評(píng)分，優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在踝關(guān)節(jié)骨折脫位合并有需手術(shù)干預(yù)的下脛腓聯(lián)合損傷中，應(yīng)用螺釘固定及彈性固定均能取得良好效果，但采用彈性固定下脛腓聯(lián)合是一種更符合生理的固定方式，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能影響小，有利于早期康復(fù)訓(xùn)練，避免不必要的附加拆除手術(shù)。

彈性與非彈性固定 下脛腓聯(lián)合損傷 踝關(guān)節(jié)骨折脫位

踝關(guān)節(jié)骨折脫位是骨科常見的損傷，下脛腓聯(lián)合是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要維持結(jié)構(gòu)。在踝關(guān)節(jié)損傷中下脛腓聯(lián)合的損傷約占10%，在踝關(guān)節(jié)骨折脫位中更為常見。距骨在踝穴中外旋是造成下脛腓聯(lián)合損傷的主要原因。目前最常用的手術(shù)方法是下脛腓聯(lián)合橫形螺釘?shù)姆菑椥怨潭ǎ?］。作者通過(guò)比較彈性固定系統(tǒng)（雙紐扣縫線系統(tǒng)）與非彈性固定系統(tǒng)（螺釘固定術(shù)）治療下脛腓聯(lián)合損傷的療效，探討雙紐扣縫線系統(tǒng)是否可取代螺釘固定術(shù)用于治療下脛腓聯(lián)合損傷。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年5月至2015年4月本院收治踝關(guān)節(jié)骨折脫位中合并需要固定下脛腓聯(lián)合損傷的患者42例，其中男29例，女13例；年齡18.5～66歲，平均年齡（40.4±3.6）歲。致傷原因：車禍外傷15例、摔倒扭傷20例、高處墜落傷7例。傷后手術(shù)時(shí)間3h～10d。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AO分型中Danis-Weber C型和B型踝關(guān)節(jié)骨折脫位。（2）術(shù)前行踝關(guān)節(jié)三維CT重建確定下脛腓聯(lián)合損傷，并在術(shù)中行Hook實(shí)驗(yàn)，見腓骨外移＞4mm即診斷為下脛腓聯(lián)合損傷。（3）無(wú)影響關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練的全身因素及其它損傷如開放傷創(chuàng)面、顱腦損傷、合并肢體其它部位損傷等。隨機(jī)分成2組，20例和對(duì)照組22例。觀察組應(yīng)用Endobutton與Tightrope彈性固定下脛腓骨聯(lián)合。對(duì)照組應(yīng)用螺釘固定術(shù)行非彈性固定。

1.2 方法 （1）術(shù)前評(píng)估：全面體格檢查及輔助檢查除外其他重要臟器功能障礙，術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，踝穴位及三維CT檢查，明確下脛腓聯(lián)合損傷。術(shù)前評(píng)估皮膚狀況，行跟骨牽引，待腫脹消退后擇期行手術(shù)治療。（2）手術(shù)方法：患者仰臥位，硬膜外麻醉成功后，上氣囊止血帶，常規(guī)以踝關(guān)節(jié)外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路顯露，采用鎖定解剖鋼板固定腓骨遠(yuǎn)端骨折，內(nèi)踝空心釘固定，內(nèi)側(cè)三角韌帶鉚釘重建，后踝空心螺釘固定后，應(yīng)用Hook實(shí)驗(yàn)檢查下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，確定是否需要下脛腓聯(lián)合固定。以點(diǎn)式復(fù)位鉗經(jīng)皮夾持復(fù)位下脛腓聯(lián)合，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意，于脛距關(guān)節(jié)間隙上方約2.0～3.0cm，自腓骨外側(cè)向脛骨側(cè)保持前傾約25°打入，非彈性螺釘固定組選擇3.5皮質(zhì)骨螺釘，保持踝關(guān)節(jié)背伸5°左右打入，穿透3層皮質(zhì)。彈性固定組使用4.0鉆頭鉆孔、測(cè)深，將引導(dǎo)針自腓骨側(cè)向脛骨側(cè)經(jīng)鉆孔引出，進(jìn)而將針尾的袢鋼板引導(dǎo)至脛骨內(nèi)側(cè)孔外，然后在腓骨側(cè)反向拉緊尾部卡于腓骨孔外的紐扣鋼板，使雙鋼板之間的絆環(huán)收緊，打結(jié)固定腓骨側(cè)絆環(huán)及鋼板。兩組患者均再次進(jìn)行Hook試驗(yàn)，確認(rèn)脛腓聯(lián)合恢復(fù)穩(wěn)定后，關(guān)閉創(chuàng)口。（3）術(shù)后處理：對(duì)于非彈性固定的患者術(shù)后采取石膏外固定于踝關(guān)節(jié)功能位4周，術(shù)后10～12周拆除下脛腓螺釘后進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，彈性固定患者術(shù)后未進(jìn)行外固定，術(shù)后2d即進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。術(shù)后8周下地進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 隨訪 術(shù)后行正側(cè)位X線片檢查，術(shù)后3、6、12個(gè)月行正側(cè)位X線片復(fù)查，觀察術(shù)后內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)、斷裂，扭孔鋼板有無(wú)內(nèi)陷，骨道有無(wú)增寬，有無(wú)遲發(fā)性脛腓聯(lián)合分離等。并對(duì)第6、12個(gè)月隨訪時(shí)應(yīng)用AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，第6、12個(gè)月AOFAS踝-后足評(píng)分的優(yōu)良例數(shù)（＞75分為優(yōu)良）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，術(shù)中無(wú)骨折、血管神經(jīng)損傷。所有患者術(shù)后均獲得＞1年隨訪。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），住院時(shí)間觀察組較對(duì)照組時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。術(shù)后對(duì)照組1例患者出現(xiàn)螺釘斷裂，難以完全取出。所有患者未出現(xiàn)遲發(fā)性下脛腓聯(lián)合分離。對(duì)照組未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、退出等情況。觀察組未出現(xiàn)紐扣鋼板內(nèi)陷及骨道增寬等情況。兩組術(shù)后6、12個(gè)月AOFAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2、3。

表1 兩組一般資料對(duì)比（x±s）

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月AOFAS評(píng)分比較（n）

表3 兩組術(shù)后12個(gè)月AOFAS評(píng)分比較（%）

3 討論

下脛腓聯(lián)合是一個(gè)由下脛腓前、后韌帶及橫韌帶組成的微動(dòng)關(guān)節(jié)，在維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)起著極為重要的地位。當(dāng)足處于旋前或旋后位時(shí)，外旋暴力是導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的主要原因［2］。如處理不當(dāng)，將會(huì)明顯影響踝關(guān)節(jié)的功能，加劇關(guān)節(jié)退變。合理有效地處理下脛腓聯(lián)合損傷一直被重視，隨著各項(xiàng)基礎(chǔ)研究及臨床療效的觀察，非彈性螺釘一直被廣泛應(yīng)用，彈性固定下脛腓聯(lián)合損傷也逐漸被認(rèn)可。由于下脛腓聯(lián)合是微動(dòng)關(guān)節(jié)，會(huì)隨踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而發(fā)生輕微轉(zhuǎn)動(dòng)，當(dāng)踝關(guān)節(jié)從最大跖屈位到最大背伸位時(shí)，踝穴會(huì)相應(yīng)增寬1.5mm，在行走時(shí)，脛骨相對(duì)距骨有5°～6°的旋轉(zhuǎn)，這種生物力學(xué)特點(diǎn)使踝穴既保持穩(wěn)定又有一定的彈性。

下脛腓聯(lián)合損傷通常發(fā)生于旋前-外旋IV度、旋后-外旋IV度、旋前外展III度踝關(guān)節(jié)骨折脫位時(shí)（即AO-Danis-WeberC型和B型）［3］。如合并有三角韌帶或內(nèi)踝骨折，且腓骨骨折在踝關(guān)節(jié)水平間隙上方＞3～4.5cm時(shí)，下脛腓聯(lián)合損傷需進(jìn)行有效固定才能獲得滿意的穩(wěn)定性。以往普遍認(rèn)為X線為主要診斷手段，需拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及踝穴位，必要時(shí)可加做旋前外旋應(yīng)力位片和外翻應(yīng)力位片。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在踝關(guān)節(jié)正位上脛腓聯(lián)合間隙增寬＞6mm；踝穴位脛腓重疊影＜1cm；在踝關(guān)節(jié)正位上脛腓重疊影＜6mm。只要符合上述任何1條，即可診斷為下脛腓聯(lián)合分離。目前認(rèn)為僅通過(guò)X線較難診斷輕微下脛腓聯(lián)合損傷，其敏感性及特異性受到學(xué)者的廣泛質(zhì)疑。X線診斷一個(gè)具有三維空間的下脛腓聯(lián)合韌帶較為局限，越來(lái)越多的CT三維重建可以彌補(bǔ)這一缺陷［4］。目前踝關(guān)節(jié)鏡逐漸被認(rèn)為是診斷下脛腓聯(lián)合損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。作者采用的方法是：術(shù)前患者常規(guī)行正側(cè)位及踝穴位的X線檢查，同時(shí)對(duì)于可疑下脛腓聯(lián)合損傷的患者行CT及三維重建，進(jìn)一步明確診斷。術(shù)中，行Hook實(shí)驗(yàn)，見腓骨外移＞4mm即診斷為下脛腓聯(lián)合損傷。

螺釘固定術(shù)行下脛腓聯(lián)合固定目的是給予下脛腓韌帶的重新愈合及纖維重塑提供絕對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境，使其在拆除螺釘后韌帶重新愈合后承受下脛腓在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的微動(dòng)［5］。吳少科等［6］認(rèn)為下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定可使下脛腓聯(lián)合得到較好的穩(wěn)定性，為新鮮撕裂的下脛腓前、間、后韌帶的愈合提供無(wú)張力環(huán)境，提高術(shù)后韌帶愈合的質(zhì)量；在下脛腓韌帶急性損傷中，韌帶斷端纖維瘢痕攣縮不嚴(yán)重，復(fù)位固定下脛腓聯(lián)合后韌帶可靠攏、粘連、自行修復(fù)，而不需利用肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)下脛腓韌帶組織。Bekerom Michel P.J等［7］對(duì)236例下脛腓聯(lián)合損傷的患者行螺釘固定，其中11例患者出現(xiàn)脛腓骨骨性聯(lián)合，4例患者出現(xiàn)螺釘斷裂，1例患者出現(xiàn)遲發(fā)的下脛腓分離，而無(wú)患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng)及螺釘退出。但非彈性固定不符合下脛腓聯(lián)合的生物力學(xué)特點(diǎn)，在未拆除螺釘時(shí)負(fù)重可能導(dǎo)致螺釘斷裂。目前針對(duì)是否需要去除及取出螺釘?shù)臅r(shí)間問(wèn)題尚有爭(zhēng)論。Miller等［8］研究表明下脛腓螺釘取出對(duì)術(shù)后功能的恢復(fù)有幫助，而Hamid等［9］研究發(fā)現(xiàn)取出與不取出下脛腓螺釘對(duì)患者的預(yù)后影響不大。目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道支持螺釘取出，時(shí)間以10～12周為宜。作者認(rèn)為，應(yīng)用脛腓骨螺釘固定，固定的這時(shí)間段中為下脛腓聯(lián)合的愈合提供了一個(gè)較為有效的保障，螺釘未去除前下地負(fù)重后可能出現(xiàn)螺釘?shù)臄嗔?。本資料非彈性固定組選擇10～12周拆除下脛腓螺釘后囑患者可負(fù)重。

目前彈性固定的方法有脛腓鉤固定、鋼絲固定、雙紐扣鋼板等固定方法，目前臨床上較為常用并廣泛認(rèn)可的是雙紐扣鋼板彈性固定法［1］。作者選用Endobutton與Tightrope進(jìn)行彈性固定，其存在比螺釘更好的柔韌性，同時(shí)允許一定的微動(dòng)，更加符合生理的特點(diǎn)。湯峰等［10］研究認(rèn)為應(yīng)用彈性固定技術(shù)治療下脛腓聯(lián)合損傷的強(qiáng)度、剛度和穩(wěn)定性等生物力學(xué)性能均優(yōu)于拉力螺釘內(nèi)固定。Tim Schepers［11］研究認(rèn)為，應(yīng)用彈性固定能使患者更早回歸工作，減少二次手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，且AOFAS評(píng)分與非彈性固定無(wú)明顯差異。本資料結(jié)果提示，兩者在術(shù)后隨訪的AOFAS評(píng)分中優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

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Objective To investigate the clinical effect of flexible fastening in the treatment of anklebone fractures disposition with distal tibiof i bular syndesmosis injuries. Methods This investigation presented a prospective study of 42 patients who with distal tibiof i bular syndesmosis injuries and needed surgery. They were divided into experimental group（f l exible fastening）and control group（non-f l exible fastening）by using the completely randomized digital.There were 22 cases in the control group and 20 cases in experimental group. The age，gender composition before the operation，and the operation time，the hemorrhage volume during the operations，the AOFAS scores after the operation we compared between the two groups. Result All patients were followed up for at least 1 years.In the control group，1 cases of screw breakage occurred. No one had delayed separation of distal tibiof i bular syndesmosis .Loosening and pullout of screw had not happened in the control group . The button invagination and bone channel broadening had not happened in the experimental group .The AOFAS score had no different between the two groups at the sixth and twelfth months after the operation. Conclusion The fl exible fastening has a similar outcome compared with the non-f l exible fastening in treatment of distal tibiof i bular syndesmosis injury ，but may be more consistent with sport biomechanics and less effects in ankle function，leads to a quicker rehabilitation training and no additional operation.

Flexible fastening and non-f l exible fastening Distal tibiof i bular syndesmosis injuries Anklebone fractures disposition

318000 浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院