超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療瘢痕妊娠療效評(píng)價(jià)及對(duì)卵巢功能的影響

吳 亮 王林友 華淺近?

超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療瘢痕妊娠療效評(píng)價(jià)及對(duì)卵巢功能的影響

吳 亮 王林友 華淺近?

目的 探討經(jīng)微導(dǎo)管超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞在瘢痕妊娠治療中的價(jià)值。方法 回顧性分析2009年1月至2015年12月117例瘢痕妊娠患者的臨床資料，其中選擇普通栓塞65例，超選擇性栓塞52例。結(jié)果 超選擇性栓塞組手術(shù)時(shí)間、清宮時(shí)出血量明顯優(yōu)于手術(shù)組（P＜0.05）；超選擇性栓塞組術(shù)后腹痛發(fā)生率優(yōu)于普通栓塞組（P＜0.05），超選擇性栓塞組術(shù)后恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間與普通栓塞組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療瘢痕妊娠較普通介入栓塞更安全、高效；避免對(duì)子宮動(dòng)脈卵巢支的栓塞，對(duì)保護(hù)卵巢功能起到積極作用。

瘢痕妊娠 微導(dǎo)管 栓塞 卵巢功能

隨著國(guó)家二胎政策開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦及剖宮產(chǎn)后再次懷孕的人數(shù)不斷增加，瘢痕妊娠發(fā)生的概率明顯增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠（CSP）指孕囊或胚胎組織著床于上一次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的異位妊娠現(xiàn)象［1］。瘢痕妊娠早期即可出現(xiàn)子宮破裂和大出血，危及患者生命，甚至需要切除子宮挽救生命［2］。臨床中常采用清宮或?qū)m腔鏡等手段終止妊娠，但清宮術(shù)中或術(shù)后大出血為CSP的臨床特點(diǎn)，也是婦產(chǎn)科最棘手的難題之一。目前通過(guò)血管介入手段行局部甲氨蝶呤（MTX）化療灌注及栓塞子宮動(dòng)脈，行清宮術(shù)或?qū)m腔鏡時(shí)避免大出血。本文探討超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)與普通子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)患者術(shù)后生育功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年1月至2015年12月本院瘢痕妊娠患者117例（2例為二次瘢痕妊娠），年齡20～45歲，平均年齡27.5歲。孕次2～6次，產(chǎn)次1～3次，剖腹產(chǎn)次數(shù)1～3次。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均是育齡期婦女，有剖宮產(chǎn)史。（2）有停經(jīng)史或陰道出血史。（3）血檢和尿檢HCG 均為陽(yáng)性。（4）典型的超聲表現(xiàn)為：①宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見(jiàn)妊娠囊。②妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)胎芽或胎心搏動(dòng)。③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失。④彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)［3］。將介入栓塞手術(shù)根據(jù)微導(dǎo)管超選擇性栓塞或普通導(dǎo)管栓塞分成兩組，其中選擇普通栓塞組65例，超選擇性介入栓塞組52例，兩組年齡、剖宮產(chǎn)史等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 一般臨床資料（x±s）

1.2 方法 （1）普通介入栓塞：使用2%利多卡因?qū)颊吒构蓽蠀^(qū)局部麻醉后，應(yīng)用改良seldinger法進(jìn)行穿刺，采用4F-cobra導(dǎo)管或肝管分別進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療灌注（MTX）及明膠海綿碎片栓塞。栓塞后復(fù)查造影已完全栓塞子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端，僅保存部分近端主干為栓塞目標(biāo)。（2）超選擇性介入栓塞： 子宮動(dòng)脈起源與分支供血情況，子宮動(dòng)脈長(zhǎng)而彎曲，有上、中、下3個(gè)分支。上支走向輸卵管及卵巢；中支主要供應(yīng)子宮體，下支主要供應(yīng)宮頸及會(huì)陰部，使用微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性栓塞主要是針對(duì)子宮動(dòng)脈中下分支。

1.3 療效判定 （1）手術(shù)及術(shù)后療效評(píng)價(jià)：比較兩組患者介入手術(shù)時(shí)間；NRS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后腹痛情況；栓塞后行刮宮時(shí)出血情況及經(jīng)過(guò)干預(yù)后止血效果差異。（2）比較兩組術(shù)后恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹痛、清宮時(shí)出血量及恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹痛等情況比較（x±s）

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，CSP部位多以瘢痕結(jié)締組織為主，肌肉層相對(duì)較薄弱，只依靠肌層收縮通常難以取得理想的止血效果；加之受胎盤(pán)剝離等因素的影響極易引發(fā)切口裂傷，從而導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重威脅孕婦健康及安全，通過(guò)事先對(duì)子宮動(dòng)脈行超選擇性栓塞，達(dá)到減少清宮術(shù)中出血的目的。子宮動(dòng)脈主干在宮頸內(nèi)口水平依次分出膀胱支、輸尿管支、上行支和下行支等，子宮動(dòng)脈上行支較粗大，沿子宮側(cè)緣迂曲上行，達(dá)子宮底高度，沿途發(fā)出多條弓狀動(dòng)脈，分布于子宮前、后面，最后在子宮角處分出卵巢支、輸卵管支和宮底支［4］，子宮動(dòng)脈上行支主干左為（2.81±0.57）mm，右為（2.86±0.56）mm；卵巢支左為（2.00±0.50）mm，右為（1.74±0.51）mm［5］，經(jīng)多例介入栓塞患者分析，部分患者子宮動(dòng)脈直徑僅稍大于5F導(dǎo)管直徑，且子宮動(dòng)脈多為螺旋狀迂曲，而普通導(dǎo)管硬度高，柔韌性相對(duì)較差，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入子宮動(dòng)脈極易導(dǎo)致子宮動(dòng)脈痙攣收縮，部分可損傷子宮動(dòng)脈內(nèi)膜，甚至產(chǎn)生動(dòng)脈夾層，如在出現(xiàn)子宮動(dòng)脈痙攣時(shí)直接進(jìn)行明膠海綿栓塞，易導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確判斷栓塞的程度，誤將局部血管痙攣當(dāng)成已完成栓塞，從而出現(xiàn)清宮術(shù)中大出血。而使用微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性栓塞，可以較好的避免子宮動(dòng)脈的痙攣，同時(shí)，微導(dǎo)管直徑遠(yuǎn)小于子宮動(dòng)脈，使子宮動(dòng)脈內(nèi)置入微導(dǎo)管時(shí)，亦可保證子宮動(dòng)脈內(nèi)部分血流，進(jìn)行明膠海綿栓塞時(shí)栓塞材料易隨著血流進(jìn)入遠(yuǎn)端血管，達(dá)到可靠的栓塞目的。

對(duì)于介入栓塞對(duì)患者卵巢功能影響越來(lái)越受到患者及臨床醫(yī)師的重視，卵巢的血供主要由卵巢動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈卵巢支參與。正常卵巢僅40%由卵巢動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)，56%由卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈共同支配供血，4%由子宮動(dòng)脈卵巢支單獨(dú)供血［6］。超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)盡量保存子宮動(dòng)脈卵巢支，減少對(duì)卵巢的栓塞，本資料中，52例患者行子宮動(dòng)脈栓塞均未出現(xiàn)因卵巢功能損害導(dǎo)致的閉經(jīng)。兩組恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因如下：（1）因普通導(dǎo)管管徑較粗大，經(jīng)其注入的明膠海綿顆粒為手工剪碎，直徑亦較大，子宮動(dòng)脈卵巢支的血管外徑為（2.10±0.58）mm，故一般不會(huì)栓塞入纖細(xì)的卵巢支。（2）超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)，術(shù)者通過(guò)超選擇性插管的方法避開(kāi)卵巢支與卵巢動(dòng)脈主干，且所使用的微導(dǎo)管可進(jìn)一步減少栓塞材料的反流，有效阻止誤栓的發(fā)生。作者認(rèn)為，因條件限制手工剪碎的明膠海綿顆粒直徑不標(biāo)準(zhǔn)，而超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞可控性更確切。

綜上所述，使用微導(dǎo)管超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）避免子宮動(dòng)脈的損傷。（2）減少子宮動(dòng)脈由于血管痙攣使栓塞不可靠，避免二次手術(shù)。（3）使用微導(dǎo)管可以減少由于子宮動(dòng)脈開(kāi)口變異導(dǎo)致的置管難度增加。（4）縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者接受輻射劑量。（5）使用微導(dǎo)管通過(guò)超選可盡量避免對(duì)子宮動(dòng)脈卵巢支的栓塞，保護(hù)卵巢功能。（6）使用微導(dǎo)管可進(jìn)一步減少栓塞材料的反流，避免髂內(nèi)動(dòng)脈肌支的栓塞，減輕患者術(shù)后的疼痛癥狀。隨著介入器械的進(jìn)步，選擇更加合適的材料進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞可達(dá)到更可靠的目的。

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Objective To investigate the value of super selective uterine artery embolization in the treatment of scar pregnancy by via micro catheter. Method The clinical data of 117 cases of scar pregnancy in our hospital were retrospectively analyzed，which 65 cases of general interventional embolization group，52 cases of super selective embolization group. Result Comparison of two groups of data，the operation time，the hemorrhage volume，super selective embolization group was signif i cantly better than the surgery group（P＜0.05）.Incidence of abdominal pain after operation and the hemorrhage volume in superselective embolization group were signif i cantly better than the surgery group’s（P＜0.05）.There was no signif i cant difference between the normal group and the super selective embolization group during the postoperative recovery period（P＞0.05）. Conclusion Ultra selective uterine artery embolization for the treatment of scar pregnancy is safer and more eff i cient than the common interventional embolization；avoidance of uterine artery and ovarian artery embolism，the protection of ovarian function has a positive signif i cance.

Cesarean scar pregnancy Micro catheter Embolism Ovarian function

318000 臺(tái)州學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬臺(tái)州市立醫(yī)院*通信作者