不同分型的缺血性卒中患者急性期高血壓特點(diǎn)及其對預(yù)后的影響

徐 雷 齊江彤 陳偉良

不同分型的缺血性卒中患者急性期高血壓特點(diǎn)及其對預(yù)后的影響

徐 雷 齊江彤 陳偉良

目的 探討不同分型的缺血性卒中患者急性期高血壓變化特點(diǎn)及其對預(yù)后的影響。方法 發(fā)病＜48h入院的缺血性腦卒中患者238例。參照中國缺血性卒中亞型（CISS）分型標(biāo)準(zhǔn)，將入選患者分為5組，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者入院7d的血壓變化，并在入院后14d及隨訪3個(gè)月時(shí)評價(jià)近、遠(yuǎn)期神經(jīng)功能評分，采用Spearman相關(guān)分析法，分析影響各組預(yù)后不良的相關(guān)因素。結(jié)果 5組患者的平均血壓在入院＜24h下降較快，入院24～72h內(nèi)仍會(huì)緩慢下降，入院4～7d內(nèi)趨于穩(wěn)定。各組間平均收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）變化趨勢差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組患者入院＜24h平均血壓及入院后＜7d平均血壓與近期預(yù)后不良（死亡/殘疾）和遠(yuǎn)期預(yù)后不良（死亡/殘疾）呈U型關(guān)系；入院24h平均SBP在140～160mmHg，DBP在80～90mmHg時(shí)預(yù)后最好，入院7d平均SBP 130～150mmHg，DBP 75～85mmHg時(shí)預(yù)后最好。然而不同病因缺血性卒中患者發(fā)病后預(yù)后不良的影響因素各不相同，＜24h內(nèi)SBP下降幅度與大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性卒中患者預(yù)后不良顯著相關(guān)（P=0.048，0.045）。結(jié)論 急性缺血性卒中患者急性期血壓有自發(fā)下降趨勢，不同病因血壓異常缺血性卒中急性期血壓變化無明顯差異。卒中急性期血壓與預(yù)后不良呈U型關(guān)系。入院＜24h SBP下降過快可能增加大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性卒中患者的預(yù)后不良。

缺血性卒中 急性期 CISS 高血壓 預(yù)后

急性缺血性卒中（AIS）是最常見的卒中類型，占全部卒中發(fā)病的60%～80%。其急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后＜2周。近年來，AIS發(fā)病率呈逐漸上升趨勢［1］。臨床研究已經(jīng)證實(shí)，高血壓是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。缺血性腦卒中患者急性期血壓異常有明顯的普遍性［2］。作者對AIS患者進(jìn)行持續(xù)7d的血壓監(jiān)測，并隨訪3個(gè)月，旨在觀察急性期缺血性卒中亞型（CISS）高血壓的變化特點(diǎn)及其與預(yù)后的關(guān)系，以期能夠?yàn)锳IS患者高血壓的處置提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年9月至2016年3月本院收治的AIS患者238例，未完成隨訪10例，退組8例，完成3個(gè)月隨訪220例，其中男116例，年齡32～80歲，平均年齡（61.43±12.58）歲；女104例，年齡41～89歲，平均年齡（64.97±13.21）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)頭顱核磁共振檢查診斷證實(shí)。（2）選擇發(fā)?。?8h入院采取非血管再通治療患者，若患者晨醒發(fā)現(xiàn)癥狀，以夜間入睡時(shí)間作為起病時(shí)間。（3）入院時(shí)血壓：SBP≥140mmHg并＜220mmHg和（或）DBP≥90mmHg并＜110mmHg。（4）至少完成入院后7d的血壓監(jiān)測記錄（急性期死亡者至少完成入院后24h血壓監(jiān)測）。（5）患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓腦病、心力衰竭、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性腎衰的患者。（2）存在原發(fā)醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性高血壓等繼發(fā)高血壓患者。（3）出血性卒中患者。（4）無法隨訪及退組患者。觀察期內(nèi)不予降壓治療，患者SBP≥220mmHg和（或）DBP≥120mmHg及出現(xiàn)嚴(yán)重上消化道出血即退組。

1.2 方法 （1）資料收集：收集入組患者基本資料，包括患者姓名、性別、年齡、既往史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒）；入院臨床生化及血常規(guī)指標(biāo)。（2）分組：所有入選患者除進(jìn)行頭顱MRI及頭顱CT檢查外，入院后盡早完成頸動(dòng)脈及心臟彩色多普勒超聲，24h動(dòng)態(tài)心電圖，顱腦CTA血管造影等相關(guān)檢測。結(jié)合患者病史、輔助檢查，參照CISS分型標(biāo)準(zhǔn)［4］，將入組患者按病因分為5組：Ⅰ組，大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）100例；Ⅱ組，心源性卒中（CS）38例；Ⅲ組，穿支動(dòng)脈疾?。≒AD）43例；Ⅳ組，其他病因（OE）5例；Ⅴ組，病因不確定（UE）34例。（3）觀察指標(biāo)：由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱式血壓計(jì)統(tǒng)一測量各組患者，入院＜24h測量1次/2h，入院2～3d測量1次/4h，以后至出院測量1次/6h。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）及Barthel指數(shù)（BI）評定患者入院、發(fā)病后14d、3個(gè)月得分，并根據(jù)得分評定療效。（4）預(yù)后判斷：采用Barthel指數(shù)（BI）［5］。①近期預(yù)后：在發(fā)病14d時(shí)評價(jià)，若＜14d出院在出院當(dāng)天評價(jià)，由于死亡人數(shù)少，為便于統(tǒng)計(jì)，采取預(yù)后良好、預(yù)后不良（死亡/殘疾）。AIS患者近期預(yù)后良好的定義BI≥85，預(yù)后不良的定義為BI＜85。②遠(yuǎn)期預(yù)后：在發(fā)病3個(gè)月時(shí)評價(jià)，隨訪以門診復(fù)診方式為主。其中預(yù)后良好的定義BI≥85，預(yù)后不良的定義為BI＜85。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分比表示。組間不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓及舒張壓采用重復(fù)測量的方差分析。血壓及其他因素與近期、遠(yuǎn)期不良預(yù)后的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIS患者高血壓變化特點(diǎn) 各組患者的平均血壓在入院24h內(nèi)下降較快，入院24～72h內(nèi)仍會(huì)緩慢下降，入院4～7d內(nèi)趨于穩(wěn)定。各組間平均SBP、DBP變化趨勢差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、2。

表1 各組患者不同時(shí)點(diǎn)的SBP（x±s）

表2 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)的DBP比較（x±s）

2.2 各亞型AIS患者預(yù)后不良情況 Ⅰ組近期預(yù)后不良29例、遠(yuǎn)期預(yù)后不良20例；Ⅱ組近期預(yù)后不良24例、遠(yuǎn)期預(yù)后不良17例；Ⅲ組近期預(yù)后不良9例、遠(yuǎn)期預(yù)后不良6例；Ⅳ組近期預(yù)后不良2例、遠(yuǎn)期預(yù)后不良1例；Ⅴ組，近期預(yù)后不良6例、遠(yuǎn)期預(yù)后不良5例。2.3 缺血性卒中急性期血壓與預(yù)后不良的關(guān)系 入院24h平均SBP、DBP與AIS患者近期預(yù)后不良及遠(yuǎn)期預(yù)后不良呈U型關(guān)系，血壓過高或過低者預(yù)后均差。入院SBP 140～160mmHg，DBP 80～90mmHg時(shí)預(yù)后最好。各組患者入院24h內(nèi)的血壓最佳臨界值無差異（OE組由于樣本數(shù)不大無法統(tǒng)計(jì)）。入院后7d內(nèi)平均SBP、DBP與AIS患者近期預(yù)后不良及遠(yuǎn)期預(yù)后不良也呈U型關(guān)系，血壓過高或過低者預(yù)后均差。入院SBP在130～150mmHg，DBP在75～85mmHg時(shí)預(yù)后最好。各組患者7d內(nèi)的血壓最佳臨界值無差異（OE組由于樣本數(shù)不大無法統(tǒng)計(jì)）。

2.4 AIS患者各亞組近期預(yù)后不良相關(guān)分析 見表3。

表3 AIS患者各亞組近期預(yù)后不良相關(guān)分析（x±s）

3 討論

腦卒中是目前影響人類健康的嚴(yán)重疾病之一，血壓異常是卒中急性期常見并發(fā)癥，80%以上的卒中患者在24h內(nèi)出現(xiàn)急性高血壓反應(yīng)，使血壓高于正常值水平或高于原有高血壓基礎(chǔ)血壓水平［6-7］。流行病學(xué)研究［7］表明AIS患者血壓變化具有一定的規(guī)律，即發(fā)病后數(shù)小時(shí)開始自然下降，隨著缺血性腦卒中的病情緩解，腦血管調(diào)節(jié)功能恢復(fù)，腦卒中發(fā)病7d左右部分患者血壓降至發(fā)病前水平。郭建一等［8］研究顯示，12h達(dá)到高峰的急性期血壓，于5d內(nèi)下降至病前水平，7～14d基本穩(wěn)定，并認(rèn)為無論是否降壓治療，患者恢復(fù)至正常血壓時(shí)間無顯著差異。楊琦等［9］用動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓的方法也發(fā)現(xiàn)入院24h的平均血壓較入院時(shí)血壓明顯降低，這種下降趨勢持續(xù)到入院后第4天，4d以后血壓趨于平穩(wěn)。與本資料結(jié)果相似。

AIS患者血壓升高的原因尚未清楚，結(jié)合現(xiàn)有資料考慮與以下因素有關(guān)：（1）高血壓病史：是影響AIS血壓升高的重要因素，有高血壓病史的腦梗塞患者的收縮壓水平明顯高于無高血壓者。Britton等對208例急性腦梗塞患者進(jìn)行配對研究，發(fā)現(xiàn)腦梗塞組病前有高血壓史者占46%，對照組僅有26%。（2）各種原因?qū)е碌膽?yīng)激反應(yīng)：腦組織缺血水腫導(dǎo)致的占位效應(yīng)、患者的緊張焦慮、“白大衣效應(yīng)”、睡眠障礙、膀胱充盈、缺氧、疼痛等均可使焦感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，血管升壓素分泌增多，引起血管收縮，外周血管阻力增大，導(dǎo)致血壓上升。（3）血管反應(yīng)性變化：梗塞后腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損，使血壓調(diào)節(jié)的下限上移致較高水平，循環(huán)系統(tǒng)通過系統(tǒng)調(diào)控升高血壓以保證腦血流量供給［10］。由此可見，AIS患者的血壓變化復(fù)雜，既有生理性反應(yīng)，也存在病理性因素，是多種因素共同作用的結(jié)果；同樣對于AIS患者血壓的自發(fā)下降原因也不清楚，可能與患者病情本身的平穩(wěn)、環(huán)境的適應(yīng)、腦血管調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)有關(guān)。

缺血性卒中不同時(shí)間點(diǎn)血壓與預(yù)后的關(guān)系目前尚未得出統(tǒng)一結(jié)論。有研究表明，卒中后血壓適度增高是一種適應(yīng)性反應(yīng)，對腦組織有保護(hù)作用［11］。也有報(bào)道，卒中后＜24h血壓下降與卒中后3個(gè)月時(shí)預(yù)后不良是獨(dú)立相關(guān)的［12］。Vemmos等研究表明腦卒中＜14d的病死率與遠(yuǎn)期預(yù)后不良與患者卒中后＜24h的血壓呈“U”型關(guān)系，特別提出伴有高血壓患者也符合這一規(guī)律，只是曲線右移［13］。譚燕等［14］研究發(fā)現(xiàn)入院時(shí)SBP與DBP均與預(yù)后不良呈U型關(guān)系，24h內(nèi)血壓在140/90mmHg左右，預(yù)后不良最低。本資料中關(guān)于AIS各組患者血壓與卒中近遠(yuǎn)期預(yù)后不良關(guān)系符合上述研究特征。AIS血壓與卒中預(yù)后不良呈“U”型關(guān)系的機(jī)制可能為：血壓過低導(dǎo)致腦灌注壓降低，繼而導(dǎo)致腦缺血加重；血壓過高，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高加重腦水腫，使早期卒中再發(fā)，癥狀性出血的轉(zhuǎn)換。

國外有研究認(rèn)為，缺血性腦卒中發(fā)生后＜24h的血壓快速下降是缺血性腦卒中3個(gè)月不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］。本資料結(jié)果表明，LAA組的影響因素較多，但LAA和CS組入院24h SBP下降幅度、NIHSS評分與患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后不良顯著相關(guān)（P＜0.05），而在PAD、UE組未得出相同結(jié)論，PAD組原因可能與患者梗死病灶較小，缺血半暗帶體積也較小，入院時(shí)神經(jīng)功能受損較輕有關(guān)，而UE組的原因不明確。提示LAA和CS型的缺血性卒中患者在入院24h內(nèi)降壓需慎重，過早的降壓可能增加患者的預(yù)后不良。

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Objective To investigate the characteristics of acute hypertension in patients with ischemic stroke at different stages and their effects on prognosis. Methods Consecutive patients 238 cases who were hospitalized within 48 hours and diagnosed as acute ischemic stroke were registered prospectively. All patients were divided into fi ve groups refered to the ischemic stroke subtypes in China（CISS）criteria.To study the BP levels during the initial 7 days of hospitalization. Dependency were assessed on 14 days and 3 months.Spearman correlation analysis was used to analyze the factors affecting the prognosis of each group. Results The mean blood pressure of the 5 groups’ patients were decreased rapidly after admission for 24 hours and 24 hours after admission. The patients were stable within 4 to 7 days after admission. There was no signif i cant difference in the mean systolic blood pressure（SBP）and diastolic blood pressure（DBP）between the two groups. The mean blood pressure of each group was＜24 hours after admission and the mean blood pressure was＜7d and the short-term prognosis（death / dependency）and long-term prognosis（death / dependency）were U-type. The average SBP was 140～160mmHg on 24 hours after admission and had the best prognosis with DBP in 80 ～ 90mmHg.The average SBP on 7 days after admission wasand had the best prognosis with DBP 130～150mmHg. However，the prognosis of patients with different causes of ischemic stroke after the onset of different factors were different，＜24 h decreased SBP and atherosclerosis，cardiogenic stroke patients with poor prognosis. Conclusions Acute ischemic stroke patients with spontaneous decline in blood pressure，different causes of abnormal blood pressure in ischemic stroke in the acute phase is no signif i cant difference. Stroke in the acute phase of blood pressure and poor prognosis is U-type. Admission＜24h SBP falls too fast may increase the risk of atherosclerosis in patients with cardiac atherosclerosis and heart failure.

Ischemic stroke Acute phase CISS Hypertension Prognosis

314000 武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院