帶袢雙紐扣鋼板內(nèi)固定治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察

樓紅侃 金 甬 王科挺

帶袢雙紐扣鋼板內(nèi)固定治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察

樓紅侃 金 甬 王科挺

目的 探討帶袢雙紐扣鋼板內(nèi)固定治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2013年2月至2015年2月48例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。男31例，女17例；年齡20～64歲。左側(cè)28例，右側(cè)20例。均為閉合性損傷。均采用帶袢雙紐扣鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)后第2天開(kāi)始行患肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后2周后開(kāi)始行患肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后4～6周后去除三角巾懸吊，逐步開(kāi)始參加日?；顒?dòng)。采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 本組48例患者均獲得隨訪，按照Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)40例、良6例、可2例，優(yōu)良率95.8%。結(jié)論 應(yīng)用帶袢雙紐扣鋼板內(nèi)固定治療Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折可以獲得滿意的療效并能少并發(fā)癥。

鎖骨 鎖骨遠(yuǎn)端骨折 Neer lI 紐扣鋼板

鎖骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生于鎖骨外側(cè)1/3的骨折，發(fā)生率約占鎖骨骨折的25%［1］。由于鎖骨遠(yuǎn)端的解剖學(xué)和生物力學(xué)的特異性，臨床上一直存在不同的方式治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，但骨不連的發(fā)生率最高可達(dá)30%［2-3］。受傷機(jī)制多為摔倒時(shí)肩部受暴力撞擊所致［4］。NeerⅡ型骨折時(shí)，鎖骨的近端骨折塊受胸鎖乳突肌的牽拉常向上移位，骨折塊分離［5］。因此，多數(shù)學(xué)者建議采用手術(shù)治療［6-7］。目前，鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折比較普及，但其并發(fā)癥也較多［8-9］，常見(jiàn)有斷鉤、滑鉤、肩峰撞擊綜合征及肩部不適感等，常影響患肢功能的恢復(fù)［10］。作者應(yīng)用帶袢雙紐扣鋼板內(nèi)固定治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年2月至2015年2月本院NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者48例，男31例，女17例；年齡20～64歲。左側(cè)28例、右側(cè)20例。均為閉合性損傷；肩部疼痛腫脹，活動(dòng)受限；X線片示鎖骨遠(yuǎn)端骨折，骨折近端明顯上移，肩鎖關(guān)節(jié)位置在位。受傷至手術(shù)時(shí)間1～9d，中位數(shù)4d。

1.2 方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，取沙灘椅位。從鎖骨骨折處至喙突底部作一長(zhǎng)約4.5cm弧形切口，依次切開(kāi)皮下組織及深筋膜，切斷部分三角肌在鎖骨上的附著點(diǎn)，鈍性分離，清晰顯露鎖骨骨折端、損傷的喙鎖韌帶及喙突內(nèi)、外側(cè)緣，術(shù)中保護(hù)喙肩韌帶。復(fù)位骨折后，用直徑2mm克氏針做臨時(shí)固定。在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下，用導(dǎo)針垂直從鎖骨相應(yīng)部位（約離鎖骨遠(yuǎn)端3cm處的骨折近端、喙突上方）向喙突正中位置鉆孔，鉆透4層骨皮質(zhì)，確立合適的骨隧道。用紐扣鋼板測(cè)深尺測(cè)量深度，選擇合適長(zhǎng)度的帶袢紐扣鋼板。分別將帶袢雙紐扣鋼板置于鎖骨骨折近端上方及喙突下方，用力提拉袢上的Ethibond縫線，拉緊打結(jié)固定。修復(fù)喙鎖韌帶，C型臂X線機(jī)透視下確定鎖骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定在位，術(shù)中活動(dòng)患肩關(guān)節(jié)無(wú)明顯受限，內(nèi)固定牢固后，放置引流皮片1條，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 患肢三角巾懸吊制動(dòng)，術(shù)后第2天開(kāi)始行患肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后2周后開(kāi)始行患肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后4～6周后去除三角巾懸吊，逐步開(kāi)始參加日常活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者定期隨診復(fù)查，出院后前3個(gè)月每個(gè)月復(fù)查X線，此后每2個(gè)月復(fù)查，直至骨折骨性愈合。功能評(píng)價(jià)按照Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，疼痛（35分）、功能（30分）、運(yùn)動(dòng)限制（25分）、解剖復(fù)位（10分），術(shù)后評(píng)價(jià)總分：優(yōu)：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利完成，手術(shù)平均時(shí)間為1h?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間為6～20個(gè)月，平均12個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為10～l4周，平均12周。所有患者無(wú)骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合的發(fā)生。未出現(xiàn)內(nèi)固定材料松動(dòng)或斷裂。所有患者術(shù)中無(wú)血管神經(jīng)損傷，無(wú)感染發(fā)生，術(shù)后隨訪切口均順利愈合。本組48例患者按照Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)40例、良6例、可2例。見(jiàn)圖1。

圖1 Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前及術(shù)后X線片

3 討論

Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折常伴有喙突韌帶撕裂，表現(xiàn)為不穩(wěn)定型骨折，骨折近端受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉向上后方移位，骨折遠(yuǎn)端受上肢重力的牽引而向下移位，使骨折兩端分離，保守治療的常見(jiàn)并發(fā)癥為骨不連，因此常需手術(shù)治療。其術(shù)式較多，傳統(tǒng)的手術(shù)方式有：?jiǎn)渭兛耸厢槂?nèi)固定、克氏針加鋼絲張力帶內(nèi)固定、鋼絲捆綁內(nèi)固定、喙鎖螺釘內(nèi)固定、鎖骨解剖鋼板內(nèi)固定、鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定等，臨床效果各異。目前臨床上比較常見(jiàn)的是鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)中需要過(guò)多暴露，對(duì)周?chē)M織創(chuàng)傷較大；術(shù)后切口瘢痕較長(zhǎng)，影響外觀，且易并發(fā)肩峰下表面骨溶解、肩峰下撞擊癥；肩鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，鎖骨鉤的固定會(huì)影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)上舉受限［11-13］。目前仍無(wú)公認(rèn)的治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，如何找到一種簡(jiǎn)單、有效、功能恢復(fù)佳且并發(fā)癥少的治療方法，是臨床工作中面臨的問(wèn)題。

受傷后喙鎖韌帶撕裂是引起Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折和移位的根本原因，喙鎖韌帶的連續(xù)性對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端的穩(wěn)定有著十分重要的作用，治療Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折在固定骨折的同時(shí)應(yīng)重建損傷的韌帶。早期常見(jiàn)的重建手術(shù)方式是喙肩韌帶轉(zhuǎn)移術(shù)，但Moinfar等［14］通過(guò)生物力學(xué)研究證明，喙肩韌帶的強(qiáng)度不及喙鎖韌帶，因此并不是重建喙鎖韌帶的最理想材料。近年來(lái)隨著組織工程學(xué)、生物力學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)帶袢紐扣鋼板基本符合目前主張的非鋼性、彈性固定原則，其可以分別對(duì)喙鎖韌帶的錐形韌帶和斜方韌帶進(jìn)行解剖重建。帶袢雙紐扣鋼板治療Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折符合AO內(nèi)固定治療原則，使鎖骨遠(yuǎn)端獲得立體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。手術(shù)操作不涉及肩袖組織及肩鎖關(guān)節(jié)，內(nèi)固定材料放置簡(jiǎn)單，不出現(xiàn)肩峰下磨損、撞擊，不影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨的生物力學(xué)特性與生理狀態(tài)基本一致，使患肩能早期行功能鍛煉，從而使患肩獲得良好功能恢復(fù)。帶袢雙紐扣鋼板1塊置于骨折近端的鎖骨上方，另1塊置于喙突基底下緣，可承受循環(huán)負(fù)荷，避免袢環(huán)在鎖骨及喙突表面產(chǎn)生切割而造成骨折；帶袢雙紐扣鋼板的固定強(qiáng)度遠(yuǎn)高于喙鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)合體自身的強(qiáng)度，足以維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；無(wú)需二次手術(shù)拆除內(nèi)固定材料。但該方法并不適用于所有的NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，如合并同側(cè)喙突骨折的患者。

術(shù)中應(yīng)注意：（1）喙突鉆孔時(shí)垂直于喙突基底部，保證鉆孔位于喙突中心的最佳位置，一定要使用保護(hù)套筒，避免鉆孔時(shí)損傷周?chē)匾M織，并不能過(guò)深以免進(jìn)入胸腔；鎖骨近端鉆孔時(shí)需稍偏前，一般在鎖骨前中1/3處，這對(duì)于鎖骨骨折對(duì)合有較大的幫助。（2）鉆孔最好一次成功，避免反復(fù)鉆孔而破壞孔腔，孔徑不應(yīng)＞4 mm［15］，孔徑過(guò)大會(huì)增加內(nèi)固定材料與骨面磨損，降低固定的強(qiáng)度。（3）喙突鎖骨之間縫線不能太緊或太松，否則會(huì)影響骨折的對(duì)位。

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Objective To retrospectively analyze the functional and radiographic outcome of distal clavicle fractures（Neer type Ⅱ）treated with belt loops double button steel plate internal fi xation. Methods 48 patients with Neer type Ⅱ distal clavicle fracture were treated surgically between February 2013 and February 2015.All were closed injury and adopted the belt loops double button plate internal fi xation for treatment.The shoulder joint was permitted for passive functional exercise postoperative 2 weeks，the triangle towel was discontinued and the patient gradually participated in the daily activities. Data were collected and evaluated according to Neer Shoulder joint function score standard. Result All the 48 patients were followed up，according to the Neer Shoulder joint scored standard：40 cases were excellent，6 cases were good，2 cases were improved，the curative rate was 95.8%. Conclusion Belt loops double button plate internal fi xation for treatment of Neer type Ⅱ clavicle fractures can obtain satisfactory curative effect and less complications.

Collarbone Distal clavicle fracture NeerⅡ Buttons plate

315010 浙江省寧波市中醫(yī)院