早期個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)機(jī)械通氣患者的臨床治療效果分析

邱小蓮 曾 俊 汪衛(wèi)立

早期個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)機(jī)械通氣患者的臨床治療效果分析

邱小蓮 曾 俊 汪衛(wèi)立

目的 探討早期個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)機(jī)械通氣患者的臨床治療效果。方法 2014年1月至2015 年10月機(jī)械通氣患者84例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，其中對(duì)照組43例，觀察組41例，對(duì)照組按照基礎(chǔ)能量供給計(jì)算能量供給量，觀察組按照實(shí)際能量供給計(jì)算能量供給量。比較兩組患者的血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的變化情況。結(jié)果 早期個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持14d后，觀察組血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）含量大于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、ICU住院總費(fèi)用與對(duì)照組比較明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 實(shí)施早期個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更能滿足機(jī)械通氣患者的生理需求，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和ICU住院總費(fèi)用，從一定程度上降低預(yù)防VAP發(fā)生率，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 機(jī)械通氣 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣能夠有效緩解危重癥患者呼吸肌疲勞、改善有效通氣、輔助呼吸甚至挽救患者的生命［1］。機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)74%［2-3］。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以使患者的胃容量減少，通過維持腸黏膜屏障功能，維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能，避免食物缺乏引起的胃液pH值增高，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素的易位，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加符合正常生理情況的消化吸收狀態(tài)，有效防止胃液反流，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率［4-5］。目前臨床上普遍提倡重癥患者在進(jìn)入IUC后24～48h內(nèi)，胃腸功能恢復(fù)正常后進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但營(yíng)養(yǎng)液輸注的時(shí)機(jī)、種類、溫度、途徑與方式、輸入量尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，作者根據(jù)每個(gè)患者的不同病情和應(yīng)激狀態(tài)嘗試給予早期個(gè)性化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2015年10月本院收治因呼吸衰竭而需要機(jī)械通氣的患者84例。排除入住ICU前已經(jīng)行機(jī)械通氣＞48h；嚴(yán)重的胃腸功能紊亂或者腹腔內(nèi)感染不宜進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；代謝性疾病及炎性腸道病史；肝腎功能衰竭；已經(jīng)使用抗菌藥物、腎上腺糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；氣管插管前合并有其他部位感染，HIV感染（獲得性免疫缺陷病毒綜合征）、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少等血液系統(tǒng)性疾病；患者主動(dòng)要求轉(zhuǎn)院、出院或轉(zhuǎn)出ICU等不能完成隨訪者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)病和置管方式等臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2 方法 所有患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，均在機(jī)械通氣前或機(jī)械通氣48h內(nèi)進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)照組采用基礎(chǔ)能量消耗供給，根據(jù)Harris -Benedict公式計(jì)算每日基礎(chǔ)能量消耗（BEE）［6］，男性（kcal/ d，1 kcal=4.186 8 kJ）=66+13.75×體重（kg）+5.0×身長(zhǎng)（cm）-6.76×年齡（歲）；女性（kcal/d）=655.10+9.56×體重（kg）+1.85×身長(zhǎng)（cm）-4.68×年齡（歲），選擇合適型號(hào)的鼻胃管，有經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床護(hù)士將鼻胃管送至胃腸道。觀察組采用個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，根據(jù)患者體力活動(dòng)的能量消耗、應(yīng)激能耗及體溫對(duì)能量消耗的影響，計(jì)算實(shí)際能量消耗（AEE）［7］。能量消耗的計(jì)算公式為AEE=BEE（基礎(chǔ)能量消耗）×AF（活動(dòng)系數(shù)）×I F（應(yīng)激系數(shù)）×TF（體溫系數(shù)），其中活動(dòng)系數(shù)臥床為1.20，下床少量活動(dòng)為1.25，正?；顒?dòng)為1.30；體溫系數(shù)，腋下溫度38℃為1.1，39℃為1.2，40℃為1.3，41℃為1.4。應(yīng)激系數(shù)，中等饑餓程度為0.85～1.00，術(shù)后為1.00～1.05，癌癥為1.10～1.45，腹膜炎為1.05～1.25，嚴(yán)重感染、多發(fā)部位創(chuàng)傷為1.30～1.55，由營(yíng)養(yǎng)膳食科按蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物分別占總能量25%、15%、60%比例進(jìn)行配餐。1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者體溫、血壓、脈搏、指脈氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血?dú)夥治?、痰培養(yǎng)、肝腎功能電解質(zhì)、中心靜脈壓等，必要時(shí)行CT檢查，記錄兩組患者血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）含量等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、ICU住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間Hb、ALB含量比較 對(duì)照組有5例患者、觀察組有6例患者因死亡或放棄治療被剔除。兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持第1天，Hb、ALB含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持14d后，觀察組Hb、ALB含量高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間Hb、ALB 含量比較［g/L，（x±s）］

2.2 兩組患者臨床治療效果比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、ICU住院總費(fèi)用與對(duì)照組比較明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組VAP的發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床治療效果比較（x±s）

2.3 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)：觀察組患者中8例（19.5%），對(duì)照組患者中9例（20.9%），觀察和對(duì)照組不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

對(duì)機(jī)械通氣患者，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的免疫力，降低VAP發(fā)生率，改善患者的預(yù)后［8］。機(jī)體能量攝入不足時(shí)，不能滿足機(jī)體的正常生理需求，造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能低下，呼吸衰竭的情況加重，甚至造成多器官功能衰竭；能量攝入過多時(shí)，會(huì)加重腸道負(fù)荷，增加體內(nèi)CO2的生成量和自主呼吸的頻率，導(dǎo)致機(jī)械通氣患者的呼吸疲勞［9］。因此，營(yíng)養(yǎng)供給不足和營(yíng)養(yǎng)過量對(duì)機(jī)體均有害，為患者制定合理的目標(biāo)喂養(yǎng)量對(duì)于患者的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。目前臨床上能量的計(jì)算方法包括基礎(chǔ)能量消耗供給、實(shí)際能量消耗、間接測(cè)熱法等，間接測(cè)熱法是目前最準(zhǔn)確測(cè)算能量的方法，根據(jù)機(jī)體在一定時(shí)間的氧氣耗量和CO2的產(chǎn)生量推算呼吸商，根據(jù)相應(yīng)的氧熱價(jià)間接計(jì)算出這段時(shí)間機(jī)體的能量低耗，但計(jì)算過程相對(duì)復(fù)雜，臨床實(shí)際應(yīng)用較少。

臨床上常用一些檢驗(yàn)指標(biāo)評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，ALB、Hb是目前臨床上應(yīng)用最多的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)，ALB具有免疫調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)支持、維持膠體滲透壓和血液緩沖等重要的生理功能，能夠維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。機(jī)械通氣患者長(zhǎng)期臥床，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥［10］。目前臨床上輸注人血白蛋白是提高機(jī)體免疫力最常用的途徑，但白蛋白機(jī)體代謝較快，半衰期短，治療費(fèi)用比較昂貴。血紅蛋白是體內(nèi)運(yùn)輸氧的最重要載體，其含量水平與組織內(nèi)含氧量密切相關(guān)，成年男性Hb＜120g/L，成年女性＜110g/L為貧血。組織細(xì)胞的氧合狀態(tài)對(duì)維持機(jī)體正常生理功能有重要意義，Hb濃度過低會(huì)導(dǎo)致機(jī)體缺氧，影響心、肺、肝臟等重要臟器的生理功能，不利于疾病尤其是機(jī)械通氣患者的早期恢復(fù)，臨床上血紅蛋白過低需要輸注懸浮紅細(xì)胞進(jìn)行糾正，增加患者輸注血液制品的風(fēng)險(xiǎn)。本資料結(jié)果顯示在營(yíng)養(yǎng)支持第1天觀察組和對(duì)照組ALB、Hb水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。14d后，觀察組ALB和Hb濃度明顯高于對(duì)照組，提示早期個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更能夠適應(yīng)機(jī)械通氣患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，提高機(jī)體的免疫力。

VAP是機(jī)械通氣最常見的感染并發(fā)癥，機(jī)械通氣患者普遍抵抗力差、氣管切開或氣管插管使呼吸道生理防御功能降低，長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少導(dǎo)致肺部感染機(jī)會(huì)增加，易發(fā)生內(nèi)源性感染，導(dǎo)致VAP的發(fā)生，VAP會(huì)增加機(jī)械通氣患者的ICU住院時(shí)間、治療費(fèi)用和死亡風(fēng)險(xiǎn)［11］。實(shí)施有效的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是降低VAP發(fā)生率的重要措施，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠預(yù)防胃黏膜萎縮，減少腸道菌群易位和胃液反流。機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間越長(zhǎng)，患者VAP的發(fā)生率越高，機(jī)械通氣患者在通氣第1～5天VAP發(fā)生概率每天增加3%，第5～10天每天增加2%，10d后每天增加1%［12］，減少機(jī)械通氣時(shí)間，有助于減少呼吸道感染和VAP的發(fā)生率。本資料結(jié)果顯示觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05），表明實(shí)施個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠通過減少患者的機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)一步降低患者的ICU住院時(shí)間和住院費(fèi)用，促進(jìn)機(jī)械通氣患者的早期康復(fù)。本資料觀察組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與選擇的樣本過少等因素有關(guān)，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

在臨床中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持主要由護(hù)理人員實(shí)施，需要注意以下事項(xiàng)［13-15］：（1）嚴(yán)格把握禁忌證，機(jī)械通氣患者需要胃腸道功能，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無明顯禁忌證，建議少量多次或持續(xù)喂養(yǎng)，這種方式避免胃過度擴(kuò)張，能減少胃內(nèi)容反流和誤吸，但可能使胃液pH值升高，增加發(fā)生VAP的危險(xiǎn)。因此，應(yīng)定時(shí)檢測(cè)胃液pH值，當(dāng)pH值＞4時(shí)，應(yīng)協(xié)助處理。（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)需要定時(shí)評(píng)估機(jī)械通氣患者的吞咽功能、以防誤吸和反流。（3）根據(jù)患者胃腸功能狀況檢測(cè)胃液殘留量，1次/4～6h，在喂養(yǎng)前測(cè)胃殘留量＞200ml，可以暫停喂養(yǎng)1h。（4）每次喂養(yǎng)前后評(píng)估胃管的插入深度和固定情況，根據(jù)患者的病情和耐受性，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的速度、用量和濃度。（5）注意洗手，在進(jìn)行胃腸營(yíng)養(yǎng)、接觸患者前后及時(shí)洗手；嚴(yán)格注意患者口腔衛(wèi)生，2～3次/d的口腔護(hù)理，可以減少口腔分泌物淤積和細(xì)菌粘附，提高患者口腔衛(wèi)生的狀況，減少呼吸道感染與VAP的發(fā)生率。（6）積極溝通，對(duì)清醒患者和家屬進(jìn)行積極的心理健康干預(yù)。（7）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，胃潴留、高血糖、反流和誤吸、腹瀉、消化道出血是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常見并發(fā)癥，護(hù)理人員密切觀察病情變化，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。

綜上，實(shí)施早期個(gè)性化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更能滿足機(jī)械通氣患者的生理需求，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和ICU住院總費(fèi)用，從一定程度上降低預(yù)防VAP發(fā)生率，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

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Objective To investigate clinical efficacy of the early personalized enteral nutrition in the patients with mechanical ventilation in ICU. Methods A randomized controlled trial was carried out.84 mechanically ventilated patients were admitted to the intensive care unit of the Aff i liated Hospital of Hai nan University from 2014.1 to 2015.10.These patients were randomly divided into two groups according to the random number table method.In the control group（n=43）the energy supply was calculated according to the basic energy expend formula，while in the experiment group（n=41）according to the actual energy expend formula.Hemoglobin，albumin，occurrence rate of ventilator-associated pneumonia（VAP），ICU stay，duration of mechanical ventilation and the hospitalization expense were compared between experiment group and control group. Results 14 days after enteral nutrition，hemoglobin content and albumin content of experimental group were higher than those of control group patients in the experimental group，duration of mechanical ventilation and ICU stay were shorter compared with control group，the hospitalization expense was decreased（P＜0.05）. Occurrence rate of ventilator -associated pneumonia was no signif i cant difference（P＞0.05）. Conclusions The implementation of early personalized enteral nutrition can meet the requirements of the patients with mechanical ventilation in ICU，ICU stay，duration of mechanical ventilation and the hospitalization expense are decreased.A certain degree of the occurrence rate of ventilator-associated pneumonia（VAP）is reduced，the outcomes of mechanical ventilation patients are improved.

Nutritional support Enteral nutrition Mechanical ventilation Ventilator-associated pneumonia

321000 浙江金華廣福醫(yī)院