甲狀旁腺素在草酸鈣結(jié)石防治中的臨床研究

吳曉鳴 何 屹 曹益方 張高岳 陳昊 吳建惠

甲狀旁腺素在草酸鈣結(jié)石防治中的臨床研究

吳曉鳴 何 屹 曹益方 張高岳 陳昊 吳建惠

目的 探討草酸鈣結(jié)石患者的甲狀旁腺素、血鈣、24h尿鈣濃度與結(jié)石復(fù)發(fā)率的相關(guān)性，以及維生素D3在降低甲狀旁腺素及結(jié)石復(fù)發(fā)的作用，為泌尿系結(jié)石的防治提供新的依據(jù)。方法 草酸鈣結(jié)石患者80例，根據(jù)甲狀旁腺素是否升高，分為甲狀旁腺素正常組與甲狀旁腺素升高組，甲狀旁腺素升高組分為服用維生素D3組和空白對(duì)照組。1年內(nèi)檢測(cè)三組患者血鈣、24h尿鈣、血甲狀旁腺素，B超檢查結(jié)石復(fù)發(fā)率。結(jié)果 隨訪1年，空白對(duì)照組血鈣、24h尿鈣、結(jié)石復(fù)發(fā)率均高于甲狀旁腺素正常組和維生素D3組（P＜0.05）；甲狀旁腺素正常組與維生素D3組血鈣，24h尿鈣，結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 甲狀旁腺素升高患者結(jié)石易復(fù)發(fā)，維生素D3能降低患者甲狀旁腺素水平，減少結(jié)石復(fù)發(fā)。

甲狀旁腺素 草酸鈣結(jié)石 結(jié)石復(fù)發(fā)率

Objective To investigate the correlation of the levels of serum parathyroid hormone（PTH），serum calcium，24 hours urine calcium with the calculi reoccurrence rate，and the effects of vitamin D3 in decreasing PTH and calculi reoccurrence rate in urolithiasis patients in order to provide novel treatments for urolithiasis. Methods Patients with calcium oxalate calculi were divided into higher PTH group and normal PTH group according to their serum PTH levels. The higher PTH group was further divided into vitamin D3 treated group and blank control treated group. Serum calcium，serum PTH and 24 hours urine calcium levels were monitored in all the patients for a year. In the meantime，B-mode ultrasound was used to monitor the calculi reoccurrence rate. Results The data from 1-year follow-up study suggested that levels of serum calcium，24 hours urine calcium and calculi reoccurrence rate of the blank control group were signif i cantly higher than those of the normal PTH group and the vitamin D3 group. Meanwhile，no signif i cance was found between the control group and the vitamin D3 group. Conclusions The patients with elevated PTH level have higher risk of calculi reoccurrence. However，vitamin D3 treatment is effective in lowering serum PTH level and reducing the calculi reoccurrence rate.【Key words】 Parathyroid hormone Calcium oxalate calculi Calculi reoccurrence rate

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，我國(guó)發(fā)病率為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%，年發(fā)病率約為150～200/10萬，其中25%的患者需要住院治療［1］。泌尿系結(jié)石的成分有草酸鈣、磷酸鈣、尿酸、磷酸鎂銨、胱氨酸等，其中草酸鈣結(jié)石最多，約占泌尿系結(jié)石的70%以上［2］。甲狀旁腺素是甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的多肽，是人體調(diào)節(jié)血鈣和血磷最重要的激素。文獻(xiàn)報(bào)道［3-4］，甲狀旁腺素升高的泌尿系結(jié)石患者并不少見。維生素D3能顯著降低體內(nèi)的甲狀旁腺素含量，是目前診療指南推薦的治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)的藥物［5］。本文探討草酸鈣結(jié)石患者甲狀旁腺素、血鈣、24h尿鈣濃度與結(jié)石復(fù)發(fā)率的關(guān)系，以及維生素D3在降低甲狀旁腺素，降低結(jié)石復(fù)發(fā)的作用，為泌尿系結(jié)石的防治提供新的依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月至3月本院輸尿管結(jié)石患者80例，術(shù)后均檢測(cè)為草酸鈣結(jié)石。其中男56例，女24例；年齡17～88歲，平均（44.92±14.10）歲。根據(jù)甲狀旁腺素是否升高，分為甲狀旁腺正常組和甲狀旁腺素升高組，每組各40例。甲狀旁腺素升高組中排除甲狀旁腺腺瘤等需要手術(shù)治療的甲狀旁腺素升高的患者。甲狀旁腺素升高組中根據(jù)隨機(jī)原則分為維生素D3組和空白對(duì)照組，每組各20例。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 維生素D3組，口服用維生素D3片400IU，1次/d；空白對(duì)照組不服用任何藥物。1年后檢測(cè)三組患者24h尿鈣、血鈣、血甲狀旁腺素，B超檢查結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

維生素D3組1年后復(fù)查血甲狀旁腺素均降至正常范圍內(nèi)?？瞻讓?duì)照組血鈣濃度，24h尿鈣濃度，結(jié)石1年復(fù)發(fā)率均高于甲狀旁腺正常組與維生素D3組（P＜0.05）。維生素D3組與甲狀旁腺素正常組血鈣濃度，24h尿鈣濃度，結(jié)石1年復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者血鈣、24h尿鈣濃度等比較（x±s）

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病，亦是全球性疾病，受到諸如自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等外界環(huán)境的影響，泌尿系結(jié)石的形成有較多因素，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確?，F(xiàn)代研究表明，泌尿系結(jié)石是個(gè)體因素及環(huán)境因素共同作用的多因素疾病，近年對(duì)泌尿系結(jié)石的病因研究大多從飲食、氣候、地域等外因入手，但除感染性尿結(jié)石外，最終均要通過影響人體代謝內(nèi)因形成結(jié)石。泌尿系結(jié)石大多是由人體代謝產(chǎn)物構(gòu)成，因此生理系統(tǒng)紊亂引起結(jié)石成分在尿液中過飽和或尿中的結(jié)晶抑制因子降低時(shí)，均有可能啟動(dòng)結(jié)石形成和促進(jìn)結(jié)石生長(zhǎng)。泌尿系結(jié)石形成的過程較為復(fù)雜，簡(jiǎn)要過程為飽和、過飽和、成核、結(jié)晶生長(zhǎng)、結(jié)晶聚集、結(jié)晶停留、結(jié)石形成。抑制或延遲其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)均有利于防止泌尿系結(jié)石的形成［6］。

高鈣尿已被公認(rèn)為是誘發(fā)含鈣結(jié)石形成最重要的成因之一。尿鈣濃度超過正常濃度的4倍便可形成結(jié)晶，鈣離子能增加離子的活性及草酸鈣和磷酸鈣晶體的飽和度［7］。Selma等［8］對(duì)30位正常人和34位尿路結(jié)石復(fù)發(fā)者對(duì)比，觀察發(fā)現(xiàn)鈣代謝紊亂導(dǎo)致高鈣尿，易導(dǎo)致結(jié)石的復(fù)發(fā)。

甲狀旁腺素能將前破骨細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為破骨細(xì)胞，分泌各種水解酶和膠原酶，并產(chǎn)生大量乳酸和檸檬酸等酸性物質(zhì)，促進(jìn)骨基質(zhì)及骨鹽溶解，甲狀旁腺素還通過激活腎臟1α-羥化酶，促進(jìn)1，25-（OH）2D3的合成，間接促進(jìn)小腸吸收鈣磷，從而使血鈣升高。維生素D3在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化成活性更高的1，25-二羥維生素D3，對(duì)血鈣的調(diào)節(jié)表現(xiàn)為小劑量的1，25-二羥維生素D3能具有促進(jìn)腸道吸收鈣，促進(jìn)腎小管對(duì)鈣磷的重吸收，增加血鈣濃度［9］。而大劑量的1，25-二羥維生素D3通過對(duì)甲狀旁腺有如下直接作用：（1）減少前甲狀旁腺素原的基因轉(zhuǎn)錄，減少前甲狀旁腺素原mRNA的水平，從而減少甲狀旁腺素的分泌。（2）增加甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)鈣濃度。（3）抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增生［10］。從而抑制甲狀旁腺素升高患者的甲狀旁腺素分泌，降低血鈣。在正常人體內(nèi)，甲狀旁腺素、1，25-二羥維生素D3二者的相互制約，相互協(xié)調(diào)，以適應(yīng)環(huán)境變化，保持血鈣濃度的相對(duì)恒定。

24h尿液成分的分析能對(duì)人體24h的代謝系統(tǒng)做出評(píng)估，并能夠針對(duì)不同患者的不同病因提供個(gè)性化的結(jié)石預(yù)防方案，了解24h尿液成分與泌尿系結(jié)石形成的相關(guān)性對(duì)泌尿系結(jié)石的臨床治療和預(yù)防具有重要指導(dǎo)意義。本資料甲狀旁腺素正常組患者，其1年結(jié)石復(fù)發(fā)率為15%，和既往文獻(xiàn)報(bào)道相近［11］，而甲狀旁腺素升高的患者其1年結(jié)石復(fù)發(fā)率為25%，明顯高于甲狀旁腺素正常的患者。甲狀旁腺素是人體調(diào)節(jié)血鈣和血磷最重要的激素，其有升高血鈣和降低血磷含量的作用，空白對(duì)照組甲狀旁腺素升高的患者血鈣濃度和24h尿鈣均高于甲狀旁腺素正常的患者，表明甲狀旁腺素升高能導(dǎo)致患者鈣磷代謝異常，引起血鈣升高，尿鈣濃度升高，從而導(dǎo)致草酸鈣結(jié)石再次形成，復(fù)發(fā)率升高。而維生素D3組患者原本甲狀旁腺素升高，服用維生素D3后甲狀旁腺素已降至正常，其結(jié)石1年復(fù)發(fā)率也降至與甲狀旁腺素正常組相近，顯著低于空白對(duì)照組。表明維生素D3不僅可以有效降低患者的甲狀旁腺素水平，也可顯著降低患者結(jié)石的復(fù)發(fā)率。

臨床上甲狀旁腺素升高的尿路結(jié)石患者并不少見，手術(shù)治療也只是其中一種手段，在結(jié)石發(fā)展初期對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，終止結(jié)石形成或防止結(jié)石復(fù)發(fā)并免除手術(shù)治療才更有意義。泌尿外科臨床醫(yī)師應(yīng)該重視結(jié)石患者代謝異常的檢查，對(duì)于甲狀旁腺激素升高的草酸鈣結(jié)石患者，及時(shí)用維生素D3藥物降低甲狀旁腺激素至正常水平，能達(dá)到有效抑制結(jié)石的增長(zhǎng)，降低復(fù)發(fā)率。

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310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院（吳曉鳴 曹益方 張高岳）

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院（何屹 陳昊 吳建惠）