不同影像學(xué)征象對(duì)SICH血腫進(jìn)展預(yù)測(cè)價(jià)值的比較研究

吳建躍 王衛(wèi)民 丁建平 姜啟周 程 軍 徐海松

不同影像學(xué)征象對(duì)SICH血腫進(jìn)展預(yù)測(cè)價(jià)值的比較研究

吳建躍 王衛(wèi)民 丁建平 姜啟周 程 軍 徐海松

目的 比較不同影像學(xué)征象對(duì)自發(fā)性腦出血（sICH）患者血腫進(jìn)展的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 2015年1月至2016年6月sICH患者63例?；颊呷朐杭赐瑫r(shí)給予首次頭顱CT和CTA掃描，頭顱CT用于評(píng)估血腫的混雜密度征和黑洞征。頭顱CTA用于評(píng)估血腫的斑點(diǎn)征和漏出征。血腫進(jìn)展定義為24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT比首次頭顱CT血腫體積增大＞30%。分別計(jì)算并比較混雜密度征、黑洞征、斑點(diǎn)征和漏出征對(duì)血腫進(jìn)展預(yù)測(cè)的敏感性，特異性，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。采用ROC曲線分析計(jì)算并比較混雜密度征、黑洞征、斑點(diǎn)征和漏出征對(duì)血腫進(jìn)展的預(yù)測(cè)能力。結(jié)果 四個(gè)影像學(xué)特征中，混雜密度征對(duì)血腫進(jìn)展預(yù)測(cè)的特異度最高，而漏出征對(duì)血腫進(jìn)展預(yù)測(cè)的靈敏度最高。漏出征和混雜密度征對(duì)血腫進(jìn)展的預(yù)測(cè)能力整體好于黑洞征和斑點(diǎn)征。具備混雜密度征或黑洞征認(rèn)為是陽性結(jié)果時(shí)，預(yù)測(cè)靈敏度64.3%，AUC=0.736（95%CI：0.607-0.865）。如僅具備斑點(diǎn)征或漏出征認(rèn)為是陽性結(jié)果時(shí)，預(yù)測(cè)靈敏度75.0%，AUC=0.732（95%CI：0.604-0.860）。結(jié)論 混雜密度征對(duì)sICH血腫進(jìn)展預(yù)測(cè)的特異度最高，而漏出征對(duì)血腫進(jìn)展預(yù)測(cè)的靈敏度最高。漏出征和混雜密度征對(duì)血腫進(jìn)展的預(yù)測(cè)能力整體好于黑洞征和斑點(diǎn)征。結(jié)合不同影像學(xué)征象可以提高對(duì)sICH血腫進(jìn)展的預(yù)測(cè)能力。

自發(fā)性腦出血 混雜密度征 黑洞征 斑點(diǎn)征 漏出征

我國現(xiàn)有腦卒中患者7000萬人，每年卒中死亡人數(shù)高達(dá)165萬人［1］，而自發(fā)性腦出血（sICH）是最致命的一類腦卒中，約占全部腦卒中類型的15%，30d病死率高達(dá)40%，＜1年死亡或嚴(yán)重殘疾發(fā)生率高達(dá)75%［2-3］。sICH發(fā)生后的血腫進(jìn)展是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要原因之一，一項(xiàng)薈萃分析表明有72.9%的sICH患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的血腫增大［4］，雖然目前已經(jīng)有多種方法用于控制sICH血腫的進(jìn)一步擴(kuò)大，包括給予重組凝血因子Ⅶ、強(qiáng)化降壓治療等，但具體效果還有待進(jìn)一步研究證實(shí)［5］。因此，早期預(yù)測(cè)血腫增大風(fēng)險(xiǎn)具有重要的意義。本文旨在比較不同影像學(xué)征象對(duì)sICH患者血腫進(jìn)展的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月至2016年6月本院急診收治sICH患者63例，男52例，女11例；年齡（52.84±9.56）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院CT證實(shí)為幕上基底節(jié)sICH的患者（年齡＜70歲）。（2）發(fā)病至入院首次CT或CTA時(shí)間＜6h。（3）入院24h內(nèi)至少完成＞2次CT掃描以便血腫擴(kuò)大的評(píng)估且在此期間未進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT或CTA證實(shí)腦出血繼發(fā)于血管器質(zhì)性病變包括煙霧病、動(dòng)脈瘤、血管畸形等。（2）單純腦室出血或腦葉出血。（3）小腦或腦干出血。（4）雙瞳散大固定， 格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3分，瀕臨死亡的患者。（5）既往有腦外傷，腦血管，腦腫瘤等疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失。（6）既往肝腎功能不全，血液系統(tǒng)疾病，長期口服抗凝藥或抗血小板藥物影響凝血功能。

1.2 方法 患者入院即同時(shí)給予首次頭顱CT和CTA掃描，頭顱CT用于評(píng)估血腫的混雜密度征和黑洞征?；祀s密度征被定義為血腫內(nèi)混雜著界限清楚的相鄰相對(duì)低密度和高密度區(qū)域，其CT值至少相差18 HU，而且相對(duì)低密度區(qū)域不能包裹在高密度區(qū)域內(nèi)?！昂诙凑鳌北欢x為血腫內(nèi)相對(duì)高密度區(qū)域完全包裹著相對(duì)低密度區(qū)域，后者可呈圓形、橢圓形或短棒狀，具有界限清楚的邊界且不與周圍腦組織相連，血腫與2個(gè)密度區(qū)域的CT值至少相差28 HU。頭顱CTA用于評(píng)估血腫的斑點(diǎn)征和漏出征。斑點(diǎn)征定義為腦實(shí)質(zhì)血腫內(nèi)部的匐行性或點(diǎn)狀病灶，與外部血管不相連；至少1個(gè)方向的直徑＞1.5mm；CT值至少是血腫的2倍且在CT平掃的相應(yīng)位置無高密度灶。漏出征定義為血腫區(qū)域CTA延遲相（CTA相5 min后）較CTA相CT值增高＞10%。利用多田公式（血腫體積=π/6×長徑×短徑×層數(shù)×層厚，即V=ABC/2）計(jì)算頭顱CT平掃中血腫體積，記錄血腫是否破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔。血腫進(jìn)展定義為24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT相比首次頭顱CT血腫體積增大＞30%。記錄患者的基本信息包括性別、年齡、血腫體積、既往病史、入院GCS評(píng)分，瞳孔，出院預(yù)后等情況。影像學(xué)的評(píng)估由1名影像學(xué)醫(yī)師和1名神經(jīng)外科醫(yī)師共同完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。連續(xù)變量用（x±s）表示。分類變量用百分比表示，用χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析分別計(jì)算混雜密度征、黑洞征、斑點(diǎn)征和漏出征對(duì)血腫進(jìn)展的預(yù)測(cè)能力，ROC曲線下面積（AUC）＞0.5表明有預(yù)測(cè)價(jià)值。假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 sICH患者一般情況與臨床特征 見表1。

表1 sICH患者一般情況與臨床特征［n（%）］

2.2 不同影像學(xué)征象在血腫進(jìn)展組與無進(jìn)展組比較 見表2。

表2 不同影像學(xué)征象在血腫進(jìn)展組與無進(jìn)展組比較［n（%）］

2.3 不同影像學(xué)征像對(duì)血腫進(jìn)展預(yù)測(cè)的特異度、靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值比較 混雜密度征對(duì)血腫進(jìn)展預(yù)測(cè)的特異度最高，而漏出征對(duì)于血腫進(jìn)展預(yù)測(cè)的靈敏度最高。漏出征和混雜密度征對(duì)血腫進(jìn)展的預(yù)測(cè)能力整體好于黑洞征和斑點(diǎn)征?？紤]混雜密度征和黑洞征均只要行頭顱CT平掃即可判斷，而斑點(diǎn)征與漏出征均需行頭顱CTA才可判斷，為此將考慮混雜密度征和黑洞征，或是斑點(diǎn)征與漏出征分別進(jìn)行串聯(lián)和并聯(lián)試驗(yàn)，結(jié)果顯示同時(shí)具備混雜密度征和黑洞征可將預(yù)測(cè)的特異度增加至100%，但靈敏度卻下降至7.1%，AUC=0.536（95%CI：0.390～0.681）；而如僅具備混雜密度征或黑洞征其中之一就認(rèn)為是陽性結(jié)果時(shí)，預(yù)測(cè)的靈敏度可提高至64.3%，但特異度就降至82.9%，AUC=0.736（95%CI：0.607～0.865）。同樣，同時(shí)具備斑點(diǎn)征與漏出征可將預(yù)測(cè)的特異度增加至97.1%，但靈敏度卻下降至21.4%，AUC=0.593（95%CI：0.449～0.737）；而如果僅具備斑點(diǎn)征或漏出征其中之一就認(rèn)為是陽性結(jié)果時(shí)，預(yù)測(cè)的靈敏度可提高至75.0%，但特異度就降至71.4%，AUC=0.732（95%CI：0.604～0.860）。但63例患者中僅有2例患者同時(shí)出現(xiàn)混雜密度征和黑洞征，也僅有7例患者同時(shí)出現(xiàn)斑點(diǎn)征與漏出征。見表3、圖1。

表3 不同影像學(xué)征象對(duì)血腫進(jìn)展預(yù)測(cè)的特異度、靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值（%）

圖1 不同影像學(xué)征象對(duì)血腫進(jìn)展預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討論

sICH患者早期救治的一個(gè)最重要方面是對(duì)血腫進(jìn)展的控制，研究表明血腫每增加1ml，sICH患者的死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)就增加5%［6］，為此有效控制血腫進(jìn)展將有利于sICH預(yù)后的改善。而控制血腫進(jìn)展的首要方面是有效預(yù)測(cè)血腫進(jìn)展，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)血腫進(jìn)展才能及時(shí)有效的進(jìn)行預(yù)防。本資料結(jié)果提示在四種影像學(xué)特征中，除漏出征外，其他三個(gè)影像學(xué)征象對(duì)血腫進(jìn)展的預(yù)測(cè)靈敏度均不高，主要原因在于這幾種征象在sICH中出現(xiàn)的概率不高，這也進(jìn)一步限制了這些征象在臨床中的應(yīng)用。為此，將混雜密度征和黑洞征進(jìn)行并聯(lián)試驗(yàn)可以有效提高預(yù)測(cè)的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，AUC值增加至0.736，即減少漏診，篩選出更多的可能出現(xiàn)血腫進(jìn)展的高?；颊哌M(jìn)行早期干預(yù)，但這也將增加誤診的風(fēng)險(xiǎn)。同樣，將斑點(diǎn)征與漏出征進(jìn)行并聯(lián)試驗(yàn)也可以有效提高預(yù)測(cè)的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值。在臨床中，如行頭顱CT掃描，可以同時(shí)考慮混雜密度征和黑洞征，如行頭顱CTA檢查，可以同時(shí)考慮斑點(diǎn)征與漏出征。

Li等［7］的研究納入172例sICH患者，其中29例（16.9%）頭顱CT平掃存在“混雜密度征”；在最終61例證實(shí)出現(xiàn)血腫增大的患者中，24例（39.3%）頭顱CT平掃存在“混雜密度征”。該研究顯示，“混雜密度征”預(yù)測(cè)血腫增大的敏感性為39.3%，特異性為95.5%，陽性預(yù)測(cè)值為82.7%，陰性預(yù)測(cè)值為74.1%，并認(rèn)為此征象是由于活動(dòng)性出血所致。這與本資料結(jié)果相似。Li等［8］的研究納入206例sICH患者，其中30例（14.6%）頭顱CT平掃存在“黑洞征”；血腫增大組出現(xiàn)“黑洞征”的患者比例顯著高于非血腫增大組（31.9%vs 5.8%；P＜0.001），其預(yù)測(cè)血腫增大的敏感性為31.9%，特異性為94.1%，陽性預(yù)測(cè)值為73.3%，陰性預(yù)測(cè)值為73.2%，這也與本資料結(jié)果相似。此外，“黑洞征”患者的原始出血量也顯著大于未出現(xiàn)該征象的患者。頭顱CT平掃出現(xiàn)“黑洞征”的原因尚不清楚，可能與不同時(shí)期的出血相關(guān)；流動(dòng)的血液在頭顱CT平掃中呈低密度，而已凝血因血清析出使得圖像呈高密度。頭顱CT平掃呈現(xiàn)血腫不均勻是較為公認(rèn)的血腫增大早期預(yù)測(cè)征象，上述征象分別從不同形態(tài)學(xué)特點(diǎn)細(xì)化研究了血腫不均勻分布的意義。由于頭顱CT平掃的普及性高于CTA，因此其預(yù)測(cè)征象更具有臨床價(jià)值。

“斑點(diǎn)征”是研究最為廣泛的血腫增大預(yù)測(cè)征象，其出現(xiàn)可能是因首次血腫周圍小血管的破裂造成對(duì)比劑泄露，并再次出血導(dǎo)致血腫增大［9］。Dowlatshahi等［10］對(duì)1039例sICH患者進(jìn)行回顧性分析顯示，發(fā)病至進(jìn)行CTA檢查的時(shí)間與“斑點(diǎn)征”的陽性率密切相關(guān)；發(fā)病2h內(nèi)的“斑點(diǎn)征”陽性率為39%，而8h后則下降至13%?！鞍唿c(diǎn)征”評(píng)分（SSS）是為改善對(duì)血腫增大預(yù)測(cè)價(jià)值而制定的一種評(píng)分系統(tǒng)，包括“斑點(diǎn)征”數(shù)量、最大斑點(diǎn)軸向尺寸和衰減密度值，評(píng)分越高提示血腫增大風(fēng)險(xiǎn)越高［11］。2016年，Orito等［12］研究表明，“斑點(diǎn)征”和“泄漏征”陽性率分別為22%和43%，而“泄露征”比“斑點(diǎn)征”在預(yù)測(cè)血腫增大的敏感性（93.3%）和特異性（88.9%）更高，尤其對(duì)于殼核出血患者。

綜上所述，混雜密度征對(duì)sICH血腫進(jìn)展預(yù)測(cè)的特異度最高，而漏出征對(duì)于血腫進(jìn)展預(yù)測(cè)的靈敏度最高。漏出征和混雜密度征對(duì)血腫進(jìn)展的預(yù)測(cè)能力整體好于黑洞征和斑點(diǎn)征。在臨床實(shí)踐中，可以根據(jù)不同需要選擇不同影像學(xué)征象或?qū)⒉煌飨笙嘟Y(jié)合后對(duì)血腫進(jìn)展進(jìn)行預(yù)測(cè)，以便進(jìn)一步增加sICH血腫進(jìn)展預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，做到早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，改善患者預(yù)后。

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Objective To compare the predictive value of different imaging signs on hematoma progression in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage（sICH）. Methods 63 patients with sICH admitted to department of neurosurgery from January 2015 to June 2016 were collected. CT and CTA scans were performed at the time of admission，head CT was used to assess the blend sign and black hole sign. The head CTA was used to assess the leakage sign and spot sign. Hematoma progression was def i ned as more than 30% increase after follow-up CT scan within 24 hours. The sensitivity，specif i city，positive predictive value，negative predictive value and ROC（Receiver Operating Characteristic）were calculated for the four imaging signs respectively. Results In the four imaging signs，the blend sign had the highest specif i city for hematoma progression and the leakage sign had the highest sensitivity. The predictive value of blend sign and leakage sign for predicting hematoma progression were better than the black hole and the spot sign. When either the blend sign or black hole sign was considered as a positive result，the sensitivity could be increased to 64.3%，AUC=0.736（95%CI：0.607-0.865）. Similarly，When either the leakage sign or spot sign was considered as a positive result，the sensitivity could be increased to 75%，AUC=0.732（95%CI：0.604-0.860）. Conclusion The blend sign has the highest specif i city and the leakage sign has the highest sensitivity for hematoma progression. The predictive value of blend sign and leakage sign for predict hematoma progression are better than the black hole and the spot sign. Combining different imaging signs can improve the predictive ability for hematoma progression in sICH.

Spontaneous intracerebral hemorrhage Blend sign Black hole sign Spot sign Leakage sign

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