開(kāi)顱微血管減壓治療老年三叉神經(jīng)痛患者策略及療效研究

應(yīng) 翔 陳可安 房陽(yáng)亮 趙紹云 俞文華? 王 昊

開(kāi)顱微血管減壓治療老年三叉神經(jīng)痛患者策略及療效研究

應(yīng) 翔 陳可安 房陽(yáng)亮 趙紹云 俞文華? 王 昊

目的 探討微血管減壓手術(shù)治療老年三叉神經(jīng)痛患者的策略及臨床療效。方法 回顧性分析2008年1月至2012年12月1100例行三叉神經(jīng)微血管減壓手術(shù)患者的臨床資料，其中≥65歲患者285例為老年組，＜65歲患者815例為非老年組，出現(xiàn)復(fù)發(fā)或隨訪(fǎng)期結(jié)束視為終點(diǎn)。比較兩組療效差異。結(jié)果 老年組患者手術(shù)療效與非老年組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各項(xiàng)并發(fā)癥兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并發(fā)癥累計(jì)發(fā)生率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膰中g(shù)期處理，對(duì)能夠耐受全身麻醉手術(shù)的體健老年三叉神經(jīng)痛患者，開(kāi)顱微血管減壓手術(shù)作為唯一針對(duì)病因的治療手段，仍可作為首選的治療方式。

三叉神經(jīng)痛 老年 微血管減壓 策略 療效

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（TN）的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加［1］，開(kāi)顱三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（MVD）作為唯一針對(duì)病因的治療方式，有著最佳的長(zhǎng)期療效。然而對(duì)老年患者施行MVD手術(shù)被認(rèn)為有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，較多術(shù)者更愿意實(shí)施經(jīng)皮手術(shù)。目前并無(wú)針對(duì)老年患者實(shí)施MVD手術(shù)的大樣本研究，本文探討實(shí)施MVD手術(shù)治療老年TN患者的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年12月本院神經(jīng)外科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性TN患者1100例，所有手術(shù)均由同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師主刀。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）愿意選擇MVD手術(shù)，同意術(shù)后42個(gè)月參與隨訪(fǎng)。（2）臨床表現(xiàn)為典型的單側(cè)三叉神經(jīng)痛，即存在扳機(jī)點(diǎn)的劇烈陣發(fā)性持續(xù)1～120s的電擊樣、刀割樣銳痛，且疼痛部位不累及非三叉神經(jīng)分布區(qū)域。（3）顏面部無(wú)外傷病史，前期未接受任意一種TN有創(chuàng)治療。（4）頭顱MRI排除顱內(nèi)腫瘤，多發(fā)性硬化，Chiari畸形等致的繼發(fā)性TN。（5）患者無(wú)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為2組，老年組285例，男116例，女169例；平均年齡70.84歲。左側(cè)疼痛172例、右側(cè)疼痛113例。非老年組815例，男352例，女463例；平均年齡49.6歲。左側(cè)疼痛501例、右側(cè)疼痛314例。術(shù)后由同一非手術(shù)醫(yī)師通過(guò)電話(huà)、短信、門(mén)診或郵件等進(jìn)行42個(gè)月隨訪(fǎng)。術(shù)后前3個(gè)月每個(gè)月隨訪(fǎng)，之后每3個(gè)月隨訪(fǎng)，術(shù)后顏面部疼痛情況采用巴洛神經(jīng)學(xué)研究所疼痛評(píng)分（BNI Pain Scale），并將BNI分?jǐn)?shù)由Ⅰ級(jí)上升為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)視為復(fù)發(fā)。兩組患者基本資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較（n）

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用全身麻醉，健側(cè)側(cè)俯臥位，做平行于耳后發(fā)際的直切口，銑刀形成2.5cm×2.5cm小骨窗，骨窗上緣及外緣分別顯露至橫竇乙狀竇，并充分暴露其轉(zhuǎn)角。倒“T”字形剪開(kāi)硬腦膜并懸吊，在顯微鏡下緩慢釋放腦脊液，牽開(kāi)小腦半球，仔細(xì)解剖小腦水平裂［2］，經(jīng)小腦水平裂向三叉神經(jīng)根部探查，并保護(hù)好巖靜脈。仔細(xì)探查全程，充分游離松解壓迫神經(jīng)的血管，在神經(jīng)血管間放置形狀大小合理的Teflon團(tuán)隔離，調(diào)整Teflon團(tuán)的位置，使其能將責(zé)任血管與神經(jīng)根完全分開(kāi)，又不容易移位脫落。對(duì)于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)典型血管壓迫者則根據(jù)患者疼痛屬支對(duì)三叉神經(jīng)腦池段感覺(jué)根進(jìn)行高選擇性梳理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用單樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)療效利用壽命表法進(jìn)行生存分析，采用Gehan比分檢驗(yàn)比較兩組差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效 BNI分級(jí)Ⅰ級(jí)為治愈，Ⅱ級(jí)為緩解，Ⅲ級(jí)為部分緩解，Ⅳ、Ⅴ級(jí)為無(wú)效。老年組患者的即刻治愈率、緩解率、部分緩解率、無(wú)效率分別為94.74%、2.81%、1.75%、0.7%，非老年組患者的即刻治愈率、緩解率、部分緩解率、無(wú)效率分別為94.6%、1.47%、2.58%、1.35%，兩組患者即刻疼痛緩解情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年組6個(gè)月、1年、2年、3年、42個(gè)月無(wú)痛生存率為94%、89%、88%、88%、88%、87%，非老年組6個(gè)月、1年、2年、3年、42月無(wú)痛生存率為92%、89%、88%、88%、87%。通過(guò)兩組生存率的Gehan比分檢驗(yàn)（z=0.02，P=0.888）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1。

圖1 老年組與非老年組患者生存分析

2.2 術(shù)中情況比較 小腦上動(dòng)脈是兩組患者中最常見(jiàn)的責(zé)任血管，小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、巖靜脈、動(dòng)靜脈為責(zé)任血管或無(wú)責(zé)任血管等情況在兩組患者術(shù)中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年組患者的平均手術(shù)時(shí)間105min，非老年組患者平均手術(shù)時(shí)間113min。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 老年組與非老年組術(shù)中情況比較［n（%）］

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 老年組患者出現(xiàn)面部麻木13例，非老年組患者出現(xiàn)面部麻木20例，在隨訪(fǎng)中均發(fā)現(xiàn)有所緩解。老年組中有例3例出現(xiàn)肺部感染，18例顱內(nèi)感染，1例切口感染，非老年組中出現(xiàn)31例顱內(nèi)感染，肺部感染2例及切口感染2例。肺部感染、顱內(nèi)感染經(jīng)過(guò)積極抗感染治療后痊愈，3例切口感染患者行清創(chuàng)術(shù)后痊愈。非老年組2例患者發(fā)生腦脊液漏而急診行二次手術(shù)。老年組患者術(shù)后出現(xiàn)小腦出血3例，非老年組7例，除老年組1例經(jīng)過(guò)積極血腫清除，后顱窩減壓無(wú)效后死亡，其余患者均經(jīng)過(guò)保守治療痊愈出院。兩組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在感染、腦脊液漏、出血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥累計(jì)發(fā)生率及總累計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 老年組與非老年組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥［n（%）］

3 討論

自Gardner提出血管壓迫學(xué)說(shuō)，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為三叉神經(jīng)REZ區(qū)至Meckel腔段受血管壓迫是TN的重要病因［3-4］。MVD作為唯一的針對(duì)病因的根治性治療，有86%～98.2%的即刻治愈率和最優(yōu)的長(zhǎng)期療效。Barker［3］在一項(xiàng)1204例患者平均隨訪(fǎng)周期為6.2年的研究中指出其研究終點(diǎn)的無(wú)痛生存率為70%。Sindou［5］等在一項(xiàng)330例患者的研究中發(fā)現(xiàn)80%在隨訪(fǎng)終點(diǎn)無(wú)復(fù)發(fā)。種衍軍等［6］隨訪(fǎng)2826例行MVD的TN患者，在完成平均時(shí)間為9.8年的隨訪(fǎng)后，其長(zhǎng)期治愈率達(dá)86.8%。隨著生活水平的不斷提高，老年人口增加，老年TN患者隨之增加。對(duì)于藥物治療無(wú)效或不能忍受藥物副作用的體健老年TN患者，MVD作為首選治療。對(duì)老年TN患者實(shí)施MVD手術(shù)的策略和療效，是每個(gè)術(shù)者需要思考的重大課題。

由于老年患者小腦萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，通常僅需對(duì)小腦較少的牽拉就可以為手術(shù)提供足夠的操作空間，三叉神經(jīng)根的暴露理應(yīng)更容易，馮利時(shí)等［7］報(bào)道，老年組患者的手術(shù)難度更低，手術(shù)時(shí)間更短。本資料兩組患者手術(shù)時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明對(duì)于老年患者M(jìn)VD手術(shù)有著更多需要注意的細(xì)節(jié)。首先老年患者釋放腦脊液時(shí)應(yīng)更加緩慢充分，在完好保護(hù)小腦皮層的前提下，找到橋小腦角較寬的蛛網(wǎng)膜間隙，銳性分離，緩慢釋放腦脊液，從而防止小腦快速塌陷引起橋靜脈、巖靜脈的撕裂出血及腦干的移位變形。在釋放腦脊液的過(guò)程中全程使用吸引器代替腦壓板，避免腦壓板的固定壓力與小腦的正常搏動(dòng)之間的矛盾。其次，動(dòng)脈粥樣硬化等情況在老年患者中十分常見(jiàn)，老年患者血管可塑性差，墊開(kāi)時(shí)應(yīng)注意輕柔操作，特別是粥樣硬化與非硬化交界位置，更應(yīng)注意，過(guò)度牽拉等操作可致血管的扭曲、彎折，并發(fā)梗死。手術(shù)需要采用銳性分離，保證顯微彈簧剪刀的頭端始終在視野范圍內(nèi)，通過(guò)仔細(xì)解剖小腦水平裂［8］，擴(kuò)大手術(shù)視野，充分暴露三叉神經(jīng)腦池段，做到無(wú)責(zé)任血管遺漏。最后巖靜脈的處理，在老年TN患者中也同樣重要，較多MVD術(shù)后的并發(fā)癥均是由于巖靜脈損傷后的小腦和腦干梗死、水腫有關(guān)。巖靜脈壁薄，解剖時(shí)易破裂出血，應(yīng)十分慎重。巖靜脈回流至巖上竇的主干必須保留，只有考慮巖靜脈為責(zé)任血管且與三叉神經(jīng)跟解剖分離困難時(shí)才考慮切斷其小屬支。

限于傳統(tǒng)觀(guān)念，較多術(shù)者常拒絕為老年患者提供開(kāi)顱手術(shù)。但本資料與Javadpour［9］，Ashkan［10］，Günther T［11］，楚鑫等［12］研究結(jié)果一致，對(duì)TN患者實(shí)施MVD手術(shù)老年組與非老年組各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后療效同樣差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，值得推薦作為老年TN患者的首選治療手段。然而不同的是，本資料中對(duì)于各項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥的累計(jì)發(fā)生率及總累計(jì)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)于老年患者實(shí)施TN手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比非老年患者組相對(duì)增高。因此對(duì)于老年患者的圍手術(shù)期處理尤為重要：（1）手術(shù)耐受性評(píng)估，對(duì)于有嚴(yán)重慢性心肺疾病的患者，不建議行開(kāi)顱手術(shù)治療，通常還是會(huì)選擇實(shí)施更微創(chuàng)的經(jīng)皮手術(shù)。（2）充分的術(shù)前溝通，TN本身并不影響患者的生命，僅會(huì)影響生活質(zhì)量，目前TN的術(shù)式選擇并尚無(wú)統(tǒng)一定論，術(shù)前需與家屬充分溝通手術(shù)的療效與風(fēng)險(xiǎn)后由家屬自主選擇。（3）老年患者一旦出現(xiàn)術(shù)后感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，常繼發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，住院時(shí)間延長(zhǎng)，常規(guī)予手術(shù)當(dāng)晚復(fù)查頭顱CT，適當(dāng)增加血電解質(zhì)、血常規(guī)復(fù)查頻率，對(duì)于嚴(yán)重并發(fā)癥做到早期發(fā)現(xiàn)、早期處理。通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膰中g(shù)期處理，對(duì)能夠耐受全麻手術(shù)的體健老年三叉神經(jīng)痛患者，開(kāi)顱微血管減壓手術(shù)作為唯一針對(duì)病因的治療手段，仍可作為首選的治療方式。

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Objective To investigate the clinical outcome of microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia by using a retrospective study and discuss the technical note. Methods Patients with trigeminal neura lgia hospitalized at Hangzhou First People′s Hospital between 2008 and 2012 were chosen for a retrospective study.The patients were divided into elderly group（285cases）and younger group（815 cases）. The clinical eff i cacy was followed for 42 months after surgery.Chi-square test for count data，t test for measurement data，and the calculation of survival rate was by life-table method and Gehan score test. Results No statistically marked differences were observed between the 2 groups in terms of rate of pain control and each complication.But the total complications were statistically different. Conclusions MVD for healthy elderly patients with TN can still be recommended as a primary method with careful perioperative management.

Trigeminal neuralgia Elderly patients Microvascular decompression Technical note Retrospective study

浙江省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013C33092）；浙江省衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013KYB208）

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（應(yīng)翔 陳可安 房陽(yáng)亮 趙紹云）310006 杭州市第一人民醫(yī)院（俞文華 王昊）*通信作者