妊娠<28周PPROM期待治療的影響因素及臨床意義

方專集+林元+余愛麗

【摘要】 目的：探討妊娠<28周的未足月胎膜早破（PPROM）患者期待治療的影響因素及臨床意義。方法：選取2014年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院39例24～27+6周PPROM患者。按期待治療后分娩孕周分為：A組（<32周）、B組（≥32周），比較兩組母兒結(jié)局。采用Cox回歸對影響期待治療時(shí)間的因素分析。結(jié)果：（1）兩組入院羊水指數(shù)、宮頸管長度、宮口擴(kuò)張、期待治療時(shí)間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）隨期待時(shí)間延長，新生兒體重增加、入住NICU時(shí)間縮短，新生兒并發(fā)癥逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）Cox回歸分析顯示：破膜孕周、宮頸管長度及入院羊水指數(shù)是影響期待治療時(shí)間的主要因素[HR分別為7.33，0.97，0.86；95%CI分別為（2.31，23.51），（0.93，0.99），（0.81，0.90）]。結(jié)論：破膜孕周、宮頸管長度及入院羊水指數(shù)是影響妊娠<28周PPROM患者期待時(shí)間的主要因素。

【關(guān)鍵詞】 未足月胎膜早破； 期待治療； 影響因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.003 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）16-0005-03

Influential Factors and Clinical Significance of PPROM Expectation for Treatment in Less than 28 Weeks of Gestation/FANG Zhuan-ji，LIN Yuan，YU Ai-li.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（16）：5-7

【Abstract】 Objective：To explore the influential factors and clinical significance of PPROM expectation for treatment in less than 28 weeks of gestation.Method：39 patients with PPROM 24-27+6 weeks in the author，s hospital from January 2014 to December 2015 were selected.According to the expected treatment time，the patients were divided into A group（<32 weeks） and B group（≥32 weeks），the maternal outcome of two groups were compared.Cox regression was used to analyze the factors influencing the expected treatment time.Result：（1）There were significant differences between the two groups in the admission of amniotic fluid index，length of cervical canal，cervix dilatation and expectation of treatment time（P<0.05）.（2）With the prolonged expectation，the weight gain of neonates increased，the median time to stay NICU was shorter，neonatal complications gradually decreased，there were significant differences （P<0.05）.（3）Cox regression analysis showed that rupture of membranes，length of cervical canal and admission amniotic fluid index were the main factors influencing the expected treatment time[HR were 7.33，0.97，0.86；95%CI were （2.31，23.51），（0.93，0.99），（0.81，0.90）].Conclusion：Rupture of membranes，length of cervical canal and admission amniotic fluid index are the main factor affecting the expectation time of PPROM in less than 28 weeks of gestation.

【Key words】 Premature rupture of membranes； Expect treatment； Influencing factors.

First-authors address：Maternity and Childrens Hospital of Fuzhou Province，F(xiàn)uzhou 350001，China

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）的管理是產(chǎn)科臨床中棘手的問題。一方面期待治療增加母兒感染發(fā)病率；另一方面積極干預(yù)同樣增加新生兒并發(fā)癥及死亡率。對于24～27+6周的PPROM患者，由于孕周較小，期待治療時(shí)間長，發(fā)生母兒感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，故多主張不宜繼續(xù)妊娠[1]。但臨床上許多不足28周的PPROM患者，患方強(qiáng)烈要求保胎。故本研究評估24～27+6周PPROM患者經(jīng)期待治療后母兒結(jié)局，探討影響期待治療的因素，以便更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院住院的39例24～27+6周的PPROM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠24～27+6周；（2）破膜后住院且分娩；（3）患方強(qiáng)烈要求保胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院已臨產(chǎn)；（2）宮頸環(huán)扎后；（3）胎兒先天發(fā)育異?；蛱壕狡龋唬?）可疑絨毛膜羊膜炎；（5）妊娠并發(fā)癥和/或合并癥。

1.2 方法

1.2.1 分組 按期待治療后分娩孕周分：A組<32周，22例，B組≥32周，17例。

1.2.2 期待治療 保持外陰清潔；臥床休息，臀高位，多飲水；避免不必要的肛查和/或陰道檢查。常規(guī)抗生素預(yù)防感染；地塞米松促胎肺成熟；酌情使用宮縮抑制劑及硫酸鎂。出現(xiàn)臨床絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫或胎盤早剝需立即終止妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察入院體溫、宮頸管長度、血白細(xì)胞值、CRP值，羊水指數(shù)，宮頸管分泌物培養(yǎng)結(jié)果；孕產(chǎn)婦結(jié)局指標(biāo)：胎盤早剝、胎兒窘迫、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后胎盤病理；圍產(chǎn)兒結(jié)局指標(biāo)：新生兒平均體重、入住NICU中位時(shí)間、新生兒窒息、肺部感染、RDS（呼吸窘迫綜合征）、IVH（血管內(nèi)溶血）、圍產(chǎn)兒死亡及自動(dòng)出院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布以中位數(shù)（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，采用Cox回歸對影響期待治療時(shí)間的因素進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

A組平均年齡（30.36±4.64）歲，破膜孕周（27.24±0.64）周，BMI（25.70±3.57）kg/m2，入院白細(xì)胞值（12.41±2.84）×109/L，入院CRP值4.97（2.50，26.13） g/L；多胎2例（占9.09%），胎位不正6例（占27.27%）。B組平均年齡（29.06±4.24）歲，破膜孕周（26.63±1.17）周，BMI（25.16±2.70）kg/m2，入院白細(xì)胞值（11.43±3.52）×109/L，入院CRP值3.97（1.20，8.00）g/L；多胎1例（占5.88%），胎位不正4例（占23.53%）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較

兩組入院羊水指數(shù)、宮頸管長度、期待治療時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎、宮頸管分泌物培養(yǎng)陽性比隨分娩孕周延長而降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

隨分娩孕周延長，新生兒體重增加、入住NICU時(shí)間縮短，新生兒肺部感染率、RDS發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)新生兒窒息率、圍產(chǎn)兒死亡率、IVH發(fā)生率下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 影響妊娠<28周PPROM患者期待時(shí)間的Cox回歸分析

以期待治療至≥32周定義事件狀態(tài)，以期待治療時(shí)間為自變量，將破膜孕周、是否多胎妊娠、入院時(shí)宮頸管長度、羊水指數(shù)、入院白細(xì)胞數(shù)作為協(xié)變量，按α入=0.05，α出=0.10篩選變量進(jìn)行Cox回歸分析，結(jié)果顯示，影響孕周<28周PPROM患者期待治療時(shí)間的因素有：破膜孕周[HR=7.33，95%CI：（ 2.31，23.51）]，入院羊水指數(shù)[HR=0.86，95%CI：（ 0.81，0.90）]，宮頸管長度[HR=0.97，95%CI：（ 0.93，0.99）]。多胎妊娠、入院白細(xì)胞數(shù)（P=0.415），與期待治療時(shí)間長短無關(guān)（P=0.258），見表3。

3 討論

3.1 妊娠<28周PPROM患者期待治療后妊娠結(jié)局探討

PPROM是孕產(chǎn)婦感染及圍產(chǎn)兒發(fā)病率明顯升高的原因之一[2]。因此，如何恰當(dāng)管理PPROM至關(guān)重要。本課題組在前期研究中發(fā)現(xiàn)，不管是小孕齡（24～31+6周）還是較大孕齡（32～33+6周）的PPROM患者，經(jīng)期待治療延長孕齡使分娩孕周達(dá)31周以上，新生兒窒息、RDS、IVH發(fā)生率低，入住NICU時(shí)間縮短，圍產(chǎn)兒死亡率顯著下降。與Goya等[3]研究結(jié)果一致。本研究進(jìn)一步顯示，對于<28周的PPROM患者，隨期待時(shí)間的延長孕產(chǎn)婦并發(fā)癥并未增加；而新生兒體重增加、入住NICU時(shí)間縮短，新生兒肺部感染、RDS發(fā)生率顯著降低，新生兒窒息率、圍產(chǎn)兒死亡率、IVH發(fā)生率也下降。Mendez-Figueroa等[4]報(bào)道24～31周PPROM新生兒死亡率及腦癱發(fā)生率與分娩胎齡密切相關(guān)。更小孕周，如Kibel等[5]報(bào)道妊娠20～24周PPROM患者，期待治療后圍產(chǎn)兒結(jié)局亦隨胎齡延長而好轉(zhuǎn)。

3.2 影響期待治療時(shí)間的因素

3.2.1 羊水因素 羊水體積作為評估PPROM期待治療時(shí)間長短及預(yù)后因素之一。殘留羊水量減少導(dǎo)致許多母兒并發(fā)癥，包括期待治療時(shí)間縮短，CAM，新生兒敗血癥，RDS，低Apgar評分，剖宮產(chǎn)分娩和新生兒死亡。Kacerovsky等[6]證明PPROM患者羊水量減少和絨毛膜羊膜炎之間的直接關(guān)系。Souza等[7]報(bào)告PPROM患者的殘留羊水量減少是圍產(chǎn)期感染的重要危險(xiǎn)因素。Ekin 等[8]發(fā)現(xiàn)入院羊水過少與期待治療時(shí)間縮短之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著的關(guān)聯(lián)[OR=0.82，95%CI：（ 0.71，0.94）]。本研究顯示期待治療時(shí)間越長的患者，入院羊水指數(shù)越多。Cox回歸指出羊水指數(shù)是影響期待治療時(shí)間的主要因素[HR=0.86，95%CI：（0.81，0.90） ]。

3.2.2 宮頸管長度 Tanvir等[9]及Wozniak[10]研究表明經(jīng)陰道超聲檢查宮頸管長度是最可靠的，子宮頸長度越短，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越大，子宮頸長度的縮短是早期自發(fā)性早產(chǎn)的一個(gè)重要預(yù)測因子。本研究發(fā)現(xiàn)，不同孕周PPROM入院時(shí)宮頸管長度越長，期待治療時(shí)間越長。Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)宮頸管長度是影響期待治療時(shí)間的又一主要因素[HR=0.97，95%CI：（ 0.93，0.99）]。

3.2.3 破膜孕周 余昕烊等[11]研究發(fā)現(xiàn)破膜孕周與期待治療時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。即破膜孕周越早，則期待治療時(shí)間越長。與Aziz等[12]報(bào)告結(jié)果相似。本研究中入院時(shí)破膜孕周越早的患者，期待治療時(shí)間越長。Cox回歸指出破膜孕周亦是影響期待治療時(shí)間的主要因素[HR=7.33，95%CI：（2.31，23.51） ]。

綜上所述，本研究認(rèn)為對妊娠<28周的PPROM患者采取期待治療時(shí)，需綜合考慮破膜孕周、宮頸管長度、羊水指數(shù)等指標(biāo)，嚴(yán)密監(jiān)測母兒各項(xiàng)指標(biāo)，延長孕齡，有望獲得較好的妊娠結(jié)局。本文的不足之處是由于納入的病例存在選擇偏倚，樣本量有限，新生兒的遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚不得而知，本研究的結(jié)論仍需進(jìn)一步設(shè)計(jì)大樣本的前瞻性隊(duì)列研究或隨機(jī)對照研究來證實(shí)。

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