泌外病區(qū)耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查與控制

駱春華+朱柏珍

[摘要] 目的 研究某院泌外病區(qū)發(fā)生耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌醫(yī)院感染暴發(fā)的原因。 方法 通過現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，對2016年8月7日～9月21日該院泌尿外科發(fā)生4例泌尿道耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌感染進(jìn)行調(diào)查，對疑似污染環(huán)境和手術(shù)器械、相關(guān)物品進(jìn)行微生物采樣，對細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行微生物鑒定和藥敏試驗。 結(jié)果 共采集環(huán)境物表標(biāo)本72份、內(nèi)鏡樣本16份，一次性導(dǎo)尿管18份，均未見耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌，采取強(qiáng)化內(nèi)鏡清洗、滅菌流程、改用針對內(nèi)鏡生物膜的多酶洗液、減少內(nèi)鏡日周轉(zhuǎn)頻次等綜合防控措施后，控制了疫情的蔓延。 結(jié)論 該院發(fā)生的泌尿道耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌感染暴發(fā)可能與內(nèi)鏡清洗，滅菌質(zhì)量控制環(huán)節(jié)失控相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 泌外病區(qū)；陰溝腸桿菌；醫(yī)院感染暴發(fā)

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-14-04

[Abstract] Objective To explore the cause of nosocomial infection of carbapenem resistant enterobacter cloacae in urological ward of a hospital. Methods Through field epidemiological investigation， 4 cases of urinary tract infection due to carbapenem resistant enterobacter cloacae caused in urological ward of the hospital from Auguest 7， 2016 to September 21， 2016 were investigated， suspected contaminated environment and surgical instruments and related items were microbiologically sampled. Microbial identification and drug sensitivity test were carried on the bacterial culture. Results A total of 72 specimens， 16 endoscopic samples，18 disposable catheter were collected from the environment， and a total of were obtained. There was no carbapenem resistant enterobacter cloacae. The control measures were taken to prevent the spread of the disease， such as strengthening the cleaning and sterilization process of endoscope， using the multi enzyme washing solution for the endoscopic biofilm， and reducing the frequency of daily turnover of the endoscope. Conclusion Outbreak of carbapenem resistant enterobacter cloacae infection in the hospital may be associated with endoscopic cleaning， sterilization quality control links out of control.

[Key words] Urological ward； Enterobacter cloacae； Outbreak of nosocomial infection

陰溝腸桿菌（enterobacter cloacae）為條件致病菌，廣泛分布于自然界中，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展、廣譜抗菌藥、免疫抑制劑的使用、侵入性診斷治療手段的增加，已成為院內(nèi)感染主要的病原菌[1]。常常引起肺部感染、敗血癥、尿路感染等，給臨床治療以及防控帶來了極大的挑戰(zhàn)[2]。本研究針對某醫(yī)院泌外病區(qū)在2016年8月7日～2016年9月21日期間一起住院患者經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后出現(xiàn)住院患者耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌（carbapenem-resistant enterobacter cloacae，CREL）泌尿道感染暴發(fā)事件，開展專項調(diào)查及研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某院通過醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)2016年8月7日～2016年9月21日泌外病區(qū)泌尿道感染率升高，首例病例為一28歲男性右腎多發(fā)結(jié)石合并腎積水病例。行右側(cè)微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)，術(shù)后4d出現(xiàn)發(fā)熱（38.4℃）、尿頻、尿急、尿液渾濁癥狀，尿培養(yǎng)及藥敏為CREL，隨后相繼出現(xiàn)了3例術(shù)后類似同樣癥狀的病例。4位患者均進(jìn)行了內(nèi)鏡下手術(shù)治療，手術(shù)后患者泌尿道標(biāo)本均檢出CREL，且耐藥菌譜相同，醫(yī)院感染發(fā)生的時間、地點、人群分布相對集中。經(jīng)院內(nèi)組織專家會診判斷為疑似CREL泌尿道感染暴發(fā)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 參照2001年國家衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[3]。

1.2.2 臨床表現(xiàn)與輔助檢查 4例患者臨床表現(xiàn)均伴有尿液渾濁、尿頻、尿急、其中2例發(fā)熱（體溫：38～39℃）、2例不伴有發(fā)熱。尿液鏡檢：WBC（++～+++）；實驗室檢查、微生物鑒定及藥敏試驗的結(jié)果判定按照2015年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 調(diào)查方法

院感專職人員通過醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)檢查中發(fā)現(xiàn)：2016年8月7日～2016年9月21日泌外病區(qū)送檢標(biāo)本中共檢出4例CREL，且耐藥菌譜相同，三間分布相對集中。感染管理辦隨即開展調(diào)查，回顧2015年同期和2016年8月泌尿外科CREL檢出情況，自2016年8月以來CREL陽性檢出率增加明顯。院感辦專職人員立即采取相關(guān)措施，具體為：與相關(guān)主管醫(yī)生進(jìn)行訪談；開展同期病例對照研究、實驗室檢查等流行病學(xué)調(diào)查與檢測；對手術(shù)室和泌尿外科環(huán)境物體表面、相關(guān)器械進(jìn)行采樣送檢。樣本分為三批次不同時間抽樣，共采樣本106份送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-2012）判斷其檢驗結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗比較符合正態(tài)分布的兩組樣本資料，用非參數(shù)檢驗對非正態(tài)分布資料進(jìn)行組間比較。所有統(tǒng)計學(xué)檢驗均為雙側(cè)概率檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

2016年8月7日～9月21日，入住泌尿外科患者136例，發(fā)生CREL泌尿道感染4例。年齡為28 ～ 73歲，其中男3例，女1例，見表1。4例患者術(shù)前無泌尿道感染，均進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)治療，術(shù)后均插尿管。見表1。

2.2 尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

對疑似感染患者的尿標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對培養(yǎng)的病原菌進(jìn)行微生物學(xué)鑒定及藥敏試驗，結(jié)果見表2。4位患者對各抗菌藥物的耐藥譜一致，除對亞胺培南敏感外，其他均耐藥。

2.3 環(huán)境、無菌物品衛(wèi)生學(xué)抽檢

從泌尿外科病區(qū)、手術(shù)室相關(guān)物品、環(huán)境共分三次（間隔4～6d）進(jìn)行抽樣檢測，其中一次性無菌導(dǎo)尿管18份、內(nèi)鏡16份、鼻咽試子、尿液、衛(wèi)生手（醫(yī)生5人、護(hù)士4人、工人5人、家屬2人），物體表面（床頭柜、床護(hù)欄、手術(shù)床、治療床、護(hù)理車和病歷牌等）采樣共計106份，均未檢出CREL。選取同期無CREL泌尿道感染手術(shù)患者作為對照組，CREL泌尿道感染為病例組。對照組和病例組在年齡、性別等方面無統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步分析兩組病例術(shù)中使用內(nèi)鏡的種類、術(shù)者及手術(shù)時間等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 病例結(jié)局

4例CREL的泌尿道感染患者，經(jīng)規(guī)范治療后，均痊愈出院。2016年7月和8月CREL泌尿道感染率、檢出率呈上升趨勢，9月份采取綜合防控措施（重點在內(nèi)鏡清洗、滅菌質(zhì)量）后，9～11月份耐碳青霉烯類的陰溝腸桿菌泌尿道感染率和定植率呈下降趨勢，見圖1。10月連續(xù)多次對內(nèi)鏡、環(huán)境物表進(jìn)行微生物采樣，均未檢出耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌。泌外病區(qū)未再出現(xiàn)續(xù)發(fā)感染患者。

2.5 感染暴發(fā)溯源調(diào)查

分析本次醫(yī)院感染暴發(fā)可能的原因，經(jīng)單因素、多因素分析、病例對照研究等均無統(tǒng)計學(xué)意義，但走訪手術(shù)室人員，發(fā)現(xiàn)去年同期泌外手術(shù)臺次、術(shù)后內(nèi)鏡洗消量、泌外用內(nèi)鏡日手術(shù)周轉(zhuǎn)頻次明顯增長，內(nèi)鏡手術(shù)臺次比去年同期增長109.75%，內(nèi)鏡日手術(shù)周轉(zhuǎn)頻次增長115%。見表3。而負(fù)責(zé)清洗、滅菌內(nèi)鏡人員無增加，導(dǎo)致內(nèi)鏡清洗、干燥、滅菌等環(huán)節(jié)質(zhì)控不到位。

3 討論

醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象[4]，國內(nèi)因內(nèi)鏡手術(shù)后CREL泌尿道感染暴發(fā)自2002年～2016年12月鮮有報道，近幾年國際上報道如2013年美國芝加哥、2015年美國加州某院行逆行胰膽管造影術(shù)后多例感染耐碳青酶烯類腸桿菌事件[5]。內(nèi)鏡作為一種侵入性診療設(shè)備，因其材料和形狀特殊，管腔細(xì)長，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易導(dǎo)致洗刷不到位，難已保證內(nèi)鏡清洗滅菌效果[6]。王飛[7]等調(diào)查某市2011～2013年各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測內(nèi)鏡內(nèi)腔面合格率為85.18%。皆因為內(nèi)鏡及附件清洗、消毒滅菌不規(guī)范所致病原體傳播。同時內(nèi)鏡管腔內(nèi)細(xì)菌生物膜的形成，易導(dǎo)致消毒滅菌失敗[8]，一旦內(nèi)鏡生物膜形成給清洗、滅菌、采樣帶來較大的困難。故該院內(nèi)鏡微生物采樣連續(xù)采樣三次（每次間隔4～6d）均未檢出CREL。

內(nèi)鏡管路生物膜的形成是導(dǎo)致內(nèi)鏡清洗滅菌失敗的關(guān)鍵，Hadi等[9]發(fā)現(xiàn)即使嚴(yán)格按照感染控制原則清洗消毒內(nèi)鏡，仍然有2%內(nèi)鏡手術(shù)導(dǎo)致患者感染，孔金艷等[10]研究發(fā)現(xiàn)臨床使用中內(nèi)鏡內(nèi)管壁生物膜生長現(xiàn)象十分普遍，對于任何以管腔器械的內(nèi)鏡和擁有精密部件或不易徹底清洗、干燥的器械，均易產(chǎn)生生物膜[11]，完全清洗是指緒多因素優(yōu)化的匹配結(jié)果，即清洗用水、機(jī)械的因素，化學(xué)的因素、時間與溫度控制[12]。有研究表明，正確使用內(nèi)鏡多酶清洗劑，能有效降低內(nèi)鏡消毒滅菌失敗風(fēng)險[13]，關(guān)于生物膜的清除AAMI ST79相關(guān)章節(jié)給出的建議是：（1）及時清洗手術(shù)后的污染器械；（2）重視使用合適的刷洗工具，用機(jī)械力配合降低生物膜。

疑似感染暴發(fā)控制重在早期溯源調(diào)查，而實際工作中能及時找出感染源頭實屬不易，皆因醫(yī)院感染環(huán)節(jié)眾多、范圍廣泛、實驗室條件等因素制約。該院結(jié)合實際，采取針對性的感染防控措施，如規(guī)范醫(yī)院感染病例抗菌藥物治療，切斷傳染源，強(qiáng)化內(nèi)鏡清洗、滅菌流程、嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，改用針對去除生物膜的多酶洗液，增設(shè)內(nèi)鏡專用清洗工具，增加可周轉(zhuǎn)內(nèi)鏡基數(shù)，減少內(nèi)鏡日周轉(zhuǎn)頻次，增加一人清洗，雙人質(zhì)控清洗滅菌質(zhì)量，初洗、漂洗、酶洗、清洗、干燥缺一不可、落實手衛(wèi)生規(guī)范及無菌技術(shù)操作、加強(qiáng)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)等綜合防控措施落實后，自2016年10月3日開始泌外病區(qū)無CREL泌尿道感染續(xù)發(fā)病例。

本次疑似感染暴發(fā)調(diào)查存在局限性，因?qū)嶒炇也荒軐赀M(jìn)行同源性分析，而郭玉琴等[14]能利用分子流行病學(xué)調(diào)查研究對病原菌的同源性追蹤感染源和傳播途徑更有說服力。當(dāng)前，基于醫(yī)院內(nèi)鏡感染暴發(fā)處置在各級醫(yī)院并不鮮見，規(guī)范、有效的干預(yù)是個不斷學(xué)習(xí)的過程，鑒于此次雖未在內(nèi)鏡中找到CREL，但并不排除感染跟內(nèi)鏡無關(guān)，可能與采樣方法、內(nèi)鏡生物膜存在有關(guān)，研究表明[15-16]內(nèi)鏡采樣有順行和逆行兩種方式，逆行采樣比順行采樣敏感，主因仍是內(nèi)鏡生物膜的存在，循證感控。故此也發(fā)現(xiàn)自身不足，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)供廣大的感控同道參考。

綜上所述，此次暴發(fā)可能與內(nèi)鏡清洗，滅菌質(zhì)量控制環(huán)節(jié)失控相關(guān)，實施規(guī)范化內(nèi)鏡洗消流程管理，強(qiáng)化醫(yī)院感染暴發(fā)防控是保障患者醫(yī)療安全的關(guān)鍵所在。

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（收稿日期：2017-03-01）