顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂顯微手術(shù)夾閉與血管內(nèi)栓塞治療的對(duì)比研究

李靈真

河南駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科 駐馬店 463000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂顯微手術(shù)夾閉與血管內(nèi)栓塞治療的對(duì)比研究

李靈真

河南駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科 駐馬店 463000

目的 分析顯微手術(shù)夾閉與血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩種治療方法的效果和安全性。方法 對(duì)242例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者進(jìn)行回顧性分析，分為手術(shù)組和栓塞組，對(duì)2組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、出院時(shí)短期預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后瘤頸殘留及術(shù)后6～18個(gè)月隨訪結(jié)果等進(jìn)行比較。結(jié)果 (1)手術(shù)組出院時(shí)GOS評(píng)分預(yù)后良好率62.60%與栓塞組預(yù)后良好率66.39%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.498，P=0.157)；(2)手術(shù)組患者的住院時(shí)間明顯高于栓塞組(t=16.78，P<0.01)，但栓塞組的治療費(fèi)用要明顯高于手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.08，P<0.01)；(3)2組間瘤頸殘留率、復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(4)手術(shù)組術(shù)中破裂、顱內(nèi)感染的發(fā)生率高于栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；栓塞組術(shù)后再出血及腦梗死的發(fā)生率高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組間腦積水及腦血管痙攣發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 顯微手術(shù)夾閉組住院時(shí)間較短，血管內(nèi)栓塞組住院費(fèi)用較高，而兩種治療方法的療效、瘤頸殘余、復(fù)發(fā)并無差異，兩種治療方法均有其不同并發(fā)癥，注意預(yù)防。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂；顯微手術(shù)夾閉；血管內(nèi)栓塞

當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂時(shí)，可表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)出血，常導(dǎo)致病人出現(xiàn)殘廢或死亡。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療原則是完全閉塞動(dòng)脈瘤，將動(dòng)脈瘤腔完全排除于血液循環(huán)之外。臨床上常用的主要治療方法是顯微手術(shù)夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)。本文通過回顧性分析顯微手術(shù)夾閉與血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，比較兩種治療方法的效果，對(duì)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的治療方法作出初步評(píng)價(jià)，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方法的選擇提供一定的指導(dǎo)和幫助。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2011-01—2015-01我院神經(jīng)外科和介入科治療的有完整記錄資料的242例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，所有入選患者均行頭顱CT平掃或腰椎穿刺術(shù)確診為SAH，經(jīng)DSA或CTA檢查證實(shí)出血為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起。所有動(dòng)脈瘤患者的治療既適合開顱夾閉術(shù)又適合血管內(nèi)栓塞治療，但僅行單一開顱夾閉或血管內(nèi)栓塞治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開顱手術(shù)中未能夾閉，只行包裹術(shù)者；(2)只適合開顱手術(shù)或血管內(nèi)介入一種治療方法的患者；(3)復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤，需要再次開顱手術(shù)或介入治療者；(4)腦疝形成者；(5)Hunt-Hess分級(jí)V級(jí)的患者；(6)資料記錄不完整者。顯微手術(shù)夾閉者123例，男56例，女67例，年齡19～78歲，平均52.46歲。血管內(nèi)栓塞治療者119例，男50例，女69例，年齡21～79歲，平均53.93歲。合并高血壓112 例，其中手術(shù)組60例，栓塞組52例；合并糖尿病 102例，其中手術(shù)組48例，栓塞組54例。2組患者平均年齡、性別、高血壓、糖尿病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 對(duì)顯微夾閉術(shù)與血管內(nèi)栓塞術(shù)后的腦動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行隨訪6～18個(gè)月，經(jīng)復(fù)查DSA或CTA了解是否有瘤頸殘留或復(fù)發(fā)。分別對(duì)采用顯微夾閉術(shù)與血管內(nèi)栓塞術(shù)患者的住院時(shí)間、出院時(shí)短期預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后瘤頸殘留及術(shù)后6～18個(gè)月隨訪結(jié)果等進(jìn)行比較。采用GOS評(píng)分評(píng)估患者出院時(shí)短期預(yù)后(預(yù)后良好，死亡)。

2 結(jié)果

2．1 2組平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、預(yù)后良好率比較 手術(shù)組平均住院時(shí)間(24.82±5.98)d，栓塞組平均住院時(shí)間(12.36±4.15)d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；手術(shù)組住院費(fèi)用(5.368±2.57)萬元，栓塞組住院費(fèi)用(9.896±3.97)萬元，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。手術(shù)組123例，出院時(shí)預(yù)后良好77例，良好率62.60%，死亡5例，病死率4.07%；栓塞組119例，預(yù)后良好79例，良好率66.39%，死亡4例，病死率 3.36%，2組預(yù)后良好率及病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2．2 兩種治療方法術(shù)后瘤頸殘余、復(fù)發(fā)情況比較 經(jīng)復(fù)查DSA或CTA發(fā)現(xiàn)手術(shù)組21例瘤頸殘留，栓塞組29例瘤頸殘留，開顱顯微手術(shù)夾閉組1例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，栓塞組3例復(fù)發(fā)。2組間瘤頸殘余、復(fù)發(fā)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2．3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 手術(shù)組術(shù)中破裂、顱內(nèi)感染的發(fā)生率高于栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但血管內(nèi)栓塞組患者術(shù)后再出血及腦梗死的發(fā)生率高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他并發(fā)癥2組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩種治療方法并發(fā)癥比較 (n)

3 討論

目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤比較常用的方法是顯微外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞治療。作為傳統(tǒng)經(jīng)典的方法，顯微手術(shù)夾閉被認(rèn)為是破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的首選方法。自上世紀(jì)90年代以來，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療逐漸興起，由于它具有良好的栓塞率和安全性而成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要方法[1]。顯微手術(shù)不僅可有效清除腦內(nèi)積血和血腫，還能減輕腦血管痙攣，防止再次出血，避免因顱壓過高及腦血管痙攣而導(dǎo)致腦功能損害，降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者致殘率及病死率。有報(bào)道顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微鏡下操作可使完全夾閉率高達(dá)到96%[2]。彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有療效好和創(chuàng)傷相對(duì)小等特點(diǎn)[3]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞主要有單純微彈簧圈成籃栓塞技術(shù)、球囊輔助栓塞技術(shù)、支架輔助栓塞技術(shù)等，聯(lián)合采用多種栓塞技術(shù)進(jìn)行栓塞可取得滿意的栓塞效果[4]。

關(guān)于顯微夾閉與血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效對(duì)比，近年來研究較多。迄今為止對(duì)破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行的最大的多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)研究結(jié)果顯示治療后的1 a栓塞組的療效明顯好于手術(shù)組，但1 a內(nèi)病死率和再出血率2組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[5]。另外一項(xiàng)比較大型的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療后療效的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)晚期再出血患者(>1 a)栓塞組要多于夾閉組[6]。但無論是顯微外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，均有其不同的適應(yīng)證。前循環(huán)動(dòng)脈瘤的解剖部位容易暴露，術(shù)中可打開相關(guān)腦池放出腦脊液減壓，且能夠比較清晰的顯示載瘤動(dòng)脈及瘤頸與周圍解剖的關(guān)系，顯微手術(shù)治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤效果良好己被大家公認(rèn)。而后循環(huán)動(dòng)脈瘤，尤其是基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤，手術(shù)暴露困難，血管內(nèi)治療有其明顯的優(yōu)勢(shì)。介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤按照血管解剖途徑進(jìn)行，無須過多牽拉腦組織，微導(dǎo)管操作輕柔，術(shù)中創(chuàng)傷較小，適合高齡及全身情況較差的患者。在本研究中，前循環(huán)動(dòng)脈瘤多采用顯微手術(shù)夾閉治療，而對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈瘤大部分采用血管內(nèi)栓塞治療，本研究中手術(shù)組與血管內(nèi)栓塞組出院時(shí)預(yù)后良好率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？梢妼?duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤如治療方法選擇恰當(dāng)，兩種方法出院時(shí)預(yù)后良好率基本無明顯差異。但由于栓塞材料導(dǎo)致高額的治療費(fèi)用，使適應(yīng)血管內(nèi)栓塞治療的患者，由于不能承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用，而喪失了血管內(nèi)栓塞治療的機(jī)會(huì)。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤無論采用何種治療方法，都可能有瘤頸或瘤體殘留問題發(fā)生。Thornton等[7]研究了1 397例采用動(dòng)脈瘤夾閉治療的患者，發(fā)現(xiàn)有82例(5.2%)存在瘤頸殘留。Hayakawa等[8]報(bào)道455例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤采用GDC栓塞治療，發(fā)現(xiàn)39%的患者有瘤頸殘留，隨訪173個(gè)月，25%殘留進(jìn)行性血栓化，26%殘留瘤頸無改善，49%有血管再通現(xiàn)象發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，顯微手術(shù)組與血管內(nèi)栓塞組之間瘤頸殘留率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后隨訪6～18個(gè)月發(fā)現(xiàn)，栓塞組患者復(fù)發(fā)率較高，但2組間比較無差異，這提示我們對(duì)于血管內(nèi)栓塞患者要短期內(nèi)復(fù)查，特別是對(duì)于動(dòng)脈瘤較大、彈簧圈栓塞不夠緊密或栓塞不全最易致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)者。

本研究中所探討的主要并發(fā)癥包括術(shù)中破裂、再出血、腦積水、腦梗死、腦血管痙攣、顱內(nèi)感染。動(dòng)脈瘤破裂后破口處于脆弱狀態(tài)，其修復(fù)及周圍粘連作用均較差，易再次破裂。相對(duì)于顯微手術(shù)夾閉，血管內(nèi)栓塞術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂的幾率要小很多[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，顯微手術(shù)治療組術(shù)中破裂的發(fā)生率高于栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，對(duì)于采用顯微手術(shù)夾閉術(shù)的患者，我們一定要請(qǐng)熟練的外科大夫，術(shù)前認(rèn)真觀察動(dòng)脈瘤形態(tài)及其與周圍組織關(guān)系，明確動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)方向，注意其可能與周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生的粘連，術(shù)中一定要?jiǎng)幼鬏p柔，減少不必要和危險(xiǎn)的腦葉過度牽拉。術(shù)后再出血發(fā)生率一般較低，但一般再出血患者的預(yù)后均極差，病死率也較大。Campi等[11]研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂栓塞術(shù)治療再出血的發(fā)生率較手術(shù)夾閉治療高。張桂運(yùn)等[12]認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞后再出血的原因可能是：栓塞不夠致密、栓塞當(dāng)時(shí)顯影的動(dòng)脈瘤非真實(shí)大小。因此我們?cè)陲B內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤栓塞治療時(shí)盡量致密栓塞，盡可能避免再出血的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)顯微手術(shù)組腦血管痙攣的發(fā)生率與栓塞組血管痙攣的發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)，但腦梗死的發(fā)生率栓塞組高于手術(shù)組。這可能由于本文為回顧性分析，無法取得血管痙攣量化指標(biāo)，故只能通過一系列神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥判定血管痙攣的發(fā)生，可能存在CVS發(fā)生界定不準(zhǔn)確的情況。腦積水對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者的預(yù)后有直接的影響，它可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能缺陷和神經(jīng)功能缺損，加重病情發(fā)展。Rabinstein 等[13]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，顯微手術(shù)夾閉后腦積水的發(fā)生率為50%，栓塞后為34%。本研究中腦積水患者納入標(biāo)準(zhǔn)為出血2周后仍存在腦室擴(kuò)大的患者，即嚴(yán)重影響患者臨床預(yù)后的慢性腦積水患者。我們發(fā)現(xiàn)2組腦積水發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，顯微手術(shù)組患者顱內(nèi)感染的發(fā)生率高于栓塞治療的患者，可能原因?yàn)樾g(shù)中腦組織暴露時(shí)間長(zhǎng)，細(xì)菌容易侵入，引起顱內(nèi)感染。這提示我們，對(duì)于手術(shù)治療的患者，術(shù)中一定要注意無菌操作，對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較大的患者，術(shù)后要應(yīng)用抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染發(fā)生。

對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者，要根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的具體情況，術(shù)前狀態(tài)、患者的經(jīng)濟(jì)狀況及意愿等多方面因素，選擇合理的治療方法，術(shù)中及術(shù)后盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的治愈率。本研究對(duì)于影響動(dòng)脈瘤預(yù)后的自身因素未做過多的研究，另外，我們的隨訪時(shí)間較短，不能明確血管內(nèi)栓塞治療后再出血及復(fù)發(fā)等問題，因此我們的研究結(jié)果還需長(zhǎng)期隨訪觀察和臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1] van Rooij WJ，Sluzewski M，Beute GN，et al．Procedural complications of coiling of ruptured intracranial aneurysms：incidence and risk factors in a consecutive series of 681 Patients[J]．AJNR，2006， 27(7)：498-501．

[2] Riehard E，Latehaw．a(chǎn)ctely ruptured intracranial aneurysm：should we treat with endovascular coils or with surgical clipping[J]．Radiology，1999，211(2)：306-308．

[3] Gary J，Redekop A．Microsurgical Clipping or Endovascular Coiling for Ruptured Cerebral Aneurysms[J]．Stroke，2006，37(6)：1 352-1 353．

[4] 孟慶海，李國(guó)彬．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)與介入治療效果比較[J]．青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，39(1)：76-77．

[5] Molyneux A，Kerr R，Stratton I，et al．International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT)of Neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomized trial[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2002，11(6)：304-314．

[6] The CARAT Investigators．Rates of delayed rebleeding from intracranial aneurysms are low after surgical and endovascular treatment[J]．Stroke，2006，37(6)：1 437-1 442．[7] Thornton J，Debrun GM，Aletich VA，et al．Follow up angiography of intracranial aneurysms treated with endovascular placement of Guglielmi detachable coil[J]．Neurosurgery，2002，50(2)：239-250．

[8] Hayakawa M，Murayama Y．Natural history of the neck remnant of a cerebral aneurysm treated with the Guglielmi detachable coil system[J]．Neurosurg，2000，93(4)：561-568．

[9] Leipzig TJ，Morgan J，Horner TG，et al．Analysis of intraoperative rupture in the surgical treatment of 1694 saccular aneurysms[J]．Neurosurgery，2005，56(3)：455-468．[10] Doerfler A，Wanke I，Egelhof T，et al．Aneurysmal rupture during embolization with Guglielmi detachable coils：causes，management and outcome[J]．AJNR，2001，22(10)：1 825-1 832．

[11] Campi A，Kamzi N，Molyneux AJ，et al．Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT)[J]．Stroke，2007，38(5)：1 538-1 544．

[12] 張桂運(yùn)，陳左權(quán)，顧斌賢．顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后早期再次破裂原因分析[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2007， 23(11)：819-822．

[13] Rabinstein AA，Pichelmann MA，F(xiàn)riedman JA，et al．Symptomatic vasospasm and outcomes following aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a comparison betwe-en surgical repair and endovascular coil occlusion[J]．Neurosurg，2003，98(2)：319-325．

(收稿2016-10-19)

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1673-5110(2017)05-0091-04