FRAX計算與不計算骨密度評估慢性腎臟病非透析患者骨質(zhì)疏松性骨折風險對比研究

趙建輝王夢云徐曉榕石 媛潘麗青陳洪宇

FRAX計算與不計算骨密度評估慢性腎臟病非透析患者骨質(zhì)疏松性骨折風險對比研究

趙建輝1王夢云1徐曉榕1石 媛1潘麗青1陳洪宇2

慢性腎臟??；非透析患者；骨質(zhì)疏松性骨折；骨折風險評估工具

骨質(zhì)疏松性骨折是常見的導(dǎo)致死亡增加的原因，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者的骨質(zhì)疏松性骨折風險較高，然而目前沒有一個非侵入性評估CKD患者骨折風險的指南[1]。2008年，世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦了一種骨折風險評估的新方法（the fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX），為廣大醫(yī)生臨床決策提供了一個新的捷徑[2]。FRAX在評估骨質(zhì)疏松性骨折風險時，可以輸入骨密度，也可以不輸入骨密度值計算骨折風險概率，本項研究針對CKD3～5期非透析患者人群，探討兩種方法評估骨質(zhì)疏松性骨折風險的差異，為臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院腎內(nèi)科2015年6月1日—2015年12月1日收治的慢性腎臟病CKD3～5期[3-4]非透析患者90例，男60例，女30例。均符合以下條件：估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60mL/（min·1.73m2）的非透析、非腎移植狀態(tài)的慢性腎臟病患者，年齡40～90歲，腎臟病史超過3個月；排除已經(jīng)行腹膜透析或血液透析者或腎移植患者，年齡<40歲或>90歲，腎病病史<3個月，eGFR≥60mL/（min·1.73m2）的慢性腎臟病患者；并排除骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤疾病，甲狀腺功能亢進和性激素缺乏等內(nèi)分泌代謝疾病，結(jié)締組織疾病等其他系統(tǒng)性疾病以及肝素、糖皮質(zhì)激素等藥物性骨質(zhì)疏松癥的患者。按照估算腎小球濾過率分為三組，CKD3期35例[（30mL/ min·1.73m2）≤GFR<60mL/（min·1.73m2）]、CKD4期33例[15mL/（min·1.73m2）≤GFR<30mL/（min·1.73m2）]、CKD5期22例[GFR<15mL/（min·1.73m2）]。三組年齡、性別、身高、體質(zhì)量、骨密度比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P> 0.05），見表1。

表1 三組慢性腎臟病非透析患者一般情況比較

表1 三組慢性腎臟病非透析患者一般情況比較

注：CKD：慢性腎臟病

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1.2 研究方法

1.2.1 骨密度（BMD）測定測量儀為美國GE-Lunar公司生產(chǎn)的Prodigy型雙能X線骨密度儀，采用雙能X射線吸收法，患者取仰臥位，測量其股骨頸BMD（T值）。

1.2.2 生化指標抽取患者清晨空腹血，應(yīng)用OLYMPUSAU 5400型全自動生化分析儀檢測患者血肌酐、尿素氮、白蛋白，依據(jù)MDRD公式計算估計的腎小球濾過率（eGFR）[3-4]。

1.2.3 WHO骨折風險預(yù)測工具（FRAX，for China，網(wǎng)址：http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx）系統(tǒng)評價將患者的骨密度以及性別、年齡、身高、體質(zhì)量及7個骨折風險因子（包括脆性骨折史、父母髖骨骨折史、吸煙史、服用糖皮質(zhì)激素類藥物史、類風濕性關(guān)節(jié)炎、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素、飲酒史）按軟件要求輸入FRAX系統(tǒng)，計算出每位患者10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松骨折概率及10年內(nèi)髖骨骨折概率。如果不計算骨密度評估骨折風險，骨密度值不輸入。骨質(zhì)疏松骨折風險分級評估標準按FRAX骨折危險度分級[5]分為低度、中度、高度。

1.3 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料使用χ2檢驗。計量資料，如符合正態(tài)分布及方差齊性，采用方差分析，否則采用非參數(shù)檢驗。ROC曲線下面積（AUC）比較FRAX計算和不計算BMD評估骨折風險概率識別骨折狀態(tài)的差異，正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以表示，非正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 FRAX計算與不計算骨密度評估患者骨折風險等級無論FRAX計算與不計算骨密度，中度骨折風險患者均為0。如果計算骨密度，低度骨折風險患者83.33%，高度骨折風險患者16.67%；不計算骨密度，低度骨折風險患者86.67%，高度骨折風險患者13.33%。kappa一致性檢驗，P<0.05，提示FRAX計算與不計算骨密度評估患者骨折風險的結(jié)果具有一致性，見表2。

表2 FRAX計算與不計算骨密度評估慢性腎臟病非透析患者骨折風險等級（例）

2.2 三組患者骨折風險等級比較計算骨密度，各組間骨折風險等級差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001），與CKD4期、CKD3期比較，CKD5期患者高度骨折風險比例顯著增多（P<0.05，P<0.01）。不計算骨密度，各組間骨折風險差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 FRAX計算和不計算BMD評估骨折風險識別骨折狀態(tài)ROC曲線下面積比較計算BMD評估的骨折風險曲線下面積為0.921，不計算BMD評估的骨折風險曲線面積為0.944，P值均>0.05，提示FRAX計算和不計算BMD均不能區(qū)分CKD非透析患者的骨折狀態(tài)，見圖1。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致骨脆性增加而易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，WHO推薦使用雙能X射線吸收法測定骨密度以診斷骨質(zhì)疏松癥（T值≤-2.5）。2009年慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常指南[6]指出骨質(zhì)疏松癥的定義對于慢性腎臟?。–KD）1～3期成年人是適用的，但是否適用于CKD4～5期患者尚待研究證實。骨密度的測量通常用于評估一般人群中的骨折風險，但是這些測量對于CKD患者的用途還不清楚，CKD患者骨質(zhì)量、骨轉(zhuǎn)換指標、神經(jīng)肌肉功能以及與CKD患者骨折之間的關(guān)聯(lián)證據(jù)很少。另外，應(yīng)用雙能X射線吸收法和外周定量斷層掃描等檢測骨密度的技術(shù)，限制了骨量測定在預(yù)測慢性腎臟病骨折方面的臨床應(yīng)用，因此需要前瞻性研究非侵入性的措施用于骨折風險的評估[7]。本項研究顯示，CKD3～5期非透析患者各組的骨密度無明顯差異。應(yīng)用FRAX計算與不計算BMD評估骨折風險，kappa一致性檢驗結(jié)果顯示P<0.05，提示總體上二者的評估結(jié)果具有一致性。但由于不計算BMD評估骨折風險，由低度骨折風險轉(zhuǎn)為高度骨折風險5例，而計算BMD評估骨折風險，由低度骨折風險轉(zhuǎn)為高度骨折風險8例，故對患者個體而言，兩種方法評估的骨折風險等級的結(jié)果可能顯著不同，從而個體的治療策略也明顯不同。并且亞組分析的結(jié)果也不一致，計算骨密度，各組間骨折風險等級差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），CKD5期患者的高骨折風險均高于CKD3期、CKD4期（P<0.05，P<0.01），而不計算骨密度，各組間骨折風險差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 三組慢性腎臟病非透析患者骨折風險等級比較（計算與不計算骨密度）[例（%）]

圖1 FRAX計算和不計算骨密度評估骨折風險識別骨折狀態(tài)ROC曲線下面積比較

FRAX工具用于骨折的預(yù)測在近年逐漸增多，Jamal等[8]應(yīng)用接受者操作特性曲線下面積（AUC）與95%置信區(qū)間評估FRAX、BMD以及年齡在成人非透析慢性腎臟病患者中識別骨折的差異，結(jié)果表明對成人非透析慢性腎臟病患者，F(xiàn)RAX能夠區(qū)分骨折狀態(tài)，但表現(xiàn)并不比單獨骨密度更好。本項研究采用AUC比較FRAX計算和不計算BMD評估骨折風險識別患者骨折狀態(tài)的差異，結(jié)果提示兩種方法均不能識別CKD3～5期透析前狀態(tài)患者的骨折狀態(tài)，考慮可能原因在于本項研究的研究對象不同，并且與樣本量小有關(guān)。

綜上，使用FRAX可以非常方便的計算出CKD患者骨質(zhì)疏松骨折風險的概率，結(jié)合患者的骨密度及脆性骨折病史，可以評估出每個CKD患者的骨折風險等級，對于不方便或無條件檢測骨密度的，使用FRAX也可以計算骨折風險概率。兩種方法對骨折風險的評估結(jié)果在總體上是一致的，但對個體而言，評估結(jié)果有差異，并且亞組分析的結(jié)果也不同，故使用FRAX初始評估CKD患者骨折風險時，建議兩種方法同時使用。如果FRAX（計算與不計算骨密度）均評估為低骨折風險的人群，建議間隔5～10年復(fù)查骨密度。而對高骨折風險人群，建議早期治療，并于治療后1～3年復(fù)查骨密度，這樣可以減少骨密度檢測的盲目性。本項研究還提示，對于成人非透析慢性腎臟病患者，F(xiàn)RAX能否區(qū)分患者骨折狀態(tài)尚需更多研究證實。

［1］Goldenstein PT，Jamal SA，Moysés RM．Fractures in chronic kidney disease：pursuing the best screening and management［J］．Curr Opin Nephrol Hypertens，2015，24（4）：317-323.

［2］Siris E，Delmas PD．Assessment of 10-year absolute fracture risk：a new paradigm with worldwide application［J］．Osteoporos Int，2008，19（4）：383-384.

［3］Tonelli M，Muntner P，Lloyd A，et al．Using proteinuria andestimated glomerular filtration rate to classify risk in patients with chronic kidney disease：a cohort study［J］．Ann Intern Med，2011，154（1）：12-21.

［4］Levey AS，de Jong PE，Coresh J，et al．The definition，classification，and prognosis of chronic kidney disease：a KDIGO Controversies Conference report［J］．Kidney Int，2011，80（1）：17-28.

［5］劉志紅.中華醫(yī)學會腎臟病學分會慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)［C］.中華醫(yī)學會腎臟病學分會2013年學術(shù)年會論文集，2013.

［6］KDIGO.Clinical practice guideline for the diagnosis，evaluation，prevention，and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder（CKD-MBD）［J］．Kidney Int Suppl，2009，76（113）：S1-130.

［7］Jamal SA，West SL，Miller PD．Fracture risk assessment in patients with chronic kidney disease［J］．Osteoporos Int，2012，23（4）：1191-1198.

［8］Jamal SA，West SL，Nickolas TL．The clinical utility of FRAX to discriminate fracture status in men and women with chronic kidney disease［J］．Osteoporos Int，2014，25（1）：71-76.

（收稿：2016-09-20修回：2016-11-25）

浙江省新昌縣科技計劃項目（No.新科【2015】26號）

1浙江省新昌縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科（新昌312500）；2浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院腎內(nèi)科（杭州310007）

陳洪宇，13858078075；E-mail：hzchenhy@126.com