化瘀散結(jié)法對(duì)子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后雌孕激素受體和Ki-67表達(dá)的影響

孫淑云張宜群吳燕平

·論著·

化瘀散結(jié)法對(duì)子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后雌孕激素受體和Ki-67表達(dá)的影響

孫淑云1張宜群1吳燕平2

目的觀察化瘀散結(jié)法分期治療對(duì)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）術(shù)后患者子宮內(nèi)膜雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和增殖細(xì)胞相關(guān)抗原Ki-67表達(dá)的影響。方法TCRP術(shù)后病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉患者147例，以隨機(jī)單盲法分為中藥組、西藥組、對(duì)照組，各49例，術(shù)后分別予中藥化瘀散結(jié)法分期治療、媽富隆片周期性治療、不予任何藥物治療，療程3個(gè)月。免疫組化法檢測(cè)子宮內(nèi)膜ER、PR及Ki-67的表達(dá)，比較三組患者治療前后ER、PR及Ki-67的變化。結(jié)果三組患者治療前后比較，中藥組PR 3級(jí)表達(dá)增加（45例比30例，P<0.01），Ki-67 3級(jí)表達(dá)減少（6例比25例，P<0.01），且中藥組療效優(yōu)于其他兩組（PR 3級(jí)：45例比36例、31例；Ki-67 3級(jí)：6例比16例、28例；P<0.01），三組ER表達(dá)治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論TCRP術(shù)后應(yīng)用中藥化瘀散結(jié)分期治療可提升子宮內(nèi)膜PR表達(dá)，抑制Ki-67表達(dá)，達(dá)到防治子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的治療效果。

子宮內(nèi)膜息肉；化瘀散結(jié)法；ER；PR；Ki-67

KEY WORDSendometrial polyp;dissipating stasis and dispersing method;ER;PR;Ki-67

子宮內(nèi)膜息肉（EP）是臨床常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜病變，是引起異常子宮出血和不孕的常見(jiàn)病因，發(fā)病率約為25%[1]。隨著宮腔鏡的廣泛應(yīng)用，該病的檢出率大大提高。目前臨床治療EP主要應(yīng)用宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP），TCRP可以很好地清除EP，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)[2]。EP的病因和復(fù)發(fā)機(jī)制尚不明確，目前多認(rèn)為可能與子宮內(nèi)膜局部的雌孕激素受體失衡[3]及細(xì)胞增殖凋亡異常（Bcl-2、Ki-67）[4]等相關(guān)。筆者觀察TCRP術(shù)后應(yīng)用中藥化瘀散結(jié)法對(duì)子宮內(nèi)膜中雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及增殖細(xì)胞相關(guān)抗原Ki-67表達(dá)的影響，探究防治子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的作用機(jī)制，為應(yīng)用中藥防治術(shù)后息肉復(fù)發(fā)提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料2015年06月—2016年06月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院住院，符合血瘀型中醫(yī)診斷、宮腔鏡及病理結(jié)果確診為子宮內(nèi)膜息肉的患者147例，以隨機(jī)單盲法分為三組，三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組子宮內(nèi)膜息肉患者一般資料比較

表1 三組子宮內(nèi)膜息肉患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]“中藥新藥治療月經(jīng)不調(diào)的臨床研究指導(dǎo)原則”及“中藥新藥治療血瘀證的臨床研究指導(dǎo)原則”、《中醫(yī)婦科學(xué)》（新世紀(jì)第2版）[6]制定血瘀型中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：經(jīng)血色暗或黑，質(zhì)稠，或夾有血塊。次癥：經(jīng)來(lái)量多，或經(jīng)來(lái)淋漓不絕，或驟然暴下，或伴經(jīng)行腹痛，面色紫暗，口干不欲飲等。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀或弦澀。具備以上主癥及次癥兩項(xiàng)者，結(jié)合舌脈，可診斷為該病。（2）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《婦科內(nèi)鏡學(xué)》（2001年版）[7]、《婦產(chǎn)科病理學(xué)》[8]有關(guān)內(nèi)容制定，主要依據(jù)宮腔鏡及病理學(xué)檢查；行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，術(shù)后組織病理學(xué)診斷為子宮內(nèi)膜息肉。（3）年齡20～50歲，未絕經(jīng)。（4）進(jìn)入本研究前3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行同類中藥或激素治療。（5）近3個(gè)月內(nèi)無(wú)生育要求。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并嚴(yán)重的生殖系統(tǒng)炎癥或發(fā)生癌變者；（2）合并有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；（3）治療期間接受其他治療方案；（4）未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效及安全性判斷者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 中藥組術(shù)后第2天開(kāi)始服用中藥治療，按化瘀散結(jié)法分期治療。經(jīng)期口服方組成：當(dāng)歸、生地、炒白芍各12g，川芎6g，益母草20g，炒蒲黃、丹參各10g，雞血藤20g，茜草、續(xù)斷各10g，隨癥加減。非經(jīng)期口服方組成：桂枝5g，茯苓、赤芍、丹皮、丹參、三棱、莪術(shù)各10g，石見(jiàn)穿15g，鬼箭羽12g，鱉甲、海藻各10g，半枝蓮12g，隨癥加減。非經(jīng)期外敷方組成：透骨草20g，三棱、莪術(shù)、路路通各10g，劉寄奴12g，海藻、昆布各10g，赤芍12g，紅藤20g，隨癥加減。以上方藥由本院中藥房統(tǒng)一制備包裝?？诜接梅ǎ簼饧迦≈?00mL，分早晚兩次溫服。外敷方用法：將諸藥袋裝，隔水蒸20～30min，加入白酒20g，待溫度適宜后置于下腹正中熱敷至變涼，以少腹微出汗為佳，1天1次。療程3個(gè)月。

2.1.2 西藥組術(shù)后第2天開(kāi)始服用媽富?。ㄒ?guī)格：每片含30μg炔雌醇，150μg地索高諾酮），1天1片，連服21天。停藥后，待撤退出血第5天，開(kāi)始第2療程。療程為3個(gè)月。

2.1.3 對(duì)照組術(shù)后未予任何藥物治療。

2.2 觀察指標(biāo)及方法三組患者均在經(jīng)凈后3～7天行TCRP，并取同期子宮內(nèi)膜送病檢；3個(gè)月后均于月經(jīng)周期的第7天用內(nèi)膜取樣管取同期子宮內(nèi)膜送病檢，免疫組化法檢測(cè)子宮內(nèi)膜中ER、PR及Ki-67表達(dá)。檢測(cè)方法：采用鏈霉親和素-生物素（SP）法。全部標(biāo)本在同一條件下進(jìn)行反應(yīng)。細(xì)胞核內(nèi)的棕黃色顆粒為ER、PR及Ki-67的陽(yáng)性產(chǎn)物。以片中細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒者為陽(yáng)性細(xì)胞。等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]：根據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞的百分率分別給予1～4分：1分：陽(yáng)性率1%～25%；2分：陽(yáng)性率26%～50%；3分：陽(yáng)性率51%～75%；4分：陽(yáng)性率76%～100%。依據(jù)染色強(qiáng)弱分別記為（0分）弱、（1分）弱陽(yáng)、（2分）強(qiáng)。上述兩項(xiàng)評(píng)分相加后將總評(píng)分分為三個(gè)等級(jí)：0～2分為1級(jí)，3～4分為2級(jí)，5～6分為3級(jí)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。三組間等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后行多重比較，采用Ridit分析。治療前后組內(nèi)比較用配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 三組患者治療前后子宮內(nèi)膜ER表達(dá)比較治療前三組患者ER表達(dá)比較，具有可比性（P>0.05）；三組患者治療前后組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組子宮內(nèi)膜息肉患者治療前后子宮內(nèi)膜ER表達(dá)比較（例）

3.2 三組患者治療前后子宮內(nèi)膜PR表達(dá)比較治療前三組患者PR表達(dá)比較具有可比性（P>0.05）；與治療前比較，中藥組及西藥組PR表達(dá)3級(jí)者增加（P<0.01），對(duì)照組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療后中藥組PR表達(dá)3級(jí)者多于西藥組和對(duì)照組（P<0.01），西藥組與對(duì)照組比較，P>0.05，見(jiàn)表3。

表3 三組子宮內(nèi)膜息肉患者治療前后子宮內(nèi)膜PR表達(dá)比較（例）

3.3 三組患者治療前后Ki-67表達(dá)比較治療前三組比較具有可比性（P>0.05）；與治療前比較，中藥組、西藥組Ki-67表達(dá)3級(jí)者明顯下降（P<0.01)，對(duì)照組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；中藥組Ki-67表達(dá)3級(jí)者少于西藥組和對(duì)照組（P<0.01），西藥組少于對(duì)照組（P<0.01），見(jiàn)表4。

表4 三組子宮內(nèi)膜息肉患者治療前后子宮內(nèi)膜Ki-67表達(dá)比較（例）

4 討論

近年發(fā)現(xiàn)，EP的形成與子宮內(nèi)膜局部雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）的表達(dá)失衡有關(guān)。Taylor等[10]研究發(fā)現(xiàn)，增殖期息肉中PR的表達(dá)低于同期內(nèi)膜，而ER表達(dá)兩者無(wú)差異；分泌期息肉中ER表達(dá)水平較同期內(nèi)膜升高，PR表達(dá)兩者無(wú)異，因此當(dāng)子宮內(nèi)膜ER、PR表達(dá)發(fā)生差異時(shí)，子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素、孕激素反應(yīng)也產(chǎn)生差異；增殖期PR處于低水平表達(dá)的狀態(tài)，使其在分泌期后對(duì)孕激素的反應(yīng)下降，從而使孕激素抑制EP生成的作用減弱，導(dǎo)致ER持續(xù)較高水平表達(dá)，在雌激素的刺激下過(guò)度增生形成息肉。因此推測(cè)，糾正增殖期PR低水平表達(dá)的狀態(tài)，可起到抑制EP生成的作用。

還有部分學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉的形成與局部?jī)?nèi)膜細(xì)胞的增殖、凋亡失衡相關(guān)，Ki-67是一種與細(xì)胞的有絲分裂和增殖密切相關(guān)的標(biāo)志性核抗原，其表達(dá)增強(qiáng)是增殖活躍的標(biāo)志，被認(rèn)為是細(xì)胞增殖的重要標(biāo)記物[11]。在子宮內(nèi)膜周期中，Ki-67的表達(dá)高峰在增生期，吳瑞華[12]指出Ki-67主要在增殖期子官內(nèi)膜組織及EP中表達(dá)，分泌期基本不表達(dá)，認(rèn)為Ki-67與EP及多發(fā)性EP的發(fā)生可能存在一定關(guān)系。Preutthipan、Dreisler等[13-14]應(yīng)用免疫組化法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，Ki-67在正常子宮內(nèi)膜組織、子宮內(nèi)膜增生癥（單純型、復(fù)雜型、不典型）組織、子宮內(nèi)膜息肉組織、子宮內(nèi)膜癌組織的陽(yáng)性表達(dá)率呈遞增趨勢(shì)，推測(cè)Ki-67的表達(dá)增高與EP的發(fā)生有一定的關(guān)系。因此推測(cè)，通過(guò)抑制Ki-67的表達(dá)，可減少細(xì)胞的過(guò)度增殖，減少EP生成的可能性。

臨床上對(duì)于EP的治療以手術(shù)為主，而西醫(yī)防治EP術(shù)后復(fù)發(fā)多聯(lián)合激素類藥物治療，目前臨床應(yīng)用較多的有孕三烯酮、米非司酮、媽富隆等[15-17]，其中媽富隆是一種低劑量雌孕激素復(fù)合劑，其主要作用是抑制垂體促性腺激素的分泌，使體內(nèi)FSH、LH下降，糾正內(nèi)分泌紊亂，有效抑制功能性內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，減少非功能性息肉復(fù)發(fā)，對(duì)腺肌瘤型息肉的復(fù)發(fā)無(wú)抑制作用[18]。但術(shù)后應(yīng)用激素類藥物治療后，仍存在EP復(fù)發(fā)的情況，而且激素類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性、可接受性仍需進(jìn)一步研究。

中醫(yī)古籍中無(wú)“子宮內(nèi)膜息肉”之名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多屬中醫(yī)“月經(jīng)過(guò)多”、“經(jīng)期延長(zhǎng)”、“癥瘕”、“不孕”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，血瘀是子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病的主要病機(jī)，以活血化瘀、消癥散結(jié)為主要治則。益母四物湯（出自《竹林女科》），佐以炒蒲黃、茜草、雞血藤、丹參等養(yǎng)血和血，化瘀不動(dòng)血；桂枝茯苓丸（出自《金匱要略》），佐以三棱、莪術(shù)、石見(jiàn)穿、鬼箭羽、鱉甲、海藻、半枝蓮等，結(jié)合自擬消癥散（透骨草、三棱、莪術(shù)等）外敷以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，分期論治，內(nèi)外合用，共奏活血化瘀、消癥散結(jié)之效。

藥理研究證實(shí)，活血化瘀類中藥可以明顯改善血液流變學(xué)及微循環(huán)障礙，抑制組織異常增生及炎癥作用[19]，而中藥外敷法是將活血化瘀類中藥加熱后外敷下腹部，溫?zé)嶂σ灾幜Ω行B透，進(jìn)一步改善盆腔的血液循環(huán)。故運(yùn)用化瘀散結(jié)法是通過(guò)有效改善子宮內(nèi)環(huán)境，改善子宮內(nèi)膜的血液循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，從而防止其術(shù)后復(fù)發(fā)。

本研究表明，術(shù)后應(yīng)用中藥化瘀散結(jié)法分期治療后PR表達(dá)水平升高，Ki-67表達(dá)水平下降（P＜0.01），ER表達(dá)治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此可以推測(cè)術(shù)后應(yīng)用中藥化瘀散結(jié)法分期治療可使子宮內(nèi)膜PR表達(dá)升高，糾正子宮內(nèi)膜PR的低水平表達(dá)狀態(tài)，平衡子宮內(nèi)膜對(duì)雌、孕激素的反應(yīng)性，從而抑制EP生成；同時(shí)通過(guò)抑制Ki-67的表達(dá)，減少細(xì)胞的過(guò)度增殖，最終達(dá)到防治術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的作用。

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（收稿：2016-11-06修回：2016-12-26）

Effect of Dissipating Stasis and Dispersing Method from Chinese Medicine on Estrogen Receptor,Proges－terone Receptor,and Ki-67 in Patients with Transcervical Resection of Polyps

SUN Shuyun1,ZHANG Yiqun1, WU Yanping2.1 Department of Gynecology,Ningbo Chinese Medical Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University,Ningbo(315000),China;2 Department of Gynecology,Zhejiang Chinese Medical Hospital,Hangzhou (310000),China

ObjectiveTo investigate the effects of dissipating stasis and dispersing method combined with stage traditional Chinese medicine therapy in patients with transcervical resection of polyps（TCRP）on the expression of estrogen receptor（ER）,progesterone receptor（PR）as well as antigen Ki-67 relative to proliferative cells.MethodsDuring June of 2015 to June of 2016,single blind grouping method was applied to 147 patients in Zhejiang University of Chinese Medicine Affiliated Hospital in Ningbo city.They were randomly divided into 3 groups,with one group of 49 patients receiving the treatment of dissipating stasis and dispersing method combined with stage traditional Chinese medicine therapy（Chinese medicine group）,one group of 49 patients with the periodicity treatment of orally taking marvelon tablets（western medicine group）and the rest receiving no treatment（control group）.The whole course of treatment lasted 3 months,after which the three groups were compared on the base of the ER,PR and Ki-67 expression in endometrium recorded by Immunohistochemistry.ResultsAfter treatment,45 of the patients in Chinese medicine group had increased PR expression（compared to 30 patients before treatment,P<0.01）and 6 patients had decreased Ki-67 expression（compared to 25 patients before treatment,P<0.01）,which showed a better therapeutic ef fect compared with western medicine group（PR:36 patients;Ki-67:16 patients;all P<0.01）and control group（PR:31 patients;Ki-67:28 patients;P<0.01）.No significant difference in ER expression was noted in all 3 groups before and after treatment.ConclusionThe application of stage traditional Chinese medicine therapy after TCRP can improve PR expression and inhibit Ki-67 expression in endometrium,to achieve the prevention from relapse of polyps.

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2015ZB101）；浙江省寧波市中醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科中西醫(yī)結(jié)合婦科學(xué)（No.2016-Z03）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院婦科（寧波315000）；2浙江省中醫(yī)院婦科（杭州310000）

張宜群，Tel：15867522036；E-mail：1254500810@qq.com