缺血性腦卒中并非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的臨床特征分析

韋秋社，李 達(dá)，何仕兵，韋江南，陸藝瑛，潘 征，王若琦

·診治分析·

缺血性腦卒中并非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的臨床特征分析

韋秋社1，李 達(dá)1，何仕兵1，韋江南1，陸藝瑛1，潘 征2，王若琦2

目的 分析缺血性腦卒中(IS)并非瓣膜性心房顫動(dòng)(NVAF)患者的臨床特征。方法 選取2011年6月—2016年6月百色市兩家三甲醫(yī)院收治的IS患者200例，根據(jù)NVAF發(fā)生情況分為A組(并發(fā)NVAF)與B組(未并發(fā)NVAF)，每組100例。收集兩組患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和心功能指標(biāo)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較兩組患者Charlson共存病指數(shù)(CCI)評(píng)分、CHA2DS2-VASc量表評(píng)分、HAS-BLED量表評(píng)分。結(jié)果 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)水平、三酰甘油(TG)水平、凝血酶原時(shí)間(PT)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、纖維蛋白原(FIB)水平、D-二聚體(DDI)水平高于B組(P<0.05)。A組患者左心房?jī)?nèi)徑(LA)、右心室內(nèi)徑(RV)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)大于B組(P<0.05)；兩組患者右心房?jī)?nèi)徑(RA)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患者CCI評(píng)分、CHA2DS2-VASc量表評(píng)分、HAS-BLED量表評(píng)分高于B組(P<0.05)。結(jié)論 與單純IS患者比較，IS并NVAF患者血壓升高、凝血功能增強(qiáng)、心功能降低、血栓栓塞和出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

卒中；心房顫動(dòng)；疾病特征

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非瓣膜性心房顫動(dòng)(NVAF)是指無(wú)風(fēng)濕左房室狹窄、機(jī)械/生物瓣膜或在左房室修復(fù)狀況下發(fā)生的心房顫動(dòng)[1-2]。目前，我國(guó)NVAF約占全部心房顫動(dòng)的65.2%[3]。缺血性腦卒中(IS)是指由于動(dòng)脈(頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈)狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死。IS是NVAF的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致NVAF患者死亡、殘疾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明，IS患者NVAF發(fā)生率約為5%，占全部腦卒中的15%～33%[4]。研究表明，IS并NVAF患者的梗死程度較重，致殘率、病死率較高[1-2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)IS患者NVAF已成為臨床亟待解決的問(wèn)題之一。本研究回顧性分析了IS并NVAF患者的臨床特征，旨在為IS并NVAF的有效診療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—2016年6月百色市兩家三甲醫(yī)院收治的IS患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時(shí)間<2周；(2)經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查排除心房或心室血栓；(3)年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心臟瓣膜病變或有心臟瓣膜病變手術(shù)史者；(2)存在出血性卒中或合并其他顱內(nèi)病變者；(3)存在無(wú)癥狀性腦梗死者。根據(jù)NVAF發(fā)生情況將所有患者分為A組(并發(fā)NVAF)與B組(未并發(fā)NVAF組)，每組100例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 IS并NVAF的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)符合參考文獻(xiàn)[5]中的IS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)有心房顫動(dòng)病史，入院后常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或床邊心電監(jiān)測(cè)示持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動(dòng)；(3)經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查排除瓣膜性心臟病變。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血壓。測(cè)量患者身高和體質(zhì)量并計(jì)算BMI，BMI=體質(zhì)量/身高2；采用歐姆龍電子血壓計(jì)測(cè)量患者收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，采用日立全自動(dòng)生化儀檢測(cè)空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)水平；采用西施美康7000血凝分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體(DDI)水平。

1.3.3 心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo) 采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)左心房?jī)?nèi)徑(LA)、右心房?jī)?nèi)徑(RA)、右心室內(nèi)徑(RV)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)采用Charlson共存病指數(shù)(CCI)評(píng)估共存病嚴(yán)重程度[6]，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：心肌梗死1分，心力衰竭1分，周圍血管疾病1分，慢性肺部疾病1分，結(jié)締組織疾病1分，潰瘍病1分，輕度肝臟疾病1分，糖尿病1分，有并發(fā)癥的糖尿病2分，白血病2分，淋巴瘤2分，多發(fā)性骨髓瘤2分，惡性腫瘤尚未轉(zhuǎn)移2分，惡性腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移6分，獲得性免疫缺陷綜合征6分；CCI評(píng)分<3分為共存病嚴(yán)重程度較輕。(2)采用CHA2DS2-VASc量表[7]評(píng)估血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：有高血壓病史1分，糖尿病1分，心力衰竭〔射血分?jǐn)?shù)(EF)<40%〕1分，血管疾病1分，女性1分，年齡65～74歲1分，年齡≥75歲2分，卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)/血栓栓塞2分；低危：CHA2DS2-VASc量表評(píng)分0分，中危：CHA2DS2-VASc量表評(píng)分1分，高危：CHA2DS2-VASc量表評(píng)分≥2分。(3)采用HAS-BLED量表[8]評(píng)估出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：有卒中史1分，年齡≥65歲1分，高血壓〔SBP>160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕1分，肝、腎功能異常1分，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)波動(dòng)1分，有出血史、出血傾向1分，酗酒1分，使用阿司匹林或非甾體抗炎藥(NSAIDs)1分；HAS-BLED量表評(píng)分≥3分為出血風(fēng)險(xiǎn)較高。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 兩組患者性別、年齡、BMI、FPG、TC水平、TG水平、PT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者SBP、DBP、FIB水平、DDI水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 心功能指標(biāo)A組患者LA、RV、LVESD大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者RA、LVEDD、LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，F(xiàn)PG=空腹血糖，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，PT=凝血酶原時(shí)間，F(xiàn)IB=纖維蛋白原，DDI=D-二聚體；a為χ2值

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較±s)

注：LA=左心房?jī)?nèi)徑，RA=右心房?jī)?nèi)徑，RV=右心室內(nèi)徑，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)

2.3 CCI評(píng)分 A組患者CCI評(píng)分為(4.2±1.6)分，B組患者CCI評(píng)分為(3.1±1.3)分。A組患者CCI評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.143，P<0.05)。

2.4 CHA2DS2-VASc量表評(píng)分、HAS-BLED量表評(píng)分 A組患者CHA2DS2-VASc量表評(píng)分為(5.4±3.2)分，HAS-BLED量表評(píng)分為(5.0±4.2)分；B組患者CHA2DS2-VASc量表評(píng)分為(3.7±2.1)分，HAS-BLED量表評(píng)分為(2.9±1.8)分。A組患者CHA2DS2-VASc量表評(píng)分、HAS-BLED量表評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.442、4.596，P<0.05)。

3 討論

近年來(lái)，隨著人口老齡化進(jìn)程加劇和人們生活習(xí)慣改變，卒中發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)，IS是卒中的主要類型之一，占全部卒中的60%～70%。NVAF是指除瓣膜性心臟病以外的由各種原因引起的心房顫動(dòng)，是一種常見(jiàn)的心律失常類型[3]。研究表明，NVAF患者普遍存在血液高凝狀態(tài)，可導(dǎo)致動(dòng)脈血栓栓塞，進(jìn)而引發(fā)IS[9]。IS并NVAF患者的臨床表現(xiàn)具有特殊性，患者病死率較高[2-3]。因此，定期評(píng)估NVAF患者血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，篩選IS高危人群并合理地進(jìn)行抗凝治療對(duì)改善患者生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義[9-11]。

FIB是一種由肝臟合成具有凝血功能的蛋白質(zhì)，可促進(jìn)血小板聚集、降低纖溶活性，其水平升高可導(dǎo)致血液中蛋白含量增多、血液黏度增加、凝血功能增強(qiáng)。DDI是指FIB經(jīng)凝血酶降解為纖維蛋白單體，然后經(jīng)活化因子X(jué)Ⅲ交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，是一種特異性的體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)標(biāo)志物，其水平升高可反映凝血和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，A組患者SBP、DBP、FIB水平、DDI水平高于B組，提示IS并NVAF患者血壓升高，凝血功能增強(qiáng)；A組患者LA、RV、LVESD大于B組，提示IS并NVAF患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，分析其原因可能為IS并NVAF患者出現(xiàn)血壓升高和心房顫動(dòng)，而心房顫動(dòng)會(huì)造成心臟結(jié)構(gòu)和功能改變[2-3]。研究表明，共患病較多的患者住院時(shí)間長(zhǎng)，住院次數(shù)多，生活質(zhì)量較差，病死率高，生存時(shí)間較短[11]；CHA2DS2-VASc量表評(píng)分和HAS-BLED量表評(píng)分是目前評(píng)估患者血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)的常用方法[7-8]。本研究結(jié)果還顯示，A組患者CCI評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分高于B組，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[12-13]，提示IS并NVAF患者血栓栓塞和出血發(fā)生率均較高。因此，臨床治療IS并NVAF患者時(shí)應(yīng)綜合評(píng)估并全面衡量患者血栓栓塞和抗凝治療的出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者病情制定個(gè)體化治療方案。

綜上所述，與單純IS患者比較，IS并NVAF患者血壓升高、凝血功能增強(qiáng)、心功能降低、血栓栓塞和出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床醫(yī)生應(yīng)早期進(jìn)行診斷和治療，以降低患者血壓，改善患者心功能，并減少血栓栓塞和出血的發(fā)生；另外，全面評(píng)估IS并NVAF患者的臨床特征，并制定個(gè)體化治療方案具有重要臨床意義。

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(本文編輯：李潔晨)

Clinical Features of Ischemic Stroke Patients Complicated with Non-valvular Atrial Fibrillation

WEIQiu-she1，LIDa1，HEShi-bing1，WEIJiang-nan1，LUYi-ying1，PANZheng2，WANGRuo-qi2

1.AcademicSchoolofYoujiangMedicalCollegeforNationalities，Baise533000，China2.DepartmentofCardiovascularMedicine，ClinicalSchoolofYoujiangMedicalCollegeforNationalities，Baise533000，China

WANGRuo-qi，E-mail：wangruoqi2002@163.com

Objective To analyze the clinical features of ischemic stroke patients complicated with non-valvular atrial fibrillation.Methods A total of 200 patients with ischemic stroke were selected in two top three hospitals from June 2011 to June 2016 in Baise，and they were divided into A group(complicated with non-valvular atrial fibrillation)and B group(did not complicate with non-valvular atrial fibrillation)according to the incidence of non-valvular atrial fibrillation，each of 100 cases.General information a，laboratory examination results and index of cardiac function of the two groups were collected and statistically analyzed，CCI score， CHA2DS2-VASc score and HAS-BLED score were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of gender，age，BMI，F(xiàn)PG，TC，TG or PT was found between the two groups(P>0.05)；SBP，DBP，F(xiàn)IB and DDI of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05).LA，RV and LVESD of A group were statistically significantly larger than those of B group(P<0.05)，while no statistically significant differences of RA，LVEDD or LVEF was found between the two groups(P>0.05).CCI score，CHA2DS2-VASc score and HAS-BLED score of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05).Conclusion Compared with isolated ischemic stroke patients，blood pressure of ischemic stroke patients complicated with non-valvular atrial fibrillation significantly elevated，the coagulation function significantly enhanced，the cardiac function reduced，risk of thromboembolism and hemorrhage increased.

Stroke；Atrial fibrillation；Disease attributes

百色市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃(1005005)；廣西大學(xué)生創(chuàng)新課題(201510599062)

王若琦，E-mail：wangruoqi2002@163.com

R 743 R 541.75

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.05.018

2017-01-08；

2017-04-20)

1.533000廣西壯族自治區(qū)百色市，右江民族醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院

2.533000廣西壯族自治區(qū)百色市，右江民族醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院心臟內(nèi)科