急性腦血管病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的影響因素及其臨床特點(diǎn)研究

趙洪海，張 麗，王 芳，劉云平，趙 琦

·論著·

急性腦血管病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的影響因素及其臨床特點(diǎn)研究

趙洪海1，張 麗2，王 芳1，劉云平1，趙 琦1

目的 分析急性腦血管病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫(NPE)的影響因素及其臨床特點(diǎn)。方法 選取2013年1月—2016年11月唐山市協(xié)和醫(yī)院收治的急性腦血管病并發(fā)NPE患者79例作為觀察組，另選取同期收治的單純急性腦血管病患者80例作為對(duì)照組。比較兩組患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，急性腦血管病并發(fā)NPE的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；分析急性腦血管病并發(fā)NPE患者的臨床表現(xiàn)及病變部位，并比較不同疾病類型急性腦血管病并發(fā)NPE患者血清腦鈉肽(BNP)、組織因子(TF)、組織因子途徑抑制物(TFPI)水平。結(jié)果 兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者疾病類型，心率(HR)，氧合指數(shù)，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分，血清BNP、TF及TFPI水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，疾病類型〔OR=1.523，95%CI(1.135，2.004)〕、HR〔OR=1.704，95%CI(1.350，2.152)〕、氧合指數(shù)〔OR=1.950，95%CI(1.352，2.814)〕、血清BNP水平〔OR=1.495，95%CI(1.143，1.955)〕、血清TF水平〔OR=1.540，95%CI(1.232，1.926)〕是急性腦血管病并發(fā)NPE的影響因素(P<0.05)。急性腦血管病并發(fā)NPE患者GCS評(píng)分<10分；主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、面色灰暗、不同程度發(fā)紺，均有咳痰現(xiàn)象。急性腦血管病并發(fā)NPE患者中出血性腦血管病56例(70.9%)，其中基底核出血19例、腦葉出血14例、蛛網(wǎng)膜下腔出血10例、腦室出血8例、小腦出血5例；缺血性腦血管病患者23例(29.1%)，其中基底核區(qū)梗死10例、腦干梗死7例、小腦梗死4例、腦葉梗死2例。不同疾病類型急性腦血管病并發(fā)NPE患者血清BNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出血性腦血管病并發(fā)NPE患者血清TF、TFPI水平高于缺血性腦血管病并發(fā)NPE患者(P<0.05)。結(jié)論 疾病類型、HR、氧合指數(shù)、血清BNP及TF水平是急性腦血管病并發(fā)NPE的影響因素；急性腦血管病并發(fā)NPE患者GCS評(píng)分<10分，主要臨床表現(xiàn)包括突發(fā)性呼吸困難、面色灰暗、不同程度發(fā)紺，伴有咳痰；出血性腦血管病為主要疾病類型且以基底核病變?yōu)橹鳌?/p>

腦血管??；肺水腫；影響因素分析

趙洪海，張麗，王芳，等.急性腦血管病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的影響因素及其臨床特點(diǎn)研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(5)：24-28.[www.syxnf.net]

ZHAO H H，ZHANG L，WANG F，et al.Influencing factors of neurogenic pulmonary edema in patients with acute cerebrovascular disease and the clinical features[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(5)：24-28.

急性腦血管病是一組起病急驟的腦部血管循環(huán)障礙性疾病，患者常伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、偏癱、失語、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、嗆咳等，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)昏迷。神經(jīng)源性肺水腫(NPE)是急性腦血管病較為嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥，主要由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇變化而造成肺部應(yīng)激性反射，進(jìn)而引發(fā)肺水腫[1]。NPE具有較強(qiáng)的突發(fā)性，且病情進(jìn)展快、病死率較高，其主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難，易誤診為急性呼吸衰竭，使患者失去最佳治療時(shí)機(jī)[2]。研究表明，急性腦血管病并發(fā)NPE患者的病死率高達(dá)90%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]。因此，應(yīng)充分了解急性腦血管病并發(fā)NPE的影響因素及臨床特點(diǎn)可為急性腦血管病并發(fā)NPE患者的臨床診治及預(yù)防提供參考。本研究旨在分析急性腦血管病并發(fā)NPE的影響因素及其臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月—2016年11月唐山市協(xié)和醫(yī)院收治的急性腦血管病并發(fā)NPE患者79例作為觀察組，均符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中的急性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診；同時(shí)符合參考文獻(xiàn)[4]中的NPE診斷標(biāo)準(zhǔn)，胸部X線檢查示典型蝴蝶狀或斑片狀陰影區(qū)域，肺紋理增粗，臨床表現(xiàn)有突發(fā)性咳血痰和呼吸困難，血?dú)夥治鰴z查示不同程度的血氧分壓(PaO2)下降和血二氧化碳分壓(PaCO2)升高，伴有濕啰音或哮鳴音。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心源性肺水腫者；(2)伴有瓣膜性心臟病或其他器質(zhì)性心臟病變者；(3)伴有急性肺損傷者；(4)靜脈滴注過速或過多造成左心衰竭者；(5)伴有原發(fā)性心、肺功能障礙性疾病者；(6)伴有急性呼吸窘迫綜合征者。另選取同期唐山市協(xié)和醫(yī)院收治的單純急性腦血管病患者80例作為對(duì)照組。本研究經(jīng)唐山市協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集方法 收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、疾病類型(出血性腦血管病、缺血性腦血管病)、心率(HR)、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分。采用美國GE公司生產(chǎn)的1.5T Signa HDxt 磁共振成像儀對(duì)患者行顱腦MRI檢查，并參照《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中的出血性腦血管病和缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)判定疾病類型。GCS包含睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，總分為15分，GCS評(píng)分越高表明患者意識(shí)狀態(tài)越好。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)檢查方法 采用濟(jì)南鑫貝西生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的康立BG-800血?dú)夥治鰞x檢測(cè)PaO2和FiO2，并計(jì)算氧合指數(shù)(氧合指數(shù)=PaO2/FiO2)。于患者入院48 h內(nèi)采集靜脈血3～5 ml，枸櫞素鈉1∶9抗凝，3 500 r/min離心10 min，取上清液，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清腦鈉肽(BNP)水平，試劑盒購自南京建成生物技術(shù)有限公司；采用雙夾心酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清組織因子(TF)、組織因子途徑抑制物(TFPI)水平，試劑盒購自BPB公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.2.3 臨床特點(diǎn)分析 分析急性腦血管病并發(fā)NPE患者的臨床表現(xiàn)和病變部位，并比較不同疾病類型急性腦血管病并發(fā)NPE患者血清BNP、TF、TFPI水平。

2 結(jié)果

2.1 急性腦血管病并發(fā)NPE影響因素的單因素分析 兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者疾病類型，HR，GCS評(píng)分，氧合指數(shù)，血清BNP、TF及TFPI水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 急性腦血管病并發(fā)NPE影響因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將NPE作為因變量(變量賦值見表2)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，疾病類型、HR、氧合指數(shù)、BNP、TF是急性腦血管病并發(fā)NPE的影響因素(P<0.05，見表3)。

2.3 急性腦血管病并發(fā)NPE患者的臨床表現(xiàn) 急性腦血管病并發(fā)NPE患者GCS評(píng)分<10分；主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、面色灰暗、不同程度發(fā)紺，均有咳痰現(xiàn)象(部分患者咳粉紅色或深紅色痰)。

2.4 急性腦血管病并發(fā)NPE患者的病變部位 急性腦血管病并發(fā)NPE患者中出血性腦血管病56例(70.9%)，其中基底核出血19例、腦葉出血14例、蛛網(wǎng)膜下腔出血10例、腦室出血8例、小腦出血5例；缺血性腦血管病患者23例(29.1%)，其中基底核區(qū)梗死10例、腦干梗死7例、小腦梗死4例、腦葉梗死2例。

2.5 不同疾病類型急性腦血管病并發(fā)NPE患者血清BNP、TF、TFPI水平比較 不同疾病類型急性腦血管病并發(fā)NPE患者血清BNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出血性腦血管病并發(fā)NPE患者血清TF、TFPI水平高于缺血性腦血管病并發(fā)NPE患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表2 變量賦值

表3 急性腦血管病并發(fā)NPE影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of NPE in patients with acute cerebrovascular disease

變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值疾病類型0.4210.1507.8951.523(1.135,2.004)0.030HR0.5330.11920.2111.704(1.350,2.152)0.011GCS評(píng)分-0.3250.2581.5821.384(1.198,2.295)0.078氧合指數(shù)0.6680.18712.7981.950(1.352,2.814)0.027BNP0.4020.1378.5641.495(1.143,1.955)0.031TF0.4320.11414.2581.540(1.232,1.926)0.022TFPI0.2720.1493.3211.313(1.020,1.758)0.065

表1 急性腦血管病并發(fā)NPE影響因素的單因素分析±s)

注：a為χ2值；1 mm Hg=0.133 kPa；HR=心率，GCS=格拉斯哥昏迷量表，BNP=腦鈉肽，TF=組織因子，TFPI=組織因子途徑抑制物

Table 4 Comparison of serum levels of BNP，TF and TFPI in different types of acute cerebrovascular disease patients complicated with NPE

疾病類型例數(shù)BNP(ng/L)TF(ng/L)TFPI(μg/L)出血性腦血管病并發(fā)NPE56582.16±69.8333.85±10.07135.37±20.35缺血性腦血管病并發(fā)NPE23575.21±78.3729.16±8.9269.16±12.62t值0.3902.35514.471P值0.6980.0210.000

3 討論

急性腦血管病易引發(fā)應(yīng)激性損傷，其中肺部應(yīng)急性損傷較常見。NPE是指在排除原發(fā)性心、肺疾病后由腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的肺水腫，最初研究認(rèn)為其主要是機(jī)械性顱腦損傷的并發(fā)癥，而后期研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦創(chuàng)傷及癲癇等均會(huì)引發(fā)NPE[4]。研究表明，急性腦血管病患者顱內(nèi)壓升高可引起下丘腦功能紊亂、交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)α-腎上腺素大量合成及釋放、血管收縮、血液循環(huán)阻力增大，導(dǎo)致高阻力的體循環(huán)轉(zhuǎn)至低阻力的肺循環(huán)，造成肺部毛細(xì)管壓力升高、通透性增加，肺組織中大量體液潴留，最終引發(fā)肺水腫[5-6]；急性腦損傷患者易出現(xiàn)嘔吐，可能誤吸入酸性極強(qiáng)的胃液而損傷肺組織，同時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致氧化自由基增多，造成繼發(fā)性損傷，使患者病情加重，NPE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[7]。目前，急性腦血管病并發(fā)NPE的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此有效防治急性腦血管病并發(fā)NPE已成為臨床研究重點(diǎn)之一。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者疾病類型、HR、GCS評(píng)分、氧合指數(shù)、血清BNP水平、血清TF水平、血清TFPI水平間有差異，提示疾病類型、HR、氧合指數(shù)、GCS評(píng)分、BNP、TF、TFPI可能為急性腦血管病并發(fā)NPE的影響因素。本研究進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，疾病類型、HR、氧合指數(shù)、BNP、TF是急性腦血管病并發(fā)NPE的影響因素。研究表明，出血性腦血管病患者NPE的發(fā)生率高于缺血性腦血管病患者[8]。NPE患者由于肺泡滲透性發(fā)生變化而導(dǎo)致胸腔積液、心臟代償功能降低、呼吸困難等，進(jìn)而造成呼吸頻率和HR升高[9]。研究表明，NPE與交感神經(jīng)興奮有關(guān)，而交感神經(jīng)興奮能引發(fā)心臟頓抑，造成心臟舒張和收縮功能失調(diào)，繼而引發(fā)心力衰竭[8]；BNP是評(píng)估心臟舒張收縮功能的重要指標(biāo)，可能參與NPE的發(fā)生、發(fā)展[10]。TF是目前已知的天然凝血途徑啟動(dòng)物，能與Ⅶa結(jié)合并促進(jìn)炎性因子釋放[11]；另外，其還能改變肺組織表面活性物的功能及數(shù)量，影響肺組織的自我修復(fù)能力，進(jìn)而引發(fā)肺損傷[12]。研究表明，NPE的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、血管內(nèi)皮素分泌增多、顱內(nèi)壓升高及炎性反應(yīng)等有關(guān)[13]；HR、氧合指數(shù)、TF及BNP是腦出血并發(fā)NPE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。本研究結(jié)果還顯示，不同疾病類型急性腦血管病并發(fā)NPE患者血清BNP水平間無差異，而出血性腦血管病并發(fā)NPE患者血清TF、TFPI水平高于缺血性腦血管病并發(fā)NPE患者，與既往研究結(jié)果一致[8]。

綜上所述，疾病類型、HR、氧合指數(shù)、BNP、TF是急性腦血管病并發(fā)NPE的影響因素；急性腦血管病并發(fā)NPE患者GCS評(píng)分<10分，主要臨床表現(xiàn)包括突發(fā)性呼吸困難、面色灰暗、不同程度發(fā)紺，伴有咳痰；出血性腦血管病為主要疾病類型且以基底核病變?yōu)橹?。但本研究樣本量較小，結(jié)果結(jié)論可能存在一定局限性，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：趙洪海進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；張麗、王芳、劉云平進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；趙琦進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

【拓展閱讀】

神經(jīng)源性肺水腫是指在無呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病情況下繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的急性肺水腫，患者病死率高達(dá)60%～100%。神經(jīng)源性肺水腫的臨床表現(xiàn)不典型，以進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥為特征，其最常見臨床表現(xiàn)為呼吸衰竭，常見癥狀包括呼吸困難、呼吸急促、心動(dòng)過速和發(fā)紺，約1/3的患者有粉紅色泡沫樣痰、肺部捻發(fā)音和濕啰音等，但部分患者早期可僅有呼吸急促、心率增快、血壓升高等非特異性臨床表現(xiàn)。脈搏指示連續(xù)心排血量(PiCCO)技術(shù)可定量并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神經(jīng)源性肺水腫肺水腫情況并指導(dǎo)液體和血管活性藥物的應(yīng)用。

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(本文編輯：李潔晨)

Influencing Factors of Neurogenic Pulmonary Edema in Patients with Acute Cerebrovascular Disease and the Clinical Features

ZHAOHong-hai1，ZHANGLi2，WANGFang1，LIUYun-ping1，ZHAOQi1

1.XieheHospitalofTangshan，Tangshan063000，China2.The255thHospitaloftheChinesePeople′sLiberationArmy，Tangshan063000，China

Objective To explore the influencing factors of neurogenic pulmonary edema in patients with acute cerebrovascular disease and the clinical features.Methods From January 2013 to November 2016，a total of 79 acute cerebrovascular disease patients complicated with neurogenic pulmonary edema were selected as observation group in Xiehe Hospital of Tangshan，meanwhile a total of 80 patients with acute cerebrovascular disease were selected as control group.General information and laboratory examination results were compared between the two groups，and influencing factors of neurogenic pulmonary edema in patients with acute cerebrovascular disease were analyzed by multivariate Logistic regression analysis；clinical manifestations and diseased regions of acute cerebrovascular disease patients complicated with neurogenic pulmonary edema were analyzed，and serum levels of BNP，TF and TFPI were compared in different types of acute cerebrovascular disease patients complicated with neurogenic pulmonary edema.Results No statistically significant differences of gender or age was found between the two groups(P>0.05)，while there were statistically significant differences of disease types，heart rate，oxygenation index，GCS score，serum levels of BNP，TF and TFPI between the two groups(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，disease types〔OR=1.523，95%CI(1.135，2.004)〕，heart rate〔OR=1.704，95%CI(1.350，2.152)〕，oxygenation index〔OR=1.950，95%CI(1.352，2.814)〕，serum BNP level〔OR=1.495，95%CI(1.143，1.955)〕and serum TF level〔OR=1.540，95%CI(1.232，1.926)〕were influencing factors of neurogenic pulmonary edema in patients with acute cerebrovascular disease(P<0.05).GCS score of acute cerebrovascular disease patients complicated with neurogenic pulmonary edema was less than 10；mainly performed as sudden breathing difficulties，murky grey facial color，different degrees of cyanosis，all of them existed expectoration.Of the 79 acute cerebrovascular disease patients complicated with neurogenic pulmonary edema，56 cases were hemorrhagic cerebrovascular disease(accounting for 70.9%)，including 19 cases with basal ganglia hemorrhage，14 cases with cerebral lobe hemorrhage，10 cases with subarachnoid hemorrhage，8 cases with ventricular hemorrhage and 5 cases with cerebellar hemorrhage；23 cases were ischemic cerebrovascular disease(accounting for 29.1%)，including 10 cases with basal ganglia infarction，7 cases with brainstem infarction，4 cases with cerebellar infarction and 2 cases with cerebral lobe infarction.No statistically significant differences of serum BNP level was found in different types of acute cerebrovascular disease patients complicated with neurogenic pulmonary edema(P>0.05)；serum levels of TF and TFPI of hemorrhagic cerebrovascular disease patients complicated with neurogenic pulmonary edema were statistically significantly higher than those of ischemic cerebrovascular disease patients complicated with neurogenic pulmonary edema(P<0.05).Conclusion Disease types，heart rate，oxygenation index，serum BNP level and serum TF level are influencing factors of neurogenic pulmonary edema in patients with acute cerebrovascular disease；GCS score of acute cerebrovascular disease patients complicated with neurogenic pulmonary edema is less than 10，mainly perform as sudden breathing difficulties，murky grey facial color，different degrees of cyanosis，usually exist expectoration，meanwhile hemorrhagic cerebrovascular disease is the major disease type and mainly involves basal ganglia.

Cerebrovascular disease；Pulmonary edema；Root cause analysis

R 743

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.05.007

2017-03-08；

2017-05-20)

1.063000 河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院

2.063000 河北省唐山市，中國人民解放軍第二五五醫(yī)院