外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的預(yù)測價(jià)值研究

范仕兵，馮清林，劉明冬，李 驥

·論著·

外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的預(yù)測價(jià)值研究

范仕兵，馮清林，劉明冬，李 驥

目的 分析外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)后遲發(fā)性腦缺血(DCI)的預(yù)測價(jià)值。方法 選取2013—2016年重慶市三峽中心醫(yī)院神經(jīng)外科診治的aSAH患者238例，根據(jù)aSAH后DCI發(fā)生情況分為發(fā)生DCI者65例(A組)和未發(fā)生DCI者173例(B組)。比較兩組患者臨床資料，aSAH后DCI的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，并繪制外周血NLR預(yù)測aSAH后DCI的ROC曲線。結(jié)果 兩組患者年齡、男性比例發(fā)病至入院時(shí)間、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、吸煙率、飲酒率、動脈瘤面積、多發(fā)動脈瘤者所占比例、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)及手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者Hunt-Hess分級 4～5級者所占比例、后循環(huán)動脈瘤發(fā)生率、改良Fisher分級 3～4級者所占比例、腦積水發(fā)生率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血NLR、血糖均高于B組(P<0.05)。NLR≥10.9者DCI發(fā)生率高于NLR<10.9者(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級 4～5級〔OR=2.31，95%CI(1.27，4.19)〕、改良Fisher分級 3～4級〔OR=1.46，95%CI(1.08，1.97)〕、外周血NLR〔OR=2.06，95%CI(1.31，3.24)〕及血糖〔OR=1.17，95%CI(1.06，1.35)〕是aSAH患者DCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。ROC曲線顯示，外周血NLR預(yù)測aSAH后DCI的曲線下面積(AUC)為0.74〔95%CI(0.64，0.83)，P<0.05〕，最佳截?cái)嘀禐?1.2，靈敏度為69%，特異度為72%。結(jié)論 外周血NLR是aSAH患者DCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且其對aSAH后DCI有一定預(yù)測價(jià)值。

蛛網(wǎng)膜下腔出血，動脈瘤；中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；延遲性出血

范仕兵，馮清林，劉明冬，等.外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的預(yù)測價(jià)值研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(5)：9-12.[www.syxnf.net]

FAN S B，F(xiàn)ENG Q L，LIU M D，et al.Predictive value of peripheral blood neutrophil/lymphocyte ratio on delayed cerebral ischemia in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(5)：9-12.

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是神經(jīng)外科常見急危重癥之一，其病死率較高，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中遲發(fā)性腦缺血(delayed cerebral ischemia，DCI)最為常見。DCI一般發(fā)生在腦出血后3～14 d，其發(fā)病率約為30%，是導(dǎo)致顱內(nèi)動脈瘤患者死亡、殘疾的主要原因[1]。目前，DCI的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主流醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為炎性反應(yīng)在DCI的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要角色[2]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是一種新型炎性標(biāo)志物，與顱內(nèi)出血和腦梗死患者預(yù)后相關(guān)[3-4]，但目前NLR是否能預(yù)測aSAH后DCI尚未明確。本研究回顧性分析了238例aSAH患者的臨床資料，旨在分析外周血NLR對aSAH患者DCI的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013—2016年重慶市三峽中心醫(yī)院神經(jīng)外科診治的aSAH患者238例，均經(jīng)數(shù)字減影血管造影或CT血管成像確診，且顱腦CT檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔出血。根據(jù)aSAH后DCI發(fā)生情況將所有患者分為發(fā)生DCI者65例(A組)和未發(fā)生DCI者173例(B組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病至入院時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)入院后2 d內(nèi)死亡者；(3)其他原因所致蛛網(wǎng)膜下腔出血者；(4)合并嚴(yán)重心、腎、肝、肺等重要臟器功能不全者；(5)入組前半年內(nèi)發(fā)生心肌梗死者；(6)不能接受手術(shù)治療者；(7)妊娠期婦女。本研究經(jīng)重慶市三峽中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 DCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]出現(xiàn)新的局灶癥狀或體征，包括精神狀態(tài)變差、失語、偏癱等病情惡化現(xiàn)象；復(fù)查顱腦CT發(fā)現(xiàn)新的梗死灶，且排除腦積水、癲癇發(fā)作、手術(shù)等原因所致者。

1.3 方法 回顧性分析所有患者的臨床資料，記錄患者一般資料，包括年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間及高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒情況，并評定Hunt-Hess分級；收集所有患者的影像學(xué)檢查資料，記錄動脈瘤位置、面積、數(shù)目、改良Fisher分級及有無腦積水；記錄所有患者入院后血常規(guī)檢查指標(biāo)，采用Sysmex XE-2100全自動血液分析儀(日本東亞公司)檢測患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算外周血NLR，NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；采用葡萄糖氧化酶法檢測血糖；記錄所有患者手術(shù)方式(手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞)。

1.4 相關(guān)定義 高血壓符合《中國高血壓患者教育指南》[6]中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]中的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；吸煙≥1支/d，連續(xù)吸煙≥1年者定義為吸煙；乙醇攝入量≥50 g/d，持續(xù)飲酒時(shí)間≥1年者定義為飲酒。Hunt-Hess分級標(biāo)準(zhǔn)[8]：1級為無癥狀或僅有輕微頭痛和頸強(qiáng)直；2級為頭痛較嚴(yán)重、頸強(qiáng)直，除動眼神經(jīng)麻痹外無其他神經(jīng)癥狀；3級為輕度意識障礙，躁動和輕度腦癥狀；4級為半昏迷，偏癱，早期去大腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)障礙；5級為深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。Fisher分級標(biāo)準(zhǔn)[9]：0級為未出血或僅腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血；1級為僅基底池出血；2級為僅周邊腦池或側(cè)裂池出血；3級為廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血或伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；4級為基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、男性比例、發(fā)病至入院時(shí)間、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、吸煙率、飲酒率、動脈瘤面積、多發(fā)動脈瘤者所占比例、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)及手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者Hunt-Hess分級 4～5級者所占比例、后循環(huán)動脈瘤發(fā)生率、改良Fisher分級 3～4級者所占比例、腦積水發(fā)生率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血NLR及血糖均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 外周血NLR和DCI的關(guān)系 以外周血NLR的中位數(shù)10.9作為界點(diǎn)，將所有患者分為NLR≥10.9者119例和NLR<10.9者119例。NLR≥10.9者DCI發(fā)生率為37.0%(44/119)，高于NLR<10.9者的17.6%(21/119)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.20，P<0.01)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將臨床資料比較中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將DCI作為因變量(變量賦值見表2)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級 4～5級、改良Fisher分級 3～4級、外周血NLR及血糖是aSAH后DCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見表3)。

表2 變量賦值

注：DCI=遲發(fā)性腦缺血

表3 aSAH后DCI影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of DCI in patients with aSAH

變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值Hunt-Hess分級4～5級0.840.307.562.31(1.27,4.19)<0.01后循環(huán)動脈瘤0.310.222.021.37(0.89,2.12)0.15改良Fisher分級3～4級0.380.156.091.46(1.08,1.97)<0.05腦積水0.420.371.301.52(0.74,3.12)0.25白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.210.230.801.23(0.78,1.93)0.37NLR0.720.239.792.06(1.31,3.24)<0.01血糖0.160.066.481.17(1.06,1.35)<0.05

2.4 外周血NLR對aSAH后DCI的預(yù)測價(jià)值 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，外周血NLR預(yù)測aSAH后DCI的AUC為0.74〔95%CI(0.64，0.83),P<0.01〕；最佳截?cái)嘀禐?1.2，其靈敏度為69%，特異度為72%，見圖1。

注：NLR=中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

圖1 外周血NLR預(yù)測aSAH后DCI的ROC曲線

Figure 1 ROC curve for peripheral blood NLR in predicting DCI in patients with aSAH

3 討論

DCI主要是指aSAH后腦血管痙攣導(dǎo)致局部腦血流灌注不足而引起的腦組織缺血或壞死，是aSAH患者的常見并發(fā)癥之一。大量臨床研究證實(shí)，DCI患者致死率和致殘率均較高，且DCI與aSAH患者預(yù)后密切相關(guān)[1]。因此，早期識別DCI高危人群并采取積極有效的抗血管痙攣治療對于改善aSAH患者預(yù)后具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，A組患者Hunt-Hess分級 4～5級者所占比例、后循環(huán)動脈瘤發(fā)生率、改良Fisher分級 3～4級者所占比例、腦積水發(fā)生率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血NLR、血糖均高于B組，提示aSAH后DCI可能與Hunt-Hess分級、后循環(huán)動脈瘤、改良Fisher分級、腦積水、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血NLR及血糖有關(guān)，與既往他研究結(jié)果相一致[10-12]。本研究進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，Hunt-Hess分級 4～5級、改良Fisher分級 3～4級、外周血NLR及血糖是aSAH后DCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 兩組患者臨床資料比較

注：NLR=中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；a為t值

目前，DCI的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主流醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為DCI與腦血管痙攣引起血管狹窄和血液黏稠度增加有關(guān)，而炎性反應(yīng)是導(dǎo)致aSAH患者腦血管痙攣的重要原因[13]。aSAH患者蛛網(wǎng)膜下腔血液可刺激中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞，并導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子大量釋放，從而誘發(fā)血液高凝狀態(tài)及腦血管痙攣，進(jìn)而參與炎癥級聯(lián)反應(yīng)、微血栓形成及免疫應(yīng)激等多個(gè)病理過程，最終導(dǎo)致DCI[14]。此外，高炎癥狀態(tài)還可導(dǎo)致aSAH患者免疫功能損傷，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，且其損傷程度與炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度相一致[15]。NLR不僅可以綜合反映炎性反應(yīng)、免疫反應(yīng)程度，且其穩(wěn)定性好[16]，對aSAH后DCI具有良好的預(yù)測作用。

目前，臨床上診斷DCI常依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化或CT檢查提示腦梗死征象，而早期預(yù)測DCI仍存在困難。本研究結(jié)果顯示，外周血NLR預(yù)測aSAH后DCI的AUC為0.74，當(dāng)其為11.2時(shí)，靈敏度為69%，特異度為72%，提示外周血NLR對aSAH后DCI具有一定預(yù)測價(jià)值。此外，外周血NLR的檢測簡單、經(jīng)濟(jì)，可重復(fù)操作性強(qiáng)，故采用外周血NLR預(yù)測aSAH后DCI具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，外周血NLR是aSAH患者DCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，對aSAH后DCI有一定預(yù)測價(jià)值。因此，臨床上可采用外周血NLR篩查aSAH后DCI高?；颊卟⒔o予針對性治療，以改善患者預(yù)后。但本研究為回顧性研究，可能存在一定選擇偏倚，且不能明確外周血NLR動態(tài)變化與aSAH后DCI的具體關(guān)系；此外，本研究樣本量較小且為單中心研究，所得結(jié)果結(jié)論仍需大樣本量、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：范仕兵進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫；馮清林負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方案、進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、論文審核；劉明冬進(jìn)行資料收集整理、統(tǒng)計(jì)分析；李驥進(jìn)行論文審核及修改。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Predictive Value of Peripheral Blood Neutrophil/Lymphocyte Ratio on Delayed Cerebral Ischemia in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

FANShi-bing，F(xiàn)ENGQing-lin，LIUMing-dong，LIJi

DepartmentofNeurosurgery，SanxiaCentralHospitalofChongqing，Chongqing404000，China

Objective To analyze the predictive value of peripheral blood neutrophil/lymphocyte ratio(NLR)on delayed cerebral ischemia(DCI)in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage(aSAH).Methods From 2013 to 2016，a total of 238 patients with aSAH were selected in the Department of Neurosurgery，Sanxia Central Hospital of Chongqing，and they were divided into A group(complicated with DCI，n=65)and B group(did not complicated with DCI，n=173)according to the incidence of DCI.Clinical data was compared between the two groups，influencing factors of DCI in patients with aSAH were analyzed by multivariate Logistic regression analysis，and ROC curve was drawn to evaluate the predictive value of peripheral blood NLR on DCI in patients with aSAH.Results No statistically significant differences of，age，male proporation duration between attack and admission，incidence of hypertension or diabetes，smoking rate，drinking rate，aneurysm area，proportion of patients with multi-aneurysm，RBC，Hb，PLT or surgical procedures was found between the two groups(P>0.05)；proportion of patients with 4 to 5 Hunt-Hess grading，incidence of posterior circulation aneurysm，proportion of patients with 3 to 4 modified Fisher grading，incidence of hydrocephalus，WBC，peripheral blood NLR and blood glucose of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05).Incidence of DCI in patients with peripheral blood NLR equal or over 10.9 was statistically significantly higher than that in patients with peripheral blood NLR less than 10.9(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，4 to 5 Hunt-Hess grading〔OR=2.31，95%CI(1.27，4.19)〕，3 to 4 modified Fisher grading〔OR=1.46，95%CI(1.08，1.97)〕，peripheral blood NLR〔OR=2.06，95%CI(1.31，3.24)〕and blood glucose〔OR=1.17，95%CI(1.06，1.35)〕were independent risk factors in patients with aSAH(P<0.05).ROC curve showed that，AUC of peripheral blood NLR in predicting DCI in patients with aSAH was 0.74〔95%CI(0.64，0.83)，P<0.05〕，the best cutoff was 11.2，the sensitivity was 69%，the specificity was 72%.Conclusion Peripheral blood NLR in one of risk factors of DCI in patients with aSAH，peripheral blood NLR has certain predictive value on DCI in patients with aSAH.

Subarachnoid hemorrhage，aneurysmal；Neutrophil-to-lymphocyte ratio；Delayed cerebral ischemia

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目面上項(xiàng)目(2016MSXM121)

馮清林，E-mail：cpfwhu@163.com

R 743.35

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.05.003

2017-02-23；

2017-05-12)

【編者按】 世界衛(wèi)生組織(WHO)的調(diào)查結(jié)果顯示，全世界范圍內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)年發(fā)病率約為9.1/10 萬，且患者院前病死率較高，并發(fā)癥較多。遲發(fā)性腦缺血(DCI)是aSAH的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，會導(dǎo)致患者病死率和致殘率增加，但現(xiàn)有臨床檢查手段對aSAH后DCI患者的病情判斷及預(yù)后評估價(jià)值有限，因此積極尋找有效診斷和/或預(yù)測aSAH后DCI的指標(biāo)具有重要臨床意義。范仕兵等研究結(jié)果表明，外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值對aSAH后DCI具有一定的預(yù)測價(jià)值，敬請關(guān)注！

404000重慶市三峽中心醫(yī)院神經(jīng)外科