CEUS引導下穿刺活檢診斷前縱隔淋巴瘤的臨床價值

王國濤，劉明輝*，劉潔玉，楊謝青，趙白樺，張洪春

(1.中南大學湘雅二醫(yī)院超聲科，2.放射科，湖南 長沙 410011)

CEUS引導下穿刺活檢診斷前縱隔淋巴瘤的臨床價值

王國濤1，劉明輝1*，劉潔玉1，楊謝青1，趙白樺1，張洪春2

(1.中南大學湘雅二醫(yī)院超聲科，2.放射科，湖南 長沙 410011)

目的 探討CEUS引導下穿刺活檢對前縱隔淋巴瘤的診斷價值。方法 回顧性分析經(jīng)CEUS和常規(guī)超聲引導穿刺的各36例前縱隔淋巴瘤患者資料。比較CEUS引導組和常規(guī)超聲引導組的取材成功率和并發(fā)癥發(fā)生率。結果 CEUS引導下前縱隔腫塊取材成功率為100%(36/36)，其中非霍奇金淋巴瘤(NHL)26例，霍奇金淋巴瘤(HL)10例；36例患者，共穿刺取材60例次，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%(4/36)。常規(guī)超聲引導下前縱隔淋巴瘤取材成功率為88.89%(32/36)，其中NHL 22例，HL 14例，共穿刺取材91例次，并發(fā)癥發(fā)生率為41.67%(15/36)。2組取材成功率和并發(fā)癥發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=4.235、8.651，P=0.040、0.003)。結論 CEUS可反映縱隔淋巴瘤的內部的微循環(huán)情況，更好地指導靶向穿刺活檢，提高穿刺取材的成功率，減少并發(fā)癥。

活組織檢查；超聲檢查；造影劑；前縱隔；淋巴瘤

前縱隔淋巴瘤是指位于前縱隔區(qū)域的淋巴瘤，起源于胸腺組織或淋巴結，為前縱隔常見腫瘤。由于前縱隔解剖位置特殊、毗鄰關系復雜、病種多樣以及前縱隔腫瘤臨床癥狀不典型[1]，因此影像學檢查診斷困難，缺乏特異性，影響其治療及預后[2-4]?？v隔鏡及開胸活檢雖能明確診斷，但對患者創(chuàng)傷大，費用高。近年來常規(guī)超聲或CT引導下的穿刺活檢成為研究熱點[5-8]，為前縱隔淋巴瘤的診治提供了一種微創(chuàng)、有效的方法，但CEUS引導可更準確地指導醫(yī)師選擇穿刺部位，提高活檢取材的成功率，避免多次活檢，減少患者的創(chuàng)傷和痛苦[9]。本文收集了經(jīng)CEUS和常規(guī)超聲引導下行前縱隔淋巴瘤穿刺活檢的患者各36例的臨床及影像學資料，旨在探討CEUS引導下穿刺活檢對前縱隔淋巴瘤的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2016年7月我院因前縱隔占位接受CEUS引導穿刺活檢和常規(guī)超聲引導穿刺活檢各36例患者的臨床和影像學資料，活檢病理均為淋巴瘤。CEUS引導組男20例，女16例，年齡11～74歲，平均(38.4±4.7)歲。常規(guī)超聲引導組男17例，女19例，年齡14～70歲，平均(38.7±4.5)歲?；颊咧饕蚩人浴⑿貝灇獯?、發(fā)熱、消瘦乏力、顏面部腫脹等臨床癥狀就診。術前常規(guī)檢查出凝血時間、凝血酶原時間及心電圖，并訓練患者呼吸配合能力。

1.2 儀器與方法 采用SuperSonic Imagine Aixplorer超聲診斷儀，SC6-1凸陣探頭，頻率2～5 MHz，機械指數(shù)0.19；Philips iU22超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭，頻率2～5 MHz，機械指數(shù)0.06；Siemens SC3000超聲診斷儀，6C1凸陣探頭，頻率2～5 MHz，機械指數(shù)0.06。采用Bard peripheral Vascular Inc活檢針(商品名：Max-Core；規(guī)格型號：MC1820)。

1.3 CEUS 患者取仰臥位，充分暴露胸前區(qū)，先以二維超聲多切面掃查了解腫塊的位置、大小、內部回聲、血流以及與周圍組織的毗鄰關系，然后進入CEUS模式。造影劑采用聲諾維，先以5 ml生理鹽水配制稀釋并用力搖勻，經(jīng)肘部淺靜脈團注1.5 ml，隨即注入5 ml生理鹽水沖管，同時啟動診斷儀計時器及動態(tài)存儲鍵，存儲動態(tài)圖像時間為180 s。實時觀察病灶及其周邊組織的灌注情況，必要時重復造影。根據(jù)病灶區(qū)造影劑的充填情況選擇穿刺點(圖1)。

1.4 穿刺活檢 患者取仰臥位，CEUS引導組取材部位選擇病灶明顯增強的區(qū)域，盡量避開無增強的區(qū)域；常規(guī)超聲引導組取材部位選擇實性病變區(qū)域。穿刺路徑選擇病灶至胸壁最安全的最短路徑。確定最佳穿刺點后，在體表做好穿刺標記。常規(guī)消毒皮膚及探頭、鋪巾，采用2%的利多卡因進行局部浸潤麻醉。采用一次性活檢針(18 g×20 cm)行經(jīng)皮前縱隔腫塊穿刺術，穿刺過程中超聲實時監(jiān)測調整進針方向，尋找最佳的進針深度后，CEUS引導組活檢槍的針頭對準病灶增強最明顯處，常規(guī)超聲引導組活檢槍的針頭對準離胸壁最近的實性部分，按動扳機，獲取組織條。如果取材組織過少或不滿意，可重復以上操作過程，多次取材，穿刺取得的組織條以4%甲醛溶液固定并立即送檢(圖2)。穿刺過程中密切觀察患者的生命體征，如患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸等應立即停止穿刺，囑患者取平臥位休息，必要時給予吸氧等對癥治療。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，2組取材成功率和并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 患者男，20歲，前縱隔NHL A.CEUS聲像圖； B.穿刺聲像圖(箭示穿刺針) 圖2 患者女，26歲，彌漫大B細胞淋巴瘤 穿刺活檢病理圖(HE，×100)

2 結果

CEUS引導組36例患者均順利取得活檢組織條，取材成功率為100%。病理結果證實非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma, NHL)26例，其中彌漫大B細胞型22例，漿細胞性淋巴瘤3例，小淋巴細胞型1例；霍奇金淋巴瘤(Hodgkin's lymphoma, HL)10例，其中結節(jié)硬化型4例，混合細胞型5例，淋巴細胞為主型1例。常規(guī)超聲引導組36例患者中32例順利取得活檢組織條，取材成功率為88.89%(32/36)，穿刺未成功的4例經(jīng)手術獲得病理結果。病理結果證實NHL 22例，其中彌漫大B細胞型18例，漿細胞性淋巴瘤3例，小淋巴細胞型1例；HL 14例，其中結節(jié)硬化型6例，混合細胞型6例，淋巴細胞為主型2例。2組取材成功率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.235，P=0.040)。

前縱隔淋巴瘤CEUS表現(xiàn)：病灶于注射造影劑后10～14 s開始增強，其中32例18～24 s達峰值，4例30～33 s達峰值。達峰時25例病灶呈均勻性高增強，與周圍組織對比鮮明；11例呈不均勻增強，病灶內部部分可見造影劑充填。26例24～28 s逐漸消退，10例35～38 s逐漸消退，60～72 s后所有患者的造影劑全部消退。

CEUS引導組腫塊長徑3.10～10.72 cm，平均(4.92±1.33)cm，其中長徑3～5 cm 13例，>5～7 cm 15例，>7～11 cm 8例；36例患者共進行60例次穿刺，平均(1.67±1.31)例次，其中17例患者穿刺1次，15例穿刺2次，3例穿刺3次，1例穿刺4次。常規(guī)超聲引導組腫塊長徑3.46～12.28 cm，平均(5.15±1.76) cm，其中長徑3～5 cm為11例，>5～7 cm 18例，>7～13 cm 7例；36例患者共進行91例次穿刺，平均(2.53±1.46)例次，其中10例患者穿刺1次，8例穿刺2次，12例穿刺3次，2例穿刺4次，3例穿刺5次，1例取材6次。多次取材的患者均因組織條過少，或取材肉眼為血凝塊及壞死組織而多次重復操作取材。

CEUS引導組中4例(4/36，11.11%)發(fā)生穿刺并發(fā)癥，其中2例為穿刺道出血，出血量較少，未給予特殊處理后好轉；1例患者發(fā)生少量氣胸，囑患者臥床休息后自行吸收；1例患者出現(xiàn)疼痛，對癥處理后好轉。常規(guī)超聲引導組15例(15/36，41.67%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中8例為穿刺道出血，無特殊處理后好轉；3例患者發(fā)生氣胸，2例患者臥床休息后自行吸收，1例患者經(jīng)胸腔閉式引流后好轉；3例患者出現(xiàn)疼痛，對癥處理后好轉；1例患者經(jīng)CT證實出現(xiàn)輕微的肺部損傷，觀察后好轉。所有患者穿刺術后無呼吸困難、咯血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。CEUS引導組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)超聲引導組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.651，P=0.003)。

3 討論

淋巴瘤起源于淋巴結和淋巴組織，其發(fā)生多與免疫過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細胞的惡變有關，可發(fā)生于全身各部位，臨床及影像學表現(xiàn)均不典型。前縱隔是淋巴瘤的好發(fā)部位，胸腺瘤、生殖細胞腫瘤等亦好發(fā)于前縱隔，傳統(tǒng)的影像學檢查難以準確鑒別診斷[10-13]，因此有必要進行穿刺活檢明確病理診斷，特別是對于對放療或化療敏感的腫瘤，可使患者免于開胸手術。近年來，CT或超聲引導的縱隔穿刺活檢被廣泛應用，但CT引導無法實時顯示穿刺過程，并使患者與醫(yī)務人員暴露于射線下。超聲引導下的縱隔穿刺活檢可實時動態(tài)顯示穿刺針的位置及動態(tài)觀察進針的過程，結合彩色多普勒檢查可避免損傷毗鄰血管，減少穿刺風險，提高活檢的安全性。

CEUS是近年來快速發(fā)展的一項新技術，可實時動態(tài)反映病灶內部的血流灌注情況，本組36例淋巴瘤病灶于注射造影劑后10～14 s開始增強，25例病灶呈均勻性高增強，11例呈不均勻增強，60～72 s后造影劑消退。通過CEUS，可辨別腫塊的活性區(qū)域與非活性區(qū)域，使病灶輪廓顯示更加清晰，避免盲目穿刺?？v隔腫塊一般體積較大，多數(shù)腫塊伴壞死及液化，若直接盲目穿刺，易取到壞死組織而造成取材失敗。腫塊穿刺結合CEUS，可清晰顯示造影劑充填的區(qū)域，指導術者準確選擇腫塊的活性區(qū)域進行靶向穿刺。Rabbani等[14]報道的110例患者經(jīng)CT引導下縱隔腫塊針芯穿刺活檢的取材成功率為90%，與本研究常規(guī)超聲引導穿刺活檢取材的成功率(88.89%)相當，低于本研究CEUS引導下穿刺取材的成功率(100%)。雖然縱隔病灶位置深，毗鄰關系復雜，不利于取材，但本研究采用CEUS引導下穿刺，取材成功率達100%，高于常規(guī)超聲引導組。

有研究[15]表明當胸部腫塊的長徑>3 cm時，取材的成功率以及病理的診斷率明顯提高，且并發(fā)癥少。當病灶直徑≤2 cm時，易發(fā)生出血及氣胸[16-18]，甚至出現(xiàn)刺破心包、活檢槍損傷肺靜脈而致體循環(huán)的空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥。因本研究縱隔腫塊的體積較大，長徑為(4.92±1.33)cm，利于取材，安全性較高。本研究CEUS引導組患者的并發(fā)癥出現(xiàn)率為11.11%，低于常規(guī)超聲引導組(41.67%)。分析原因為：CEUS組可更準確地確定腫塊的邊界，清晰區(qū)分活性部分與壞死部分，可精確靶向地引導穿刺；常規(guī)超聲引導組以二維超聲確定腫塊的邊界及內部回聲，其引導的穿刺屬于盲穿。

筆者對CEUS引導下穿刺有以下幾點體會：①本研究采用徒手穿刺，有利于對較小的病灶進行穿刺，方便及時調整進針角度；②穿刺在CEUS的指導下，可清晰區(qū)分實行部分及壞死及壞死液化部分，成功指導穿刺的進行；③本研究穿刺的縱隔腫塊為長徑均>3 cm，腫塊體積越大，穿刺取材的成功率越高；④在保證安全的前提下，采用粗口針可確保取得足夠的標本；⑤穿刺標本在放置時要避免擠壓，擠壓的組織將使淋巴瘤及胸腺瘤等的鑒別診斷變得困難。

對前縱隔淋巴瘤的診斷僅憑借影像學手段很難定性，而CEUS結合穿刺活檢大大地提高了疾病的診斷率，縮短疾病的診斷周期，為后續(xù)的治療提供依據(jù)?？傊珻EUS引導下的前縱隔腫塊穿刺活檢術是一種安全、高效、并發(fā)癥少、操作簡便的微創(chuàng)診斷技術。

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Clinical value of CEUS guided biopsy in diagnosis of lymphoma in anterior mediastinum

WANGGuotao1,LIUMinghui1*,LIUJieyu1,YANGXieqing1,ZHAOBaihua1,ZHANGHongchun2

(1.DepartmentofUltrasound, 2.DepartmentofRadiology,theSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410011,China)

Objective To explore the clinical value of CEUS guided biopsy of lymphoma in anterior mediastinum. Methods The data of 36 patients with lymphoma of anterior mediastinum underwent biopsy guided by CEUS and 36 patients by conventional ultrasound retrospectively. The successful rate of biopsy and rate of complication occurence were compared between the CEUS group and conventional ultrasound group. Results The successful rate of biopsy in CEUS group was 100% (36/36), including 26 non-Hodgkin's lymphoma (NHL), 10 Hodgkin's lymphoma (HL). The total times of puncture were 60 in 36 patients. The rate of complication occurrence was 11.11% (4/36). The successful rate in conventional ultrasound group was 88.89% (32/36), including 22 NHL, 14 HL. The times of puncture were 91 in 36 patients. The rate of complication occurrence was 41.67% (15/36). There were significant differences in successful rate and the rate of complication occurrence between two groups (χ2=4.235, 8.651,P=0.040, 0.003). Conclusion CEUS can reflect the microcirculation of lymphomas in anterior mediastinum, and can guide targeted biopsy. It can improve the successful rate of biopsy and reduce the complications.

Biopsy; Ultrasonography; Contrast media; Anterior mediastinum; Lymphoma

湖南省自然科學基金(12JJ3102)。

王國濤(1990—)，女，湖南長沙人，在讀碩士。研究方向：介入超聲。E-mail： 18711087163@163.com

劉明輝，中南大學湘雅二醫(yī)院超聲科，410011。E-mail： liuminghui03@aliyun.com

2016-12-12

2017-04-19

R733.1; R445.1

A

1672-8475(2017)06-0370-04

10.13929/j.1672-8475.201612011