超聲引導(dǎo)肝內(nèi)膽管穿刺在老年高位惡性膽道梗阻中的應(yīng)用

武中林,李順宗,楊 光,谷鐵樹,吳勇超,榮小翠,李智崗

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050011)

超聲引導(dǎo)肝內(nèi)膽管穿刺在老年高位惡性膽道梗阻中的應(yīng)用

武中林,李順宗,楊 光,谷鐵樹,吳勇超,榮小翠,李智崗*

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050011)

目的 探討超聲引導(dǎo)下肝內(nèi)膽管穿刺聯(lián)合DSA膽道雙支架植入內(nèi)引流治療老年高位惡性膽道梗阻(MHBO)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 收集老年MHBO患者108例，超聲組54例在超聲引導(dǎo)下行肝內(nèi)膽管穿刺，DSA組54例在DSA下行肝內(nèi)膽管盲穿；2組患者穿刺成功后，于DSA下視情況行膽道雙支架植入內(nèi)引流、膽道單支架植入并對側(cè)外引流、膽道完全外引流及優(yōu)勢側(cè)膽道外引流；分析2組患者肝內(nèi)膽管穿刺、近期并發(fā)癥及4種膽道引流方式的療效。結(jié)果 超聲組患者膽管穿刺次數(shù)、穿刺對比劑用量、膽道出血及穿刺點(diǎn)疼痛發(fā)生率明顯小于DSA組(P均<0.05)，1次穿刺成功率明顯高于DSA組(P<0.05)。4種膽道引流方式術(shù)后第14天肝功能指標(biāo)及術(shù)后第21天總膽紅素(TBIL)值組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)聯(lián)合DSA膽道雙支架植入內(nèi)引流治療老年MHBO有明顯的臨床實(shí)用價(jià)值。

惡性膽道梗阻；超聲檢查；血管造影術(shù)，數(shù)字減影

隨著社會老齡化，老年高位惡性膽道梗阻(malignant high biliary obstruction, MHBO)患者逐漸增多，目前治療老年MHBO仍以手術(shù)切除為主，但多數(shù)患者就診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會[1-2]。DSA下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)通過有效減黃，已成為非手術(shù)治療MHBO首選姑息性療法[3-4]。PTCD術(shù)后并發(fā)癥較多[5]，多由介入操作引起[6-7]，且老年患者機(jī)體功能衰退、并存疾病較多[8]，也增加了PTCD風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。MHBO多引起肝總管、匯管區(qū)及左右肝管的多處狹窄或閉塞，目前各種治療方法(選擇優(yōu)勢側(cè)或單側(cè)膽道引流、雙側(cè)或多支多通道的充分膽道引流)的應(yīng)用尚存較多爭議[9-14]。本研究探討超聲引導(dǎo)下肝內(nèi)膽管穿刺聯(lián)合DSA下膽道雙支架植入治療老年MHBO的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2016年1月于我院就診的老年MHBO患者108例，男70例，女38例，年齡60～83歲，平均(67.6±5.3)歲。其中膽管癌38例、肝癌及膽囊癌侵犯肝門36例、胃癌及其他腫瘤肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前CT或MRI顯示肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，梗阻部位位于左右肝管匯合部或更高水平，無嚴(yán)重心、肝、腎衰竭及凝血功能障礙。將患者隨機(jī)分為2組：超聲組，超聲引導(dǎo)下行肝內(nèi)膽管穿刺；DSA組，DSA下行肝內(nèi)膽管盲穿。根據(jù)患者術(shù)前CT或MRI表現(xiàn)，參照Bismuth-Corlette(Bismuth)分型，本組Bismuth Ⅱ型32例(超聲組16例、DSA組16例)，Bismuth Ⅲa型28例(超聲組14例、DSA組14例)，Bismuth Ⅲb型30例(超聲組15例、DSA組15例)，Bismuth Ⅳ型18例(超聲組9例、DSA組9例)。

1.2 方法 穿刺：選擇右側(cè)穿刺入路，局部麻醉后，超聲組于超聲引導(dǎo)下將22G千葉針，經(jīng)標(biāo)記好的穿刺點(diǎn)沿既定路徑穿刺目標(biāo)膽管，超聲確認(rèn)針尖進(jìn)入目標(biāo)膽管后，退出針芯見膽汁流出(如未見膽汁，稍調(diào)整穿刺針)，DSA下注入對比劑；DSA組采用22G千葉針沿肋骨上緣進(jìn)針，于T11水平穿刺至椎體右緣，退針芯，邊退針邊注入對比劑。2組在膽管顯影后，先后植入導(dǎo)絲和擴(kuò)張管。

膽道雙支架植入：穿刺成功后，更換8F導(dǎo)管鞘，借助超滑導(dǎo)絲及5F導(dǎo)管配合，探尋右肝管與左肝管、膽總管間的潛在腔隙，成功留置導(dǎo)絲后，于右肝管—膽總管間及右肝管—左肝管間植入2枚支架。若經(jīng)右肝管探尋左肝管不成功或左—右肝管之間的角度過小，在右肝管—膽總管間導(dǎo)絲留置成功后，再選擇劍突下穿刺(超聲引導(dǎo)或DSA引導(dǎo))，穿刺成功后，探尋左肝管—膽總管間的潛在腔隙，留置導(dǎo)絲成功后，分別經(jīng)右肝管—膽總管及左肝管—膽總管間導(dǎo)絲植入2枚支架。

如反復(fù)探尋不到狹窄段間的潛在腔隙，或患者不能耐受雙側(cè)穿刺入路及膽道支架植入時(shí)的痛苦，可行膽道單支架植入并對側(cè)外引流或膽道完全外引流或優(yōu)勢側(cè)膽道外引流。

術(shù)后常規(guī)給予保肝、減黃等對癥治療，觀察引流液顏色及數(shù)量。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷 記錄2組患者肝內(nèi)膽管穿刺次數(shù)、穿刺對比劑用量、近期并發(fā)癥發(fā)生情況、介入術(shù)前3天和術(shù)后第14天肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase, ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase, AST)、總膽紅素(total bilirubin, TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin, DBIL)]及術(shù)后第21天TBIL。以術(shù)后第21天TBIL降至正?；蛳陆?50%作為近期療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

108例患者中，膽道雙支架植入內(nèi)引流51例(超聲組26例、DSA組25例，圖1、2)；膽道單支架植入并對側(cè)外引流22例(超聲組11例、DSA組11例)；膽道完全外引流11例(超聲組6例、DSA組5例)；優(yōu)勢側(cè)膽道外引流24例(超聲組11例、DSA組13例)。

超聲組膽管穿刺次數(shù)、穿刺對比劑用量、膽道出血及穿刺點(diǎn)疼痛發(fā)生率明顯小于DSA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；超聲組1次穿刺成功率明顯高于DSA組(P<0.01)。見表1、2。

表1 2組患者肝內(nèi)膽管穿刺的比較

4種膽道引流方式介入術(shù)前ALT、AST、TBIL、DBIL差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后第21天TBIL分別為膽道雙支架植入內(nèi)引流(24.30±15.70)μmol/L、膽道單支架植入并對側(cè)外引流(39.68±28.12)μmol/L、膽道完全外流引(61.45±37.91)μmol/L、優(yōu)勢側(cè)膽道外引流(90.72±42.19)μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=31.082，P<0.001)。術(shù)后第14天ALT、AST、TBIL、DBIL及術(shù)后第21天TBIL值,膽道雙支架植入內(nèi)引流明顯低于膽道單支架植入并對側(cè)外引流、膽道完全外引流、優(yōu)勢側(cè)膽道外引流，膽道單支架植入并對側(cè)外引流低于膽道完全外引流、優(yōu)勢側(cè)膽道外引流，膽道完全外引流低于優(yōu)勢側(cè)膽道外引流，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；4種膽道引流方式術(shù)后第21天的TBIL較術(shù)前分別下降了92.72%、87.80%、81.33%、72.18%。見表3。

3 討論

老年MHBO患者就診時(shí)已有嚴(yán)重的黃疸，病情較重，且常合并高血壓、冠心病等[14]，膽道持續(xù)性梗阻所致的內(nèi)毒素血癥，可加重原基礎(chǔ)疾病的器官功能損害，增加PTCD風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生；此外PTCD術(shù)后并發(fā)癥較多，研究[11-13]顯示，多數(shù)并發(fā)癥由介入操作引起，其中膽道出血、膽道感染、膽汁漏及由膽心反射引起的心血管意外是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。

表2 2組患者近期并發(fā)癥的比較(例)

圖1 患者男，66歲，肝癌并發(fā)MHBO A.經(jīng)右側(cè)擴(kuò)張膽管造影顯示為MHBO； B.右側(cè)單通道分別打通右肝管與左肝管、膽總管間狹窄段，送入支架輸送器； C.支架在肝內(nèi)重疊呈反“7”形，造影顯示支架擴(kuò)張良好，引流通暢 圖2 患者男，62歲，膽管癌 A.經(jīng)右側(cè)擴(kuò)張膽管造影顯示為MHBO； B.雙通道分別打通左、右肝管與膽總管間狹窄段，送入支架輸送器； C.支架在肝內(nèi)呈“Y”形，造影顯示支架擴(kuò)張良好，引流通暢

引流方式ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(μmol/L)DBIL(μmol/L)膽道雙支架植入內(nèi)引流 術(shù)前307.16±118.95283.29±101.96333.65±106.27287.81±93.79 術(shù)后14天70.34±39.3062.06±35.0644.94±24.7932.35±16.94膽道單支架植入并對側(cè)外引流 術(shù)前297.60±106.18277.67±114.01325.26±112.07284.33±102.79 術(shù)后14天93.19±40.5383.17±37.9961.90±27.7248.27±23.60膽道完全外引流 術(shù)前301.55±104.52263.19±112.35329.15±115.50276.84±98.47 術(shù)后14天127.26±45.50123.35±57.9392.05±40.3169.81±49.88優(yōu)勢側(cè)膽道外引流 術(shù)前295.44±115.97281.73±104.74326.10±104.74271.39±90.26 術(shù)后14天155.95±35.14151.03±32.86118.58±42.3691.78±40.01

成功穿刺肝內(nèi)目標(biāo)膽管是PTCD治療MHBO的關(guān)鍵步驟之一。DSA下肝內(nèi)膽管穿刺為經(jīng)驗(yàn)性操作，一般需多次盲穿才能穿到目標(biāo)膽管，增加了操作創(chuàng)傷及并發(fā)癥[13,15]。超聲引導(dǎo)下肝內(nèi)膽管穿刺為全程動態(tài)監(jiān)控，減少了膽道出血及并發(fā)癥的發(fā)生[13,16]。本研究顯示，超聲組患者1次穿刺成功率明顯高于DSA組(P<0.05)；提示超聲引導(dǎo)下的肝內(nèi)膽管穿刺提高了穿刺的成功率。研究[5-6]顯示，引起膽道出血的主要原因是穿刺時(shí)損傷肝內(nèi)血管，尤其多次反復(fù)穿刺。本研究顯示，超聲組患者的肝內(nèi)膽管穿刺次數(shù)、膽道出血及穿刺點(diǎn)疼痛的發(fā)生率小于DSA組(P<0.05)，提示膽管穿刺次數(shù)與膽道出血的發(fā)生有關(guān)，超聲引導(dǎo)下的穿刺可減少穿刺次數(shù)，降低膽道出血的發(fā)生，提高穿刺的安全性。但超聲不能觀察植入導(dǎo)絲的走向及膽道造影的整體影像[17]，而DSA可清晰顯示植入導(dǎo)絲的位置及走向，注入對比劑后可清晰顯示膽管樹的全貌。本研究證實(shí)，超聲聯(lián)合DSA的肝內(nèi)膽管穿刺，可充分發(fā)揮超聲和DSA的優(yōu)勢，兩者相互配合使用具有明顯的臨床實(shí)用價(jià)值。

MHBO梗阻類型復(fù)雜，目前對于BismuthⅡ型以上MHBO的膽道引流方式，尚存較多爭議。有研究[5]認(rèn)為不同PTCD引流方式對MHBO在減黃和緩解肝功能的效果相當(dāng)；有研究[4,6]認(rèn)為多支多通道引流是介入治療原則；另有研究者[7-8]主張行優(yōu)勢側(cè)或單側(cè)膽道引流；還有研究者[9-10]認(rèn)為25%的正常肝實(shí)質(zhì)體積得到有效引流，即可獲得相對滿意的臨床效果。本研究結(jié)果提示BismuthⅡ以上MHBO無論采用何種膽道引流方式均可迅速減黃，是治療老年MHBO的有效方法。進(jìn)一步分析顯示，4種膽道引流方式術(shù)后第14天ALT、AST、TBIL、DBIL及術(shù)后第21天TBIL值組間比較，膽道雙支架植入內(nèi)引流明顯低于膽道單支架植入并對側(cè)外引流、膽道完全外引流、優(yōu)勢側(cè)膽道外引流，膽道單支架植入并對側(cè)外引流低于膽道完全外引流、優(yōu)勢側(cè)膽道外引流，膽道完全外引流低于優(yōu)勢側(cè)膽道外引流，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；提示隨著膽道引流范圍的增加，減黃效果越好，同時(shí)提示膽道內(nèi)引流的減黃效果明顯優(yōu)于膽道外引流。本研究證實(shí)，膽道雙支架植入實(shí)現(xiàn)了膽汁的充分內(nèi)引流，可恢復(fù)膽汁的肝腸循環(huán)，可在較短時(shí)間內(nèi)退黃并恢復(fù)肝功能，較其他膽道引流方式具有明顯的優(yōu)越性。筆者認(rèn)為MHBO減黃效果的關(guān)鍵在于膽道引流范圍，對BismuthⅡ型以上老年MHBO患者，首選膽道雙支架植入內(nèi)引流，對一般條件較差或?qū)Ыz無法通過梗阻段者可行膽道完全外引流或優(yōu)勢側(cè)膽道外引流。

總之，超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)聯(lián)合DSA膽道雙支架植入治療老年MHBO，充分發(fā)揮了超聲和DSA的各自優(yōu)勢，超聲引導(dǎo)下肝內(nèi)膽管穿刺減少了DSA下操作創(chuàng)傷及并發(fā)癥，DSA下膽道雙支架植入恢復(fù)了膽汁的生理代謝，兩者相互配合使用具有明顯的臨床實(shí)用價(jià)值。

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Application of ultrasound-guided intrahepatic biliary puncture in elderly patients with malignant hilar biliary obstruction

WUZhonglin,LIShunzong,YANGGuang,GUTieshu,WUYongchao,RONGXiaocui,LIZhigang*

(DepartmentofRadiology,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China)

Objective To explore the clinical application value of ultrasound-guided intrahepatic biliary puncture combined with internal double biliary stenting under DSA in elderly patients with malignant hilar biliary obstruction (MHBO). Methods Totally 108 elderly MHBO patients

interventional treatment were analyzed retrospectively. Half of patients were treated with ultrasound-guided intrahepatic biliary puncture (ultrasound group), and another 54 patients were treated with DSA intrahepatic biliary puncture (DSA group). After successful puncture, the patients received percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) with 4 methods under DSA guidance, namely internal double biliary stenting, contralateral external PTCD with single biliary stenting, complete external PTCD and external PTCD on the dominant side. The recent complications of intrahepatic biliary puncture at two groups and the curative effect with four methods were observed. Results The frequency of intrahepatic biliary puncture, the dosage of contrast agent, the incidence of pain at the puncture point and hemobilia in ultrasound group were all lower than those in DSA group (allP<0.05), the successful rate of intrahepatic biliary puncture in first time was significantly higher compared with DSA group (P<0.05). The liver function indicators at 14 days postoperation and total bilirubin at 21 days postoperation had statistical differences between any two biliary drainage methods (allP<0.05). Conclusion Ultrasound-guide intrahepatic biliary puncture combined with internal double biliary stenting under DSA can significantly benefit elderly patients with MHBO.

Malignant biliary obstruction; Ultrasonography; Angiography, digital subtraction

武中林(1979—)，男，河北承德人，在讀博士，副主任醫(yī)師。研究方向：腫瘤介入治療與研究。E-mail: 1065561615@qq.com

李智崗，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科，050011。E-mail: fsklizhigang2013@163.com

2016-11-06

2017-04-20

R575; R814； R445.1

A

1672-8475(2017)06-0365-05

10.13929/j.1672-8475.201611007