兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端球囊阻斷的臨床療效

龔 正，成小麗，遲 源，王子文，劉兆玉*

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，2.心內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端球囊阻斷的臨床療效

龔 正1，成小麗2，遲 源1，王子文1，劉兆玉1*

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，2.心內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

目的 分析剖宮產(chǎn)術(shù)中腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端球囊阻斷對(duì)于治療兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的臨床療效。方法 回顧性分析72例兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦的資料。其中53例(阻斷組)于剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)留腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管，術(shù)中暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈血流；19例(未阻斷組)未留置腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管，直接行剖宮產(chǎn)手術(shù)。比較2組術(shù)中、術(shù)后情況及新生兒情況。結(jié)果 球囊阻斷組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、子宮切除率均低于未阻斷組(P均<0.05)，2組間術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的比例及ICU住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后感染發(fā)生率及術(shù)后住院總時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組間新生兒體質(zhì)量及出生后5 min、10 min的Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端球囊阻斷安全可行，可有效減少術(shù)中出血及輸血量，降低子宮切除率。

球囊阻斷；主動(dòng)脈，腹；胎盤，前置；胎盤，侵入性

兇險(xiǎn)性前置胎盤指既往有剖宮產(chǎn)史者本次妊娠為前置胎盤伴胎盤附著于剖宮產(chǎn)瘢痕處[1]，常合并胎盤植入。兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入極易導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，極大增高子宮切除率，嚴(yán)重危及母嬰生命安全。本研究回顧性分析72例兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦的資料，探討腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端球囊阻斷在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2016年8月于我院分娩的兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦72例，年齡24～43歲，平均(33.5±4.6)歲。其中53例(阻斷組)于剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)留腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管，術(shù)中暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈血流；19例(未阻斷組)未留置腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管，直接行剖宮產(chǎn)手術(shù)。72例術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲(圖1)診斷，其中42例同時(shí)經(jīng)MR檢查(圖2)診斷，為兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入；所有產(chǎn)婦術(shù)前診斷均經(jīng)術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前全面評(píng)估產(chǎn)婦全身狀況、胎兒宮內(nèi)情況，以彩色多普勒超聲及MR檢查判斷胎盤植入程度。經(jīng)婦產(chǎn)科、介入科、麻醉科、輸血科、重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit， ICU)、新生兒科、泌尿外科等多學(xué)科會(huì)診，制定治療方案，充分準(zhǔn)備治療搶救措施，備足血源。詳細(xì)告知患者病情及治療風(fēng)險(xiǎn)并備案。

1.2.2 手術(shù)方法 對(duì)阻斷組53例產(chǎn)婦先于局部麻醉下行經(jīng)皮腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)。囑其取仰臥位，應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈并置入5F動(dòng)脈短鞘(RSA50K10SQ，日本TERUMO公司)，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5F豬尾導(dǎo)管(PT-S-HD5，哈娜好公司)送至腹主動(dòng)脈上段；造影明確雙腎動(dòng)脈開(kāi)口及髂總動(dòng)脈分叉位置后，測(cè)量腹主動(dòng)脈直徑，選取合適直徑的球囊(Atlas球囊,美國(guó)Bard，直徑14～18 mm，長(zhǎng)度4～6 cm)；更換8F動(dòng)脈短鞘(504-608X，美國(guó)Cordis公司)，將球囊導(dǎo)管送至腎動(dòng)脈與髂動(dòng)脈分叉之間的腹主動(dòng)脈(圖3)，固定動(dòng)脈鞘與球囊導(dǎo)管。留置腹主動(dòng)脈球囊過(guò)程中，為減少對(duì)胎兒血供的影響及減少射線暴露時(shí)間，不在透視下充盈球囊觀察阻斷效果。腹主動(dòng)脈球囊置入后于全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。娩出胎兒后即刻應(yīng)用壓力泵充盈球囊阻斷腹主動(dòng)脈，一般以達(dá)到2個(gè)大氣壓，產(chǎn)婦雙側(cè)足趾血壓氧分壓測(cè)不出為標(biāo)準(zhǔn)，剝出胎盤，如宮縮差可給予縮宮素、卡前列素氨丁三醇等藥物促宮縮；胎盤剝離面縫扎止血后可抽空球囊，恢復(fù)血流，觀察止血效果，如仍有出血，可再次行球囊阻斷，如出血難以控制，則行子宮切除術(shù)。每次腹主動(dòng)脈阻斷不超過(guò)15～30 min，阻斷期間采用超聲監(jiān)測(cè)雙側(cè)腎血流，2次阻斷間恢復(fù)血供5～10 min，術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管尖端及血管鞘分別滴注肝素鈉鹽水以防止血栓形成。術(shù)后拔除球囊導(dǎo)管及血管鞘，穿刺點(diǎn)壓迫止血24 h，給予雙下肢氣壓治療預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

對(duì)未阻斷組直接于全麻下行常規(guī)剖宮產(chǎn)，根據(jù)術(shù)中出血情況決定具體手術(shù)方式，如出血難以控制，則行子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄胎盤植入情況、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、是否子宮切除、術(shù)后并發(fā)癥、入住ICU情況及新生兒情況。記錄阻斷組輻射劑量。

2 結(jié)果

阻斷組與未阻斷組間孕婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

2.1術(shù)中情況比較 2組間胎盤植入情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。阻斷組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、子宮切除率均低于未阻斷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，2組間手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。阻斷組輻射劑量為(45.24±5.52)mGy，未阻斷組未接受輻射。

表1 2組一般情況比較

表2 2組胎盤植入情況[例(%)]

2.2 術(shù)后情況比較 2組間術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的比例及

ICU住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，術(shù)后感染發(fā)生率及術(shù)后住院總時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表4。未阻斷組中2例分別于術(shù)后第1天、第7天再次出血，經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞止血成功。2組術(shù)后均未見(jiàn)下肢血栓形成，無(wú)死亡病例。球囊阻斷組無(wú)腎功能損傷，無(wú)脊髓及周圍神經(jīng)損傷，無(wú)穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤形成，無(wú)下肢動(dòng)脈缺血。

2.3新生兒情況比較 2組間新生兒出生體質(zhì)量及Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表5)。

表3 2組手術(shù)情況比較

表4 2組術(shù)后情況比較

注：ICU：重癥監(jiān)護(hù)室

表5 2組新生兒出生體質(zhì)量及Apgar評(píng)分比較±s)

圖1 超聲示兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入，與膀胱壁關(guān)系密切，血運(yùn)豐富 圖2 MRI矢狀位(A)和軸位(B)圖像示兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入，胎盤前下緣見(jiàn)粗大血管影突入膀胱 圖3 DSA示腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管置于雙腎動(dòng)脈與髂總動(dòng)脈分叉之間 (箭示球囊)

3 討論

由于近年來(lái)剖宮產(chǎn)的增多，臨床兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦隨之增多。兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入易導(dǎo)致難以控制的大出血，平均出血量3 000 ml，其中20%可超過(guò)5 000 ml，10%可超過(guò)10 000 ml[2-3]。為控制出血、挽救患者生命，臨床常選擇切除子宮。而保留子宮則必須剝離胎盤，清除植入的胎盤組織，并徹底止血，但術(shù)中出血迅速，出血量大，常規(guī)手術(shù)難以在短時(shí)間內(nèi)完成，因此治療風(fēng)險(xiǎn)極高。

隨著血管介入醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入，有學(xué)者開(kāi)始嘗試將球囊導(dǎo)管置于患者腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、雙側(cè)髂總動(dòng)脈或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，以暫時(shí)阻斷子宮血流，為術(shù)者提供良好的手術(shù)視野和充裕的止血時(shí)間，進(jìn)而減少術(shù)中出血量、降低子宮切除率。與雙側(cè)髂總動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷相比，腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端球囊阻斷具有明顯優(yōu)勢(shì)。妊娠后期，子宮諸多側(cè)支循環(huán)參與供血，如卵巢動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈[4-6]，行雙側(cè)髂總動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷難以達(dá)到理想的止血效果。Shrivastava等[6]對(duì)胎盤植入產(chǎn)婦行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊栓塞術(shù)，但術(shù)中出血量和輸血量并無(wú)明顯減少。腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端球囊可阻斷大多數(shù)盆腔血供，控制出血效果更好，且球囊位于腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及雙腎動(dòng)脈下方，不會(huì)影響腹腔主要?jiǎng)用}血供。此外，阻斷雙側(cè)髂總動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈需要穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，于雙側(cè)髂總動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈分別留置球囊導(dǎo)管，耗時(shí)長(zhǎng)，且X線直接照射盆腔，胎兒所受輻射劑量大。腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端球囊阻斷僅需穿刺單側(cè)股動(dòng)脈，留置1根球囊導(dǎo)管，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，胎兒所受輻射劑量更小。

本研究中，對(duì)53例兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端球囊阻斷，與未經(jīng)腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端球囊阻斷的19例相比，明顯減少了術(shù)中出血量及輸血量，降低了子宮切除率及術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的比例(P均<0.05)，與既往研究[7-8]報(bào)道基本一致。本研究中，球囊阻斷組術(shù)后無(wú)下肢靜脈血栓，無(wú)腎功能損傷，無(wú)脊髓及周圍神經(jīng)損傷，穿刺點(diǎn)無(wú)假性動(dòng)脈瘤，無(wú)下肢動(dòng)脈缺血，表明腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端球囊阻斷具有較高的安全性。

對(duì)胎兒需密切注意射線損傷，國(guó)際放射防護(hù)協(xié)會(huì)(International Commission on Radiologic Protection， ICRP)提出吸收劑量應(yīng)小于100 mGy，以免造成胎兒任何組織的發(fā)育功能障礙[9]。于腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端置入球囊，操作簡(jiǎn)便，X線曝光時(shí)間短，累計(jì)輻射劑量遠(yuǎn)低于100 mGy[10]。

為減少對(duì)胎兒影響，本研究對(duì)阻斷組53例產(chǎn)婦僅留置合適尺寸的球囊，并不在透視下充盈球囊觀察阻斷效果，在分娩后需剝離胎盤時(shí)充盈球囊阻斷腹主動(dòng)脈，一方面避免了血流阻斷后對(duì)胎兒血供影響，另一方面減少了對(duì)比劑劑量及射線暴露時(shí)間。剖宮產(chǎn)術(shù)中，本研究應(yīng)用壓力泵充盈球囊，根據(jù)壓力判斷阻斷情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)雙側(cè)足趾氧分壓，認(rèn)為壓力達(dá)到2個(gè)大氣壓、雙側(cè)足趾氧分壓測(cè)不出，即達(dá)到阻斷效果。

綜上所述，兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端球囊阻斷安全、可行，可有效減少術(shù)中出血，減少輸血量，降低子宮切除率。

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Clinical curative effect of balloon occlusion of distal abdominal aorta in cesarean section for patients with pernicious placenta previa and placenta accreta

GONGZheng1,CHENGXiaoli2,CHIYuan1,WANGZiwen1,LIUZhaoyu1*

(1.DepartmentofRadiology, 2.DepartmentofCardiovascular,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004，China)

Objective To analyze the clinical efficacy of balloon occlusion of distal abdominal aorta for patients with pernicious placenta previa and placenta accreta. Methods Data of 72 patients with pernicious placenta previa and placenta accreta were retrospectively analyzed. There were 53 cases (occlusion group) reserved balloon occlusion in abdominal aorta before cesarean section, which can temporarily blocked abdominal aortic blood flow during operation. The other 19 cases (non-occlusion group) underwent cesarean section without balloon occlusion of abdominal aorta. The intraoperative， postoperative situations and the birth state of newborn of the two groups were compared. Results The bleeding, blood transfusion and hysterectomy rate during the operation in occlusion group were less than those in non-occlusion group (allP<0.05). Differences of the rate of postoperative transferring to intensive care unit (ICU) and the time in ICU were statistically significant between two groups (bothP<0.05). No statistical difference of operation time, postoperative total hospital stay time and the rate of postoperative infection was found between two groups (bothP>0.05). There was no statistical difference of newborns weight and Apgar scores (5 min and 10 min after birth) between two groups (allP>0.05). Conclusion The balloon occlusion of distal abdominal aorta in cesarean section for patients with pernicious placenta previa and placenta accreta is safe and feasible, which can effectively reduce the intraoperative bleeding, the blood transfusion and the risk of hysterectomy.

Balloon occlusion； Aorta, abdominal； Placenta previa； Placenta accrete

龔正(1986—)，男，遼寧凌源人，碩士，醫(yī)師。研究方向：血管介入治療。E-mail: wbsqz@163.com

劉兆玉，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，110004。E-mail： liuzy@sj-hospital.org

2017-01-07

2017-04-20

R714; R815

A

1672-8475(2017)06-0351-04

10.13929/j.1672-8475.201701013