《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施情況分析

林瀅宇， 吳江， 龔言紅， 伍三蘭， 盧祖洵， 殷曉旭

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施情況分析

林瀅宇1， 吳江1， 龔言紅2， 伍三蘭3， 盧祖洵2， 殷曉旭2

目的 分析《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(簡(jiǎn)稱《管理辦法》)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體實(shí)施情況。方法 對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查分析《管理辦法》的執(zhí)行情況和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知情況，采用簡(jiǎn)單描述性分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 對(duì)來(lái)自394個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的394位全科醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，選擇7個(gè)指標(biāo)對(duì)《管理辦法》的實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，僅有約30%的機(jī)構(gòu)按照《管理辦法》要求實(shí)施了抗菌藥物臨床應(yīng)用公示制度和績(jī)效考核制度，約20%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為《管理辦法》執(zhí)行較好。結(jié)論 《管理辦法》在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況不理想，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可度較低。有必要?jiǎng)?chuàng)新考核模式，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)《管理辦法》實(shí)施情況的監(jiān)督管理。

抗菌藥物； 臨床應(yīng)用管理辦法； 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 實(shí)施情況

抗菌藥物不合理使用已經(jīng)成為威脅人類健康的全球性衛(wèi)生問(wèn)題，其主要危害是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥[1]。我國(guó)是抗菌藥物濫用最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，尤其是在廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，抗菌藥物不合理使用形式更為嚴(yán)峻，研究顯示，其門診患者抗菌藥物使用率高達(dá)50.3%[2]。近十年來(lái)，我國(guó)制定了一系列相關(guān)管理政策和干預(yù)措施，但是抗菌藥物不合理使用情況并未得到有效控制[3]，一個(gè)關(guān)鍵原因在于政策實(shí)施過(guò)程中忽視了政策評(píng)價(jià)的重要性。已有研究認(rèn)為我國(guó)雖然有較多關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的研究，但是對(duì)于抗菌藥物管理政策實(shí)施情況的實(shí)證研究非常缺乏，從而不利于政策實(shí)施信息的反饋，限制了政策效果的彰顯[4]。針對(duì)我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物過(guò)度使用這一突出問(wèn)題，本研究以我國(guó)2012年最新實(shí)施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》)為切入點(diǎn)，第一次以第三方非考核人的身份，基于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，對(duì)《管理辦法》在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體實(shí)施情況進(jìn)行實(shí)證分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

對(duì)參加某省2015年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生在崗培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。根據(jù)培訓(xùn)要求，每個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)選派1名全科醫(yī)生參加培訓(xùn)，共有429個(gè)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生參與調(diào)查。調(diào)查員提前將調(diào)查問(wèn)卷放在培訓(xùn)資料袋中，并告知醫(yī)務(wù)人員自愿參加，問(wèn)卷完成后由調(diào)查員收回。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

根據(jù)《管理辦法》對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理要求，通過(guò)專家小組討論的方法設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，主要包括管理辦法在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知情況兩個(gè)方面。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用Epdiata 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，利用SAS 9.4軟件進(jìn)行簡(jiǎn)單描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

在收回的429份問(wèn)卷中，有35份問(wèn)卷存在邏輯錯(cuò)誤，最后對(duì)394份問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 管理辦法在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況

394個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，71.28%的機(jī)構(gòu)根據(jù)《管理辦法》建立了抗菌藥物管理工作制度，59.54%的機(jī)構(gòu)設(shè)有專職或兼職人員負(fù)責(zé)抗菌藥物管理工作，47.94%的機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，53.44%的機(jī)構(gòu)會(huì)定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，32.57%的機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量進(jìn)行排名公示，29.52%的機(jī)構(gòu)將抗菌藥物點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為績(jī)效考核依據(jù)，39.13%的機(jī)構(gòu)配備有基本藥物目錄以外的抗菌藥物。見(jiàn)表1。

表1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)管理辦法執(zhí)行情況 n，%

2.3 基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)管理辦法的認(rèn)知情況

394位接受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中，95.94%的醫(yī)務(wù)人員知道國(guó)家出臺(tái)了《管理辦法》，77.92%的醫(yī)務(wù)人員接受了管理辦法相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，49.24%的醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確知道抗菌藥物臨床應(yīng)用分三級(jí)的管理辦法，55.58%的醫(yī)務(wù)人員最近3年接受過(guò)縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn)。在378位知曉《管理辦法》的醫(yī)務(wù)人員中，39.42%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為管理辦法在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)情況一般，37.57%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為其落實(shí)情況較差或者非常差；45.50%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為管理辦法促進(jìn)抗菌藥物合理使用的效果一般，33.86%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為其效果較差或者非常差。

3 討論

《管理辦法》于2012年8月1日起以原衛(wèi)生部令的形式正式實(shí)施，被認(rèn)為是我國(guó)目前級(jí)別最高，涉及面最廣的抗菌藥物管理政策[5]。根據(jù)《管理辦法》對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策要求，本研究采用7個(gè)指標(biāo)對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果提示，《管理辦法》在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未嚴(yán)格落實(shí)，尤其是對(duì)醫(yī)務(wù)人員處方行為最具有約束力的抗菌藥物使用公示制度和績(jī)效考核制度的實(shí)施率僅30%左右，進(jìn)一步突顯出管理辦法執(zhí)行不到位的現(xiàn)狀。另外，在本研究中接近80%的醫(yī)務(wù)人員表示《管理辦法》落實(shí)情況一般或者比較差，僅有約一半的醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確知道抗菌藥物分級(jí)管理的制度，這也在一定程度上說(shuō)明存在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)《管理辦法》執(zhí)行不足的問(wèn)題。

政策實(shí)施后缺少跟蹤評(píng)價(jià)研究和衛(wèi)生行政管理部門疏于考核可能是《管理辦法》未能有效落實(shí)的重要原因。例如，在已有研究中，幾乎沒(méi)有文獻(xiàn)對(duì)《管理辦法》在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施情況進(jìn)行研究報(bào)道，實(shí)證數(shù)據(jù)不足掩蓋了相關(guān)問(wèn)題的嚴(yán)重性[4]。在管理層面，我國(guó)在一定程度上對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物不合理使用問(wèn)題的重視不夠。如連續(xù)三年的“全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”以及“全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)項(xiàng)目”主要針對(duì)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展[6-7]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未納入其中。另外，有學(xué)者認(rèn)為，我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然會(huì)建立抗菌藥物管理制度，但通常未能有效執(zhí)行，某種程度上是為了應(yīng)付檢查[8]，衛(wèi)生管理部門如果考核不嚴(yán)格難以發(fā)現(xiàn)真實(shí)問(wèn)題。

本研究第一次以第三方非考核性的身份對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《管理辦法》執(zhí)行情況調(diào)查，與衛(wèi)生管理部門進(jìn)行行政檢查相比，能夠獲得更為真實(shí)客觀的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，《管理辦法》在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況不理想，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可度較低。雖然在理論上全科醫(yī)生對(duì)本單位抗菌藥物管理政策應(yīng)該有比較清晰的認(rèn)知，但本研究主要通過(guò)調(diào)查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)全科醫(yī)生來(lái)反映《管理辦法》的具體執(zhí)行情況難免會(huì)存在一定的應(yīng)答偏倚。另外，本研究只在一個(gè)省份開(kāi)展，研究結(jié)果在外推到其他地區(qū)時(shí)需要慎重，因此有必要在更大范圍內(nèi)開(kāi)展研究，從而對(duì)《管理辦法》在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施情況有更全面的認(rèn)識(shí)。

[1] WHO.The World Medicince Situation 2011[R/OL].[2016-06-15].http：//appswhoint/medicinedocs/documents/s18064 en/s18064 enpdf.

[2] Yin X，Song F，Gong Y，et al.A systematic review of antibiotic utilization in China[J].J Antimicrob Chemother，2013，68(11)：2445-2452.

[3] 高巍.監(jiān)管戰(zhàn)書(shū)[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2011(7)：46-53.

[4] 殷曉旭，伍三蘭，涂曉晨，等.我國(guó)抗菌藥物管理政策研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2014，31(1)：3-5.

[5] 肖永紅.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》——醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理的綱領(lǐng)[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2012，9(6)：8-13.[6] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知(2013)[Z/OL].[2016-02-15].http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/201305/6042979 f05 cf49609 e96410 d7314 ecae.shtml.

[7] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知(2015)[Z/OL].[2016-02-15].http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201508/f0 fdf1 f52 df14 b87 aa97 be53819 f1036.shtml.

[8] 王明貴.抗菌藥合理應(yīng)用及管理：我們做了什么?離我們還有多遠(yuǎn)?[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35(23)：2495-2497.

The Implementation of Administrative Measures for the Clinical Use of Antibacterial Drugs in Primary Healthcare Institutions

LIN Yingyu，WU Jiang，YIN Xiaoxu，et al.

BaoanDistrictCentralHospital，Shenzhen，518101，China

Objectives To analyze the implementation of the Administrative Measures for the Clinical Use of Antibacterial Drugs in primary healthcare institutions.Methods Physicians working in primary healthcare institutions were interviewed by self-report questionnaire to collect data about the implementation of the Administrative Measures for the Clinical Use of Antibacterial Drugs in primary healthcare institutions and physicians' perception of it.Results A total of 394 physicians from 394 primary healthcare institutions were recruited in this study and 7 indicators were chosen to evaluate the implementation.There were only about 30% of primary healthcare institutions brought the administration publicity system and performance appraisal system into force and only 20% of physician thought that the effect was effective.Conclusions The implementation of Administrative Measures for the Clinical Use of Antibacterial Drugs was not good，and physicians' appraisal about it was low.It is necessary to innovate the assessment methods and strengthen the supervision of the policy implementation.

Antibacterial drugs； Administrative measures for the clinical use； Primary healthcare institutions； Implementation

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(71403091)

1深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東深圳，5181012華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系，湖北武漢，4300303華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北武漢，430022

殷曉旭

R95

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.027

2017-01-03)(本文編輯 喬巖)