482例非外傷性急性胸痛病人臨床特征分析

潘明達，莫必華，余文宇，馮木生，黃曉毅

482例非外傷性急性胸痛病人臨床特征分析

潘明達，莫必華，余文宇，馮木生，黃曉毅

目的 總結(jié)急性胸痛的常見病因，為早期識別、快速準確診斷提供臨床經(jīng)驗，以減少對高危胸痛病人的漏診誤診。方法 選取我院急診科2014年10月—2016年9月以非外傷性急性胸痛為主訴的482例病人作為研究對象，回顧性分析胸痛的病因、癥狀體征、相關(guān)檢查、診斷及預(yù)后等。結(jié)果 高危胸痛病人的漏診誤診、病死率仍較高，占總?cè)藬?shù)的3.5%以上；胸痛伴冷汗出可作為高危胸痛病人的預(yù)警癥狀。結(jié)論 胸痛病因復(fù)雜，尤其是不典型高危胸痛病人，盡早識別，及時準確的處理尤為重要。

急性胸痛；急診；漏診誤診

急性胸痛是臨床常見癥狀之一，資料表明以胸痛為主訴就診約占急診就診總?cè)藬?shù)的5%[1]。高危性胸痛病人，因其起病急，進展快，病因復(fù)雜，病情嚴重，是急診醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)。本研究通過回顧性分析我院急診科以非外傷性急性胸痛為主訴就診的482例胸痛病人臨床資料，總結(jié)急性胸痛病人的常見病因、早期識別與診斷，對病情評估，為快速診治胸痛提供臨床經(jīng)驗，以減少對高危胸痛病人的漏診誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年10月—2016年9月在我院急診科以非外傷性急性胸痛為主訴連續(xù)就診的病例共482例，其中男312例，女170例；年齡16歲～97歲。

1.2 排除標準 創(chuàng)傷引起的胸痛；乳房疾病引起的胸痛；惡性腫瘤引起的胸痛；年齡小于16歲或大于97歲者。

1.3 診斷方法 所有胸痛急診就診病人，在接診臺完成基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測，按科室制定的胸痛診治路徑實施：接診10 min內(nèi)完成心電圖檢查，30 min內(nèi)完成相關(guān)血液體指標的采集；對不能除外大血管病變或肺栓塞病人，安排急診胸部CT增強檢查，對懷疑其他系統(tǒng)疾病的病人，補充完善相關(guān)檢查；需要?？茣\者即時安排急會診。

2 結(jié) 果

2.1 胸痛的伴隨癥狀(見表1) 胸痛伴胸悶心悸、冷汗出為最常見的伴隨癥狀，均占總?cè)藬?shù)的50.0%左右。

表1 482例病人胸痛伴隨癥狀情況

2.2 胸痛的病因分類(見表2) 高危胸痛病人236例(49.0%)，其中心源性胸痛占總?cè)藬?shù)的41.2%，仍是急診胸痛最常見的病因。非高危胸痛病人246例(51.0%)。

表2 胸痛的病因分類

2.3 胸痛的典型表現(xiàn)與否 心源性胸痛病人中僅106例具有典型胸痛的臨床表現(xiàn)，93例病人因臨床癥狀及心酶、肌鈣、心電圖表現(xiàn)不典型，收治?？苹蜣D(zhuǎn)診上級醫(yī)院后確診，不典型率高達46.7%(93/199)，其中6例因不典型而誤診漏診。主動脈夾層病人共7例，占總?cè)藬?shù)的1.4%，其中僅4例病人發(fā)病時以突發(fā)的胸部刀割樣、撕裂樣或者針刺樣劇烈性疼痛為主要表現(xiàn)，并放射到胸、背、腹等處，伴休克、面色蒼白或者冒冷汗等典型的癥狀，經(jīng)主動脈CT血管成像檢查后確診。另外3例因臨床癥狀不典型，轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院后進一步確診，其中1例誤診為肌肉勞損性胸痛。

肺栓塞病人共11例，占總?cè)藬?shù)的2.28%，僅3例病人有明確的深靜脈血栓病史，發(fā)病時表現(xiàn)為胸部·伴有呼吸困難、煩躁不安、咯血，血氣分析提示血氧分壓(PaO2)<80 mmHg伴血二氧化碳分壓(PaCO2)下降，血漿D-二聚體>500 μg/L，行肺動脈CTA或肺動脈造影術(shù)以確診。其余8例病人臨床癥狀表現(xiàn)并不典型，轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院后進一步確診，其漏診誤診的風(fēng)險極高。

最終確診為自發(fā)性張力性氣胸病人共19例，其中15例具有典型的癥狀：形體高瘦青年或有結(jié)構(gòu)性肺病病人，胸痛呈尖銳性刺痛，伴刺激性咳嗽，呼吸困難，經(jīng)胸部影像學(xué)檢查以確診；另4例其早期臨床表現(xiàn)不典型，延誤診治。

另外，高危胸痛病人中伴有冷汗出者占83.4%，非高危胸痛病人伴冷汗出僅占7.32%，故冷汗出可作為預(yù)警癥狀，臨床上應(yīng)注意加強關(guān)注以協(xié)助識別高危病人。詳見表3。

表3 胸痛病人典型表現(xiàn) 例

2.4 預(yù)后(見表4) 482例中好轉(zhuǎn) 465例(96.5%)，經(jīng)積極搶救治療無效而死亡17例，死亡率仍高達3.5%，其中心源性胸痛引起死亡12例，占總?cè)藬?shù)的2.5%，故臨床上仍需早期識別高危胸痛病人，給予相關(guān)診治，以降低因漏診誤診而導(dǎo)致死亡。

主動脈夾層病人死亡人數(shù)較突出，考慮本病危急重及與臨床表現(xiàn)有時不典型相關(guān)，故診治上要注意加強對其的認識及重視，必要時盡早轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治，以期早診斷、早治療，改善病人預(yù)后。

表4 482例胸痛病人的預(yù)后 例

3 討 論

急性胸痛的病因較為復(fù)雜，按疾病危急程度簡單可分為高危胸痛和非高危胸痛。高危胸痛包括急性冠狀動脈綜合征(ACS)、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，臨床上若不能及時診治，往往導(dǎo)致死亡；非高危胸痛包括肺部、骨骼和肌肉神經(jīng)源性的胸痛、胃、食管疾患或焦慮綜合征等[2]。

從我院確診病例來看，高危胸痛病人占總?cè)藬?shù)的49%，其中心源性胸痛仍是最常見的病因，約占總?cè)藬?shù)的41.2%；其比例高于條件好的大醫(yī)院(16.36%～44.3%)[3-5]，考慮與地方經(jīng)濟水平落后、人們的健康意識與對疾病的認識不足相關(guān)，絕大部分病人未行健康體檢及飲食生活不科學(xué)，小病小痛未及時就診，待病情危重，不能忍受時才就診，故危重癥病人存在比例相對偏高。而具有典型胸痛表現(xiàn)病人僅199例，占總?cè)藬?shù)的41.28%，不典型胸痛病人283例，占總?cè)藬?shù)的58.72%。隨著年齡增長，心腦血管疾病的發(fā)生率越高，加之部分病人合并糖尿病，其對疼痛閾值增高，故其胸痛表現(xiàn)并非十分典型，增加了臨床診治的難度，容易導(dǎo)致漏診誤診，注意給予重視，加強相關(guān)鑒別診斷思維培養(yǎng)。而主動脈夾層病人死亡率較高，考慮與本地區(qū)醫(yī)療水平相對落后有關(guān)，對此類疾病的治療手段非常有限，無法行血管重建。由于我院條件有限，故對治療難度大或診斷原因不明者，應(yīng)及時給予轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行相關(guān)診治，同時要注意隨訪，加強與上級醫(yī)院的聯(lián)系，不斷總結(jié)借鑒臨床經(jīng)驗。

而非高危胸痛病人中，以胸膜炎、肺炎居多，分別占例9.6%和8.4%，其次為骨骼和肌肉神經(jīng)源性的胸痛，占6.0%。此類病人根據(jù)胸痛的臨床特點、現(xiàn)病史、體格檢查及實驗室、影像學(xué)等輔助檢查，以排除高危胸痛可能，診斷上不難確診。

高危胸痛病人1周內(nèi)的病死率仍較高，占總?cè)藬?shù)的3.5%以上，因漏診誤診而延誤診治的共18例，占總?cè)藬?shù)的3.7%。其中冷汗出在高危胸痛病人中占83.4%，故可作為預(yù)警癥狀，臨床接診時要加以關(guān)注識別。

如何在最短時間內(nèi)識別高危胸痛病人，并對其胸痛病因作出正確的診斷及治療，以減少誤診漏診，仍是急診醫(yī)生面臨的一大難題。不僅要求醫(yī)生在接診時詳細了解病人胸痛的性質(zhì)，發(fā)病的具體過程，全面體格檢查，熟練掌握專業(yè)的輔助檢査，診斷技術(shù)要點；同時要求臨床醫(yī)生具有較好的發(fā)散鑒別診斷思維及“重病推定原則”的理念，采用科學(xué)合理的急診思維，重視相關(guān)早期預(yù)警癥狀，做到開始正確[6]，動態(tài)評估病人病情變化，以期協(xié)助早期識別、早期診斷、早期處理，以減少漏診誤診，提高病人的生存率。

[1] 沈洪.急性胸痛的診治[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2008，36(1)：1-7.

[2] 楊進剛.胸痛的診斷與鑒別診斷[J].中國醫(yī)刊，2007，42(4)：19-21.

[3] 吳曉新，陳墩帆，閆春江，等.813例急性胸痛患者的臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013，11(20)：366-368.

[4] 石永玲.急性胸痛的臨床特征分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，5(7)：62-63.

[5] 趙繼芬.急性胸痛的急診診斷思路分析[J].中國實用醫(yī)藥.2016，1(2)：93-94.

[6] 丁邦晗，秦紅，張忠德，等.落實“開始正確”，提升急診醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23(10)：1178-1179.

(本文編輯郭懷印)

廣東省云浮市中醫(yī)院(廣東云浮 527300)

莫必華，E-mail：pangmingda123456@126.com

信息：潘明達，莫必華，余文宇，等. 482例在非外傷性急性胸痛病人臨床特征分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(10)：1163-1165.

R541.4 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.004

1672-1349(2017)10-1163-03

2017-01-12)