三種藥物聯(lián)合治療維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的療效觀察

蔡慧顏，鐘 華

(佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院腎內(nèi)科 ，廣東 佛山 528100)

血液透析是目前臨床上腎臟替代治療的最主要手段，而維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis,MHD)較為常用的一種血管通路則是動靜脈內(nèi)瘺[1]，該通路通暢率高，并發(fā)癥發(fā)生較少，操作簡單，恢復時間短，使大部分患者都可以接受。但是一旦形成內(nèi)瘺血栓，則會影響患者的透析效果，甚至使患者就此喪命。對此，很多學者一直在尋找治療內(nèi)瘺血栓的辦法，而且已獲得了一定成效，目前臨床上治療內(nèi)瘺血栓的辦法較多，包括物理治療手段以及藥物溶栓治療等。其中最常用來治療內(nèi)瘺血栓的藥物是尿激酶[2]，臨床上也會采用多種藥物聯(lián)合的方式來治療內(nèi)瘺血栓，筆者通過使用單一藥物治療和多種藥物聯(lián)合治療內(nèi)瘺血栓的方法進行比較，旨在探究治療內(nèi)瘺血栓的最佳療法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-01—2015-12間佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院收治的84例動靜脈內(nèi)瘺血栓患者，納入標準：(1)均符合內(nèi)瘺血栓診斷標準[3]：聽診顯示內(nèi)漏雜音消失，觸診未觸及震顫，超聲檢查中可見血流中斷，并伴有內(nèi)疹血栓，患者均活動性出血或出血傾向；(2)均已簽署研究知情同意書。排除標準:(1)腫瘤，肝腎功能不全者；(2)無自主意識者。按隨機數(shù)字表法成為對照組和觀察組，每組各42例，其中，對照組男26例，女16例，年齡45～67歲，平均年齡(53.2±5.6)歲，血栓形成時間5～36 h,平均時間(15.3±3.8)h；觀察組男24例，女18例，年齡46～67歲，平均年齡(53.5±5.5)歲，血栓形成時間5～35 h,平均時間(15.5±3.3)h,兩組年齡、性別、血栓形成時間等基線資料對比，無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在治療前均進行血常規(guī)、生化全套以及凝血檢查來確定患者是否存在高危因素，并通過彩超檢查定位血栓位置。

對照組：單純進行尿激酶(四環(huán)藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10萬單位，國藥準字H11020549)溶栓治療，30萬U加入30 mL生理鹽水，選擇在瘺管橈動脈血栓形成處上方2 cm位置進針，微泵注入，注射速度60 mL/h,24 h后追加使用尿激酶5～20萬U，配合30 mL生理鹽水；觀察組：首先使用尿激酶溶栓治療，30萬U加入30 mL生理鹽水，選擇在瘺管橈動脈血栓形成處上方2 cm位置進針，微泵注入，注射速度60 mL/h,然后靜脈推注低分子量肝素鈣注射液(海南通用同盟藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 mL∶5000 IU，國藥準字：H20010300)來進行抗凝，24 h后追加使用尿激酶5～20萬U，配合30 mL生理鹽水；連用2～3 d ，第3 d復查彩超，明確血栓的溶解情況，于第4 d改服抗凝藥物華法林(上海信誼藥廠有限公司，規(guī)格：2.5 mg，國藥準字：H20084641)服用3 d；

在治療過程中對兩組患者進行聽診和觸診，以便了解溶栓情況；以7 d為一療程，兩組均進行一療程的治療。

1.3 觀察指標及療效評價

1.3.1 觀察指標：觀察對比兩組患者臨床治療的總有效率，局部腫脹、鼻出血、牙齦出血等不良反應發(fā)生率；使用BS-200全自動生化儀(購自于上海恒盛醫(yī)療器械有限公司)測定患者治療前后的總膽紅素(Total Bilirubin,TBIL) 、白蛋白(Albumin,Alb)、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(Aminoleucine Transferase,ALT)、血肌酐(Serum Creatinine,Scr)、凝血酶原時間(Prothrombin Time,PT)及血漿纖維蛋白原(Fibrinogen,Fib)水平；使用彩色多普勒超聲測定兩則患者的內(nèi)瘺血流量(Qa)。

1.3.2 療效評價[4]：治愈：Qa完全恢復正常(600 mL/min

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后各指標

治療前,兩組TBIL、Alb、ALT、Scr、PT、Fib水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組各項指標與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組顯著優(yōu)于對照組，詳見表1。

表1 兩組治療前后各指標

注：與同組治療前對比，※P<0.05；與觀察組對比，△P<0.05。

2.2 兩組患者臨床療效

對照組總有效率為90.47%(38/42)，顯著低于觀察組的97.62%(41/42)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效

2.3 兩組不良反應發(fā)生率

對照組在治療過程中，4例發(fā)生局部腫脹、鼻出血、牙齦出血，不良反應發(fā)生率為9.52%(4/42),觀察組3例發(fā)生局部腫脹、鼻出血、牙齦出血，不良反應發(fā)生率為7.14%(3/42)，兩組不良反應發(fā)生率對比無顯著差異(χ2=0.135，P=0.221)。

3 討論

目前臨床上治療內(nèi)瘺血栓的方法主要有手術(shù)療法和藥物溶栓法，其中，手術(shù)療法的成功率較高，但是操作起來步驟繁瑣，對患者損傷較大，且價格昂貴，而藥物溶栓法雖治愈率較手術(shù)療法低，但是操作簡單，創(chuàng)傷小，故藥物溶栓法是目前治療內(nèi)瘺血栓的主要療法。尿激酶是臨床上作為溶栓的常用藥物，直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，抑制血小板聚集，預防血栓形成[5-6]。此外，在內(nèi)瘺溶栓治療中也常用到肝素和華法林，肝素對凝血過程中的多個環(huán)節(jié)均能起到干擾作用，其主要功能是結(jié)合抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，增強AT-Ⅲ對其他凝血因子的抑制作用，從而抑制凝血酶的形成，進而起到溶栓或抑制血栓形成的作用[7]。華法林可有效的預防靜脈導管的血栓形成，由于華法林的半衰期長，所以其抗凝作用也比較穩(wěn)定，臨床上通常在血栓溶解后，血管內(nèi)會有殘留的血栓款，使用華法林可清除剩余血栓快，防止再次形成血栓[8]。

本文結(jié)果顯示：治療后,兩組各項指標與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；對照組總有效率為90.47%(38/42),顯著低于觀察組的97.62%(41/42)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明3種藥物聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單獨使用尿激酶進行治療的效果，筆者認為三種藥物聯(lián)合療法之所以強于單一藥物的療效，是由于肝素可以幫助尿激酶促進其抗凝溶栓作用。滕一偉等學者[9]曾使用尿激酶聯(lián)合肝素治療內(nèi)瘺血栓，認為尿激酶聯(lián)合肝素的原理，是肝素可以幫助尿激酶促進血栓溶解，與筆者觀點一致。此外，筆者還做了不良反應發(fā)生率的研究，兩組不良反應發(fā)生率對比，無顯著差異(P>0.05)，說明三類藥物聯(lián)用引起患者不良反應的概率較低，筆者認為這與溶栓的效果有關(guān)，溶栓速度快且效果好，自然引起患者的不良反應就少。鐘洪玉等學者[10]曾做過相關(guān)研究，通過使用尿激酶、肝素、華法林三種藥物聯(lián)合治療肺栓塞患者，發(fā)現(xiàn)治療后三類藥物聯(lián)合使用發(fā)生不良反應的概率明顯低于單一使用尿激酶，與本次研究結(jié)果一致。

綜上所述，尿激酶聯(lián)合肝素、華法林治療動靜脈內(nèi)瘺血栓效果顯著，不良反應發(fā)生率低，值得在臨床上推廣使用。

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