新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民整合后的醫(yī)療基金使用、監(jiān)控機(jī)制探討

李曉華

萊西市社會醫(yī)療保障管理中心

【摘 要】隨著我國社會化進(jìn)程的不斷加快，社會制度的不斷變更，在如今社會新農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理制度與城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險管理制度的相關(guān)政策得以實(shí)施之后，最大程度的實(shí)現(xiàn)了我國城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療保險的數(shù)量，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險覆蓋率超過95%。但是自從此項政策的實(shí)施以來，在我國運(yùn)行幾十年之久的政策成效來看，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民合并之后的醫(yī)療保險分開進(jìn)行管理，以及分開運(yùn)行的方式顯露出了部分地區(qū)的問題，那么隨著矛盾的不斷出現(xiàn)，本文對新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民合并后的醫(yī)療基金使用、以及監(jiān)控機(jī)制相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民合并；醫(yī)療基金使用；醫(yī)療基金缺口問題；監(jiān)控機(jī)制

引言

自從我國于1998年針對新農(nóng)村以及城鎮(zhèn)居民所設(shè)定的基本的醫(yī)療保險制度的設(shè)置，在時隔五年之后，新型的農(nóng)村合作化的醫(yī)療保險制度的實(shí)施，使得我國的新農(nóng)村建設(shè)了城鄉(xiāng)醫(yī)療相關(guān)的救治制度實(shí)施【1】。我國為了在實(shí)行該制度的過程中，解決城鎮(zhèn)居民中不是從業(yè)人員的居民醫(yī)療保障問題，與此同時還開展了城市居民所受到的醫(yī)療保險制度的實(shí)施，從而促進(jìn)我國對于城鄉(xiāng)居民所建設(shè)的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的整體目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。但是隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，社會制度的不斷變革，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)水平的差異不斷增大，城鄉(xiāng)化進(jìn)程的不斷加快，人口比例的失衡等眾多因素都在實(shí)施新型的農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度中所出現(xiàn)的人群空缺等問題。因此，對于如何促進(jìn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民合并后的醫(yī)療基金并用是至關(guān)緊要的。

一、實(shí)行新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合的意義

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施，并不是將城鎮(zhèn)地區(qū)的居民醫(yī)保、新農(nóng)合進(jìn)行單一化的醫(yī)保制度合并，而是滿足我國的社會發(fā)展需求，從實(shí)際角度出發(fā)，將醫(yī)療資源進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一化的社會醫(yī)療保障體系，提高了群眾所受到的醫(yī)療水平，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

首先，就是將管理機(jī)制進(jìn)行完善。將所屬區(qū)域的人社局以及衛(wèi)生管理部門等相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行資源的整合，從而避免政策在實(shí)施過程中出現(xiàn)攀比的現(xiàn)象，也可以有效的避免出現(xiàn)政策所沒有全面實(shí)施的地區(qū)，在一定程度上減少財政補(bǔ)貼資金的浪費(fèi)，同時也可以減少報銷費(fèi)用資金所出現(xiàn)的漏洞。其次就是并軌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保進(jìn)行整合，把農(nóng)村居民以及在城鎮(zhèn)中的不是職工醫(yī)保的居民納入該政策的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)中，完成全面性的兩種醫(yī)療保險制度合為一體，達(dá)到了制度的完善整合【5】。最后就是在上述兩項政策實(shí)施基礎(chǔ)之上，將城鎮(zhèn)的工作者醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保進(jìn)行整合，從而完成管理的統(tǒng)一，制度的統(tǒng)一，以及待遇等多方面的統(tǒng)一，真正的做到新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民共享公平、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險。

二、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合后的管理

在現(xiàn)行制度下，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的醫(yī)保待遇各有所長：城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保目錄向城鎮(zhèn)職工看齊，住院報銷藥品范圍大于新農(nóng)合；新農(nóng)合雖然報銷范圍小，但可以報銷一部分門診費(fèi)用。

新建立的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將在“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理”上實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。建立統(tǒng)一保障待遇，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平，還要建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理主要是通過所屬地區(qū)的人社局進(jìn)行資料以及相關(guān)信息管理的工作。其中，針對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療管理情況主要通過了以下要點(diǎn)進(jìn)行概述。通過對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的建設(shè)開展一系列的強(qiáng)化工作，設(shè)定一系列的相關(guān)政策規(guī)定，通過明文規(guī)定將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作落實(shí)到位，比如我國下達(dá)的關(guān)于城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險擴(kuò)展以及征繳計劃的全面實(shí)施，還有此類相關(guān)的文件下達(dá)，從而保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收繳工作的順利開展。

其次就是對工作進(jìn)行強(qiáng)化管理。將擴(kuò)面征繳工作實(shí)施到位，全面化開展。抓好各種類型的宣傳工作，進(jìn)行區(qū)域內(nèi)的無死角宣傳，征得相關(guān)部門的統(tǒng)一要求，以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道部門的相關(guān)工作的開展。根據(jù)所屬地區(qū)的確切情況，進(jìn)行切合性的任務(wù)分配實(shí)施【3】，對工作的完成進(jìn)行指標(biāo)考核，保證任務(wù)的完整實(shí)施，以及工作目標(biāo)的下達(dá)，對地區(qū)的參保工作進(jìn)行一系列的保障。通過與相關(guān)部門進(jìn)行工作配合，各方面的實(shí)施協(xié)調(diào)，從而保證城鄉(xiāng)居民在實(shí)施相關(guān)制度時，能順利執(zhí)行。對工作的開展進(jìn)行密切的督查，從而確保參保率的大幅度提升。對于所有符合相應(yīng)參與保障條件的居民，包括學(xué)生在內(nèi)都應(yīng)該全面實(shí)施醫(yī)保工作。

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)分為三個檔次，分別為：少年兒童；城鄉(xiāng)居民一檔；城鄉(xiāng)居民二檔。與之相對應(yīng)，在基本目錄一致的情況下分設(shè)了三種不同的報銷比例。通過所實(shí)施的新住院費(fèi)報銷政策，進(jìn)一步提高了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障程度，相對減少了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。最大程度的提高了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療質(zhì)量。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的缺口問題探討

近幾年，我國的醫(yī)療服務(wù)需求提高很快，醫(yī)保報銷范圍的藥品目錄不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出增長幅度很大；與之相對應(yīng)的是，我國城鄉(xiāng)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)增長幅度跟不上支出的上升幅度。按此趨勢發(fā)展，不遠(yuǎn)的將來，就可能會出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象。

目前，部分省份、市、縣實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合。各地一般按照“先歸口、后整合”的路徑理順行政管理體制，按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則統(tǒng)一政策，采取“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式逐步過渡，建立起統(tǒng)一城鄉(xiāng)的居民基本醫(yī)療保險制度。

某省已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，但當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)過低，醫(yī)保支付時卻采用與城鎮(zhèn)職工基本相同的目錄，醫(yī)保待遇的差別也不大，收少支多必然導(dǎo)致基金收支不平衡。隨著老齡化的發(fā)展，慢性病會越來越多，這部分醫(yī)保支出所占比例會越來越大。

雖然居民醫(yī)療保險基金在籌資上采用的是“在精算平衡的基礎(chǔ)上，合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重”的政策，但從實(shí)際情況來看，提高個人繳費(fèi)的空間并不大，個人繳費(fèi)提高的數(shù)額非常有限，根本不足以彌補(bǔ)基金支出的缺口。財政補(bǔ)助對于城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬氖罩胶馄鸬搅嗽絹碓街匾淖饔谩Ｈ绻@種態(tài)勢繼續(xù)發(fā)展下去，將會給整個醫(yī)療體系的建設(shè)帶來很大風(fēng)險。

籌資總額由于各種原因造成的先天不足，居民醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，迫切要求居民醫(yī)?；鹗罩Ф夹枰懈侠淼闹贫仍O(shè)計。

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的監(jiān)控機(jī)制探討

針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金可能出現(xiàn)的缺口問題，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長率監(jiān)控的宏觀規(guī)劃機(jī)制，并且在醫(yī)療基金使用過程中的監(jiān)控也尤為重要。

醫(yī)保管理部門在實(shí)際工作過程中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了居民醫(yī)療保險基金出現(xiàn)缺口的問題，并采取了相應(yīng)的控制措施。因為各地醫(yī)療保險管理部門針對居民醫(yī)療基金使用的年度總費(fèi)的控制，個別醫(yī)院為了控制費(fèi)用金額，出現(xiàn)了居民醫(yī)?；颊弑痪苁盏默F(xiàn)象，這種情況無論對于各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是對于患者都是把雙刃劍。

居民醫(yī)療基金使用過程中難以管控的基本目錄外支出，及過度醫(yī)療等問題，是居民基金使用過程中的難點(diǎn)也是重點(diǎn)。居民醫(yī)療保險費(fèi)用年度總額控制方法簡單有效，但沒有充分考量醫(yī)患雙方的實(shí)際問題，在控制醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施過程中有一定的弊端，并不具備科學(xué)性。

五、結(jié)語

總而言之，根據(jù)上述內(nèi)容可知，在我國當(dāng)前社會制度的不斷變革之下，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌路線的實(shí)施之下，城鄉(xiāng)化的進(jìn)程不斷的加快，現(xiàn)如今我國所面臨的主要問題就是制度的全面性、合理性。通過新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民共享醫(yī)療保險制度的實(shí)施，從而全面的實(shí)施了制度一體化，促進(jìn)了我國醫(yī)療保障體系的全面升級。

參考文獻(xiàn)：

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