三黃瀉心湯聯(lián)合西醫(yī)治療胃熱熾盛型急性上消化道出血的臨床療效觀察

徐象輝

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診病區(qū)，廣東 廣州 510000)

三黃瀉心湯聯(lián)合西醫(yī)治療胃熱熾盛型急性上消化道出血的臨床療效觀察

徐象輝

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診病區(qū)，廣東 廣州 510000)

目的 觀察三黃瀉心湯聯(lián)合西醫(yī)治療胃熱熾盛型急性上消化道出血的療效。方法 將60例胃熱熾盛型急性上消化道出血患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例予留置胃管、補(bǔ)液擴(kuò)容、調(diào)節(jié)電解質(zhì)等常規(guī)措施，聯(lián)合靜脈推注注射用艾司奧美拉唑鈉，治療組30例在對(duì)照組基礎(chǔ)上予三黃瀉心湯治療。共治療72 h，比較2組血紅蛋白(Hgb)、尿素氮(BUN)、Rockall評(píng)分，記錄2組住院時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果 2組治療后Hgb均升高，BUN及Rockall評(píng)分均降低(P<0.05)；治療組治療后Hgb高于對(duì)照組，BUN及Rockall評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。治療組治療前后Hgb、BUN及Rockall評(píng)分差值均高于對(duì)照組(P<0.05)。治療組住院時(shí)間(4.50±1.14) d，對(duì)照組住院時(shí)間(5.73±1.41) d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 三黃瀉心湯聯(lián)合西醫(yī)治療胃熱熾盛型急性上消化道出血臨床療效顯著，副作用少，可縮短住院時(shí)間，值得廣泛應(yīng)用于臨床。

出血；胃熱；中藥療法

急性上消化道出血是內(nèi)科常見(jiàn)急危重癥，根據(jù)出血類型分為非食管胃底靜脈曲張性出血及食管胃底靜脈曲張性出血2類，本研究重點(diǎn)論述前者。上消化道出血是指發(fā)生部位位于胃、屈氏韌帶以上食管、胰、膽和十二指腸的非靜脈曲張性出

血，占上消化道出血的80%～90%，最常見(jiàn)病因包括消化道潰瘍、賁門黏膜撕裂、惡性腫瘤、膽胰疾病、凝血功能障礙等。主要臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，和(或)伴隨頭暈、疲倦乏力、黑矇、唇甲蒼白等，我國(guó)成年人急性上消化道出血每年發(fā)病率為100/10萬(wàn)～180/10萬(wàn)。治療方面首先采用藥物保守治療，病情危重者需行內(nèi)鏡下止血或外科手術(shù)治療。西醫(yī)治療目前推薦靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)，長(zhǎng)期使用可引發(fā)一系列新的安全性問(wèn)題，如增加感染風(fēng)險(xiǎn)，使?fàn)I養(yǎng)成分缺乏而引起維生素B12缺乏、骨折、低鎂血癥，致使萎縮性胃炎的發(fā)生或發(fā)展，引起間質(zhì)性腎炎等[1]。中藥制劑以其副作用少、效果顯著、價(jià)格低廉、來(lái)源廣泛等優(yōu)勢(shì)在實(shí)際臨床工作中扮演著不可或缺的角色。2015-05—2016-12，我們?cè)诔Ｒ?guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予三黃瀉心湯加減治療胃熱熾盛型急性上消化道出血30例，并與常規(guī)西醫(yī)治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院急診病區(qū)住院的急性上消化道出血胃熱熾盛型患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男19例，女11例；年齡23～58歲，平均(35±6.4)歲；Rockall評(píng)分(1.56±0.37)分。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡27～62歲，平均(37±7.1)歲；Rockall評(píng)分(1.39±0.41)分。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①大量嘔血與黑便；②失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀：頭暈、心悸、乏力、出冷汗、口干、皮膚蒼白等；③氮質(zhì)血癥：包括腸源性、腎前性、腎性；④發(fā)熱：吸收熱為主；⑤血象變化：血紅蛋白(Hgb)及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均降低。中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]，辨證為胃熱熾盛型，臨床表現(xiàn)為脘腹脹悶，嘈雜不適，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，口臭，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 入院24 h內(nèi)消化內(nèi)鏡或臨床表現(xiàn)證實(shí)有活動(dòng)性出血，Rockall評(píng)分0～4分，屬于中、低危組患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者存在意識(shí)障礙，存在嘔吐誤吸、窒息死亡、墜積性肺炎可能性；存在任何原因的氣道阻塞；食管胃底靜脈曲張破裂出血及失血性休克患者；存在周圍循環(huán)衰竭征象，需立即輸血、內(nèi)鏡下止血患者；觀察途中患者自愿退出或脫落患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予禁食、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、氧療，必要時(shí)留置胃管，抑酸護(hù)胃、補(bǔ)充血容量、調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥處理。將注射用艾司奧美拉唑鈉(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093314)40 mg，溶于0.9%氯化鈉注射液10 mL，每日3次靜脈推注。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予三黃瀉心湯為主加減治療，藥物組成：大黃10 g，黃連10 g，黃芩10 g，白及15 g，梔子10 g，側(cè)柏炭10 g，茜草10 g，牡丹皮10 g，紫珠草15 g，天花粉10 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁150 mL，分早、晚2次冷服，共服3 d為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①患者入院后及經(jīng)72 h治療后，2組均抽取靜脈血，檢測(cè)血紅蛋白(Hgb)及尿素氮(BUN)；②Rockall評(píng)分[4]：判定非靜脈曲張性上消化道出血患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)；③記錄每位患者住院時(shí)間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 急性上消化道出血的療效標(biāo)準(zhǔn)：①患者生命體征平穩(wěn)，頭暈、心慌、冷汗出等自主癥狀較入院時(shí)緩解；②入院后72 h內(nèi)未解柏油樣便，或大便隱血轉(zhuǎn)陰；③患者72 h內(nèi)Hgb、BUN未見(jiàn)明顯動(dòng)態(tài)演變；④胃管注冰水后回抽液清晰。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)將治療效果分為顯效、有效、無(wú)效3個(gè)等級(jí)。顯效：接受治療后24 h內(nèi)，治療效果達(dá)到任意上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可；有效：接受治療后24～48 h內(nèi)，患者療效果達(dá)到任意上述2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可；無(wú)效：經(jīng)過(guò)72 h的治療后，患者病情無(wú)明顯改善[5]?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)；方差同質(zhì)性檢驗(yàn)采用Levene檢驗(yàn)；滿足正態(tài)分布且方差齊的兩獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)；若不滿足正態(tài)分布或方差不齊采用秩和檢驗(yàn)，2組間等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組住院時(shí)間比較 治療組住院時(shí)間(4.50±1.14) d，對(duì)照組住院時(shí)間(5.73±1.41) d。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療時(shí)間較對(duì)照組縮短。

2.2 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

表1數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后Hgb、BUN及Rockall評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

治療組(n=30)治療前治療后差值對(duì)照組(n=30)治療前治療后差值Hgb(g/L)69.70±5.9082.40±5.79*△12.70±3.49△68.77±5.4576.20±3.96*7.43±3.28BUN(mmol/L)6.16±1.064.81±1.06*△1.35±0.95△6.37±1.385.45±1.44*0.92±1.02Rockall評(píng)分(分)1.56±0.370.82±0.45*△0.74±0.53△1.39±0.411.14±0.37*0.25±0.32

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05

由表2可見(jiàn)，2組治療后Hgb均升高，BUN及Rockall評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后Hgb高于對(duì)照組，BUN及Rockall評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療前后Hgb、BUN、Rockall評(píng)分差值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

急性上消化道出血典型癥狀有嘔血、黑便，以及頭暈乏力、心慌、出冷汗、四肢濕冷、口干欲飲等伴隨癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血容量性休克、暈厥等危險(xiǎn)，最常見(jiàn)病因是消化道潰瘍，表現(xiàn)為上腹部長(zhǎng)期性、節(jié)律性、周期性疼痛，或非甾體類抗炎藥及抗凝藥物服藥史、各種惡性腫瘤破裂出血、膽胰管疾病等均可出現(xiàn)消化道出血表現(xiàn)。對(duì)于中、低危患者來(lái)說(shuō)，治療主要從藥物著手，以抑酸護(hù)胃、補(bǔ)充血容量、改善電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥處理。若患者出血量較大，可適當(dāng)靜脈使用生長(zhǎng)抑素類似物以減少內(nèi)臟血流、降低死亡率。積極藥物止血效果不佳，判斷患者仍有活動(dòng)性出血，血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥患者，考慮盡快行內(nèi)鏡下止血，必要時(shí)給予輸血治療。目前臨床上最常用的抑酸藥是PPIs，PPIs主要用于上消化道疾病的治療及預(yù)防，主要作用機(jī)制是不可逆地抑制細(xì)胞膜上H+-K+-ATP酶的作用，從而抑制胃酸分泌的終末階段，改善臨床癥狀。1988年推出的奧美拉唑是最早上市的質(zhì)子泵抑制劑，隨后雷貝拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑等藥物相繼出現(xiàn)[6]。PPIs在人體的血漿半衰期只有40～60 min，但因其共價(jià)結(jié)合于泵，使其抑制胃酸分泌的半衰期長(zhǎng)達(dá)24 h[7]。PPIs常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)根除幽門螺桿菌、預(yù)防因口服糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥引起的胃黏膜損傷效果顯著[8]。PPIs類藥物具備良好的耐受性，安全性相對(duì)較高[9]，但越來(lái)越多的證據(jù)表明，使用PPIs存在大量的不良反應(yīng)，不少臨床報(bào)道提示長(zhǎng)期使用PPIs的患者有可能出現(xiàn)血小板減少癥、缺鐵、維生素B12缺乏、橫紋肌溶解癥、急性間質(zhì)性腎炎等副作用[10]，且大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用PPIs會(huì)使骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。由于PPIs與某些藥物代謝途徑一致，所以不可避免的會(huì)影響非甾體類抗炎藥、抗血栓藥的臨床療效[12]。由此可見(jiàn)，我們?cè)谂R床上應(yīng)積極尋求更為安全有效的治療方法。

中醫(yī)學(xué)中上消化道出血屬于便血、吐血范疇，表明出血是因胃而引發(fā)的，經(jīng)口而出，嚴(yán)重者還會(huì)表現(xiàn)為“傾盆盈碗”[13]?！秲?nèi)經(jīng)》中首次提出“衄血”“脫血”“溺血”等病名。宋代《濟(jì)生方·失血論治》提出血熱致失血的病機(jī)，為我們的臨床治療提供理論依據(jù)?！堆C論》是中醫(yī)血證專著，為清代醫(yī)家唐宗海根據(jù)前人的學(xué)術(shù)思想并結(jié)合本人多年臨床經(jīng)驗(yàn)而成，其中論述多種血證，主要以“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”為法。該病又可細(xì)分為“嘔血”，主因過(guò)食飽脹，氣機(jī)壅塞；進(jìn)食油膩，脾生濕熱；啖食生冷，胃氣受損；酗酒成性，傷絡(luò)動(dòng)血；情志郁怒，肝失條達(dá)，郁而化火，迫血妄行。便血臨床常見(jiàn)類型不外乎血熱妄行、脾不統(tǒng)血、氣隨血脫3種，中醫(yī)辨證血熱妄行者，當(dāng)以治火為主，實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火；脾不統(tǒng)血者，以治氣為上，實(shí)證當(dāng)清氣降火，虛證當(dāng)益氣生血；氣隨血脫者，則以收斂、止血為原則。三黃瀉心湯首載于《湯液經(jīng)》，為商朝伊尹所創(chuàng)，直至東漢末年，編寫入《金匱要略》：“心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之。大黃二兩，黃連、黃芩各一兩，右三味，以水三升，煮取一升，頓服之?！泵鞔_指出三黃瀉心湯的理法方藥及煎服法。清代唐容川認(rèn)為“血由火生，補(bǔ)血而不清火，則火終亢而不能生血，故滋血必用清火諸藥”。三黃瀉心湯重用清熱瀉火藥物，使熱退血止，以黃芩瀉上焦火，黃連瀉中焦火，大黃瀉下焦火；三焦火降，則水谷通道利，五臟六腑安。牡丹皮清熱涼血滋陰；天花粉清熱生津；梔子、茜草涼血止血；血及、側(cè)柏炭收斂止血；紫珠草散瘀止血；甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，三黃中所含的大黃酸、大黃素、蘆薈大黃素、小檗堿、黃連堿、巴馬汀、黃芩苷、黃芩素、漢黃芩素等成分具有保護(hù)胃黏膜、抗菌、調(diào)脂、降壓、控糖、促進(jìn)凝血等作用[14-15]；大黃含有多種有效生物活性成分,其中大黃酸蒽酮類物質(zhì)具有膽堿樣作用可致瀉，同時(shí)抑制幽門螺桿菌，另外具有調(diào)節(jié)免疫、止血、降脂作用[16]；黃連具有抗菌、抗病毒、抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，其主要成分小檗堿可抑制胃液分泌，從而保護(hù)胃黏膜[17]；黃芩主要活性成分有黃酮類物質(zhì)，包括黃芩苷、黃芩素等具有抗氧化、抗炎、抗病毒、提高免疫力、抗腫瘤等作用[18]。

Hgb是評(píng)估消化道出血病情最常用的臨床指標(biāo)，觀察Hgb演變，可有效判定治療效果，且消化道出血時(shí)因大量Hgb分解吸收使BUN不同程度升高。本研究結(jié)果表明，2組治療后Hgb、BUN均改善，治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，治療組住院時(shí)間較對(duì)照組縮短。2組治療后Rockall評(píng)分較前明顯下降，且治療組較對(duì)照組癥狀改善更明顯，說(shuō)明治療組再次出血風(fēng)險(xiǎn)降低。對(duì)2組患者的療效采用秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明治療組較對(duì)照組可明顯穩(wěn)定Hgb水平，降低BUN，且治療組患者的住院周期較對(duì)照組少，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低，療效高。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)以三黃瀉心湯對(duì)胃熱熾盛型的急性上消化道出血患者臨床治療觀察，通過(guò)對(duì)臨床效果、住院時(shí)間等數(shù)據(jù)分析，驗(yàn)證三黃瀉心湯對(duì)于胃熱熾盛型上消化道出血患者的療效，并為胃熱熾盛型的急性上消化道出血患者的中西醫(yī)結(jié)合臨床治療提供了依據(jù)。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.015

徐象輝(1990—)，女，醫(yī)師，碩士。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)急診方向。

R573.205.31

A

1002-2619(2017)05-0702-04

2017-01-19)