骨通貼膏配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉治療肩關(guān)節(jié)周圍炎隨機(jī)對照研究

趙明雷 楊 堅 張 穎 許金海 蘭儒賢

(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科，上海 200233)

骨通貼膏配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉治療肩關(guān)節(jié)周圍炎隨機(jī)對照研究

趙明雷 楊 堅△張 穎 許金海1蘭儒賢1

(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科，上海 200233)

目的 觀察骨通貼膏配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉治療肩關(guān)節(jié)周圍炎(以下簡稱肩周炎)的臨床療效。方法 將76例肩周炎患者隨機(jī)分為2組，治療組38例(脫落4例)行骨通貼膏配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉治療，對照組38例(脫落4例)予溫?zé)崾降椭懿ㄖ委焹x聯(lián)合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉治療。比較2組治療前，治療第2周、4周以及3個月隨訪時疼痛視覺模擬(VAS)評分、肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)(SPADI)變化，2組治療前，治療第2周、4周肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋、后伸活動度變化情況。結(jié)果 2組治療第2周、第4周及3個月隨訪時VAS評分、SPADI均較本組治療前降低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療第2周治療組VAS評分、SPADI低于對照組同期(P<0.05)，治療第4周VAS評分及SPADI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3個月隨訪時2組VAS評分無明顯差異(P>0.05)，但治療組SPADI低于對照組(P<0.05)。2組治療第2周、第4周患肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋、后伸活動度均較本組治療前改善，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組第2周、第4周肩關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋活動度及第2周后伸活動度改善情況均優(yōu)于對照組同期(P<0.05)，2組治療第4周后伸活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 骨通貼膏配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉治療肩周炎有短期內(nèi)改善疼痛的優(yōu)勢，并且在改善肩關(guān)節(jié)活動度、功能障礙方面療效顯著。

肩凝癥；膏劑；自體鍛煉

肩關(guān)節(jié)周圍炎(以下簡稱肩周炎)又稱肩凝癥、凍結(jié)肩、粘連性關(guān)節(jié)炎，是肩周軟組織(包括肩周肌、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等)病變引起的以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動功能障礙為特征的疾病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“漏肩風(fēng)”“五十肩”“肩凝癥”等范疇。肩周炎疼痛主要位于肩前外側(cè)，疼痛可放射至上臂和手，壓痛廣泛，甚至延伸至斜方肌與肩胛間區(qū)域，肱二頭肌長頭腱部壓痛最為明顯[1]，夜間疼痛加重，影響睡眠；肩關(guān)節(jié)各方向活動均可出現(xiàn)程度不同的功能障礙，尤其外展、外旋活動受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象[2]。肩周炎有自限性，自然病程大約為1～2年，病程遷延難愈，嚴(yán)重影響患者身心健康。2014-01—2016-02，我們采用骨通貼膏配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉治療肩周炎34例，并與溫?zé)崾降椭懿ㄖ委焹x配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉治療34例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“肩周炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]確診。①有慢性勞損、外傷筋骨、感受風(fēng)寒濕邪病史；②好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)?。虎奂缰芴弁?，夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙；④肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象；⑤X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡為40～75歲的男性或女性；③肩關(guān)節(jié)未接受過治療，包括手術(shù)治療；④參加本試驗研究期間不接受其它治療方案；⑤患者知情同意并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史和手術(shù)史者；③近1個月內(nèi)接受過或正在接受其它影響療效判定的治療方法者；④有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或者其它可累及肩關(guān)節(jié)的風(fēng)濕免疫性疾?。虎莼加行难?、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦有鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥及酒精濫用史者。

1.2 一般資料 全部76例肩周炎患者均為上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科門診患者，按照門診先后順序編為1～76號，從隨機(jī)數(shù)字表中的第5行第27列開始，依次讀取4位數(shù)作為一個隨機(jī)數(shù)錄于編號下，然后將全部76個隨機(jī)數(shù)從小到大編序號(數(shù)字相同的按先后順序編號)，規(guī)定所編序號1～38號為治療組，39～76號為對照組。治療組38例(失訪4例)，男10例，女24例；年齡42～62歲，平均(55.65±6.22)歲；病程0.5～6.4個月，平均(3.87±1.66)個月；受累部位：左肩關(guān)節(jié)25例，右肩關(guān)節(jié)9例。對照組38例(失訪4例)，男17例，女17例；年齡44～61歲，平均(54.56±5.50)歲；病程0.5～5.7個月，平均(4.28±1.65)個月；受累部位：左肩關(guān)節(jié)24例，右肩關(guān)節(jié)10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予骨通貼膏配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉治療。在患側(cè)肩關(guān)節(jié)外敷骨通貼膏(桂林華潤天和藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10980134)1帖，每日1次。肩關(guān)節(jié)功能鍛煉：①手指爬墻：面墻而立，雙手扶墻，手指順磚塊爬行而上，練習(xí)上舉，觀察哪一側(cè)嚴(yán)重，并記錄下每日達(dá)到的最大高度。每日2次，每次爬30次以上。②直臂外展：面壁直立，雙臂下垂，直臂向兩側(cè)外展，記錄每日抬高的最大角度。上午、下午各1次，每次30次以上。③彎腰甩臂：腰部向前彎60 °，患臂前后擺動，擺動范圍越大越好，每日2次，每次30次以上。④交叉拍肩：雙臂在胸前交叉甩動，雙手拍對側(cè)肩頭，雙臂上下交替進(jìn)行，每次拍打30次以上，每日2次。⑤拍肩打背：雙臂輪番前后甩動，左臂向右前方運(yùn)動、拍打右肩，右臂向左后方運(yùn)動、拍打左背，左右交替進(jìn)行30次以上，每日2次。⑥后伸摸背：兩臂后伸，以健側(cè)手握患側(cè)手腕部，使患側(cè)手指盡量向后上摸脊背。⑦旋臂運(yùn)動：一手叉腰，另一臂做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，先順時針旋轉(zhuǎn)30次，再逆時針旋轉(zhuǎn)30次，換對側(cè)做同樣運(yùn)動，旋轉(zhuǎn)弧度越大越好。每日3～4次，每次30 min。

1.3.2 對照組 采用溫?zé)崾降椭懿ㄖ委焹x配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉治療。①將溫?zé)崾降椭懿ㄖ委焹x(PF500型，北京澤澳醫(yī)療科技有限公司)的正負(fù)極用溫水浸潤，放在患側(cè)肩關(guān)節(jié)側(cè)方和后方部位，用沙袋按壓固定，頻率100～240 Hz，溫度調(diào)至舒適度，根據(jù)患者疼痛范圍調(diào)整輸出頻率至患者自我感覺適宜的強(qiáng)度，時間20 min，每周治療3次，2周為1個療程，共治療2個療程。②肩關(guān)節(jié)功能鍛煉方法同治療組。

1.3.3 療程 2組均治療4周，隨訪3個月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前，治療第2周、4周以及3個月隨訪時疼痛視覺模擬(VAS)評分[4]、肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)(SPADI)[5]變化。②患肩關(guān)節(jié)活動度：比較2組治療前，治療第2周、第4周肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋、后伸活動度變化情況。③觀察2組患者局部皮膚紅疹、瘙癢、皮膚感染、病情加重等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0 for windows統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析與處理，計量資料以例數(shù)(N)、均數(shù)(Mean)、標(biāo)準(zhǔn)差(Std)做描述性統(tǒng)計分析；兩組組間比較，先對變量分布采用探索分析進(jìn)行正態(tài)檢驗，首先進(jìn)行正態(tài)性分布和方差齊性分析，同組治療前后采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率或構(gòu)成比做描述性統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗；檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 病例脫落情況 治療組38例，治療第4周末累計脫落2例，3個月隨訪時累計脫落4例；對照組38例，治療第4周末累計脫落1例，3個月隨訪時累計脫落4例。2組最終完成研究病例共計68例，其中治療組34例，對照組34例。

2.2 2組治療前后患肩關(guān)節(jié)活動度比較 見表1。

表1 2組治療前后患肩關(guān)節(jié)活動度比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05，#P>0.05

由表1可見，2組治療第2周、第4周患肩關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋、后伸活動度均較本組治療前改善，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組第2周、第4周肩關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋活動度及治療第2周后伸活動度改善情況顯著優(yōu)于對照組同期(P<0.05)。2組治療第4周后伸活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后疼痛VAS評分比較 見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS評分比較 分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05，#P>0.05

由表2可見，2組治療第2周、第4周及3個月隨訪時疼痛VAS評分均較本組治療前降低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療第2周治療組疼痛VAS評分低于對照組同期(P<0.05)，治療第4周及3個月隨訪時無明顯差異(P>0.05)。

2.4 2組治療前后SPADI比較 見表3。

由表3可見，2組治療第2周、第4周及3個月隨訪時SPADI均較本組治療前降低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療第2周及3個月隨訪時治療組SPADI低于對照組同期(P<0.05)，治療第4周2組SPADI評分無明顯差異(P>0.05)。

表3 2組治療前后SPADI比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05，#P>0.05

2.5 安全性分析 治療期間，治療組有2例患者用藥后出現(xiàn)局部區(qū)域皮膚潮紅、瘙癢，但未退出試驗，停藥3 d后上述癥狀消失。對照組未見不良反應(yīng)。

3 討 論

肩周炎為臨床常見病，但病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。現(xiàn)認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：①隨著年齡的增長、激素水平的變化等，肩部發(fā)生退行性改變，早期關(guān)節(jié)囊收縮變小，晚期則涉及其他軟組織，呈現(xiàn)普遍的膠原纖維退變、血管增生、滑膜肥厚、軟組織攣縮硬化，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙。②因上肢骨折、頸椎病等使肩關(guān)節(jié)固定時間過長，肩關(guān)節(jié)活動減少，造成局部代謝障礙，關(guān)節(jié)囊、肱二頭肌肌腱等發(fā)生退變，組織液滲出及細(xì)胞浸潤，最終造成組織細(xì)胞變性引發(fā)肩周炎。③體操運(yùn)動、教師和計算機(jī)操作人員等由于反復(fù)進(jìn)行或長時間維持上臂的外展、上舉和內(nèi)旋等動作而發(fā)生肩部組織勞損[6]。肩周炎的治療是國內(nèi)外研究的重點(diǎn)，近10年來，基于循證醫(yī)學(xué)及專家共識，美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)衛(wèi)生技術(shù)評估(HTA)項目于2012年制訂了肩周炎患者管理指南[5]。指南中建議，針對肩周炎疼痛癥狀，口服非甾抗炎止痛藥、中樞性鎮(zhèn)痛藥、骨骼肌松弛藥[7-8]等，但易發(fā)生胃腸道反應(yīng)及心血管意外。常見的物理治療主要包括體外沖擊波、超短波、超聲脈沖電療、磁療、蠟療、激光療、熱療等[9-15]，均有一定療效。本研究所用的溫?zé)崾降椭懿ㄖ委焹x能夠促使局部皮膚血管擴(kuò)張，改善周圍血液循環(huán)，增加細(xì)胞通透性，增強(qiáng)代謝，有利于血腫吸收和水腫、炎癥的消散。低頻電流刺激時，能興奮神經(jīng)和肌肉組織，使肌肉產(chǎn)生顫動樣收縮，引起粗纖維興奮，關(guān)閉“疼痛閘”而起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用。

肩周炎屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，根據(jù)發(fā)病部位、病因、臨床癥狀的不同，有“肩痛”“漏肩風(fēng)”“鎖肩風(fēng)”等不同稱謂。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，年五旬之人，肝血腎精不足，腠理空疏，易于感受風(fēng)寒濕邪，外邪侵入經(jīng)絡(luò)，凝滯關(guān)節(jié)，或外傷勞損，使肩部氣血凝澀，氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯，不通則痛；瘀阻日久，氣血虛衰，筋腱失于濡養(yǎng)，則拘攣不利而致活動障礙。治宜祛瘀止痛，舒筋通絡(luò)。中藥外治法治療肩周炎直接作用于病變部位，對胃腸道刺激小，具有一定的臨床優(yōu)勢。骨通貼膏屬于舒筋活血類膏藥，臨床使用較為廣泛，大量運(yùn)用于頸腰肩腿痛等慢性筋骨病，但關(guān)于骨通貼膏治療肩周炎的規(guī)范化臨床報道尚少見。骨通貼膏主要由丁公藤、麻黃、當(dāng)歸、干姜、白芷、海風(fēng)藤、乳香、三七、姜黃、辣椒、樟腦、肉桂油、金不換、薄荷腦等藥物組成，具有祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)、消腫止痛之功效，適用于寒濕阻絡(luò)兼血瘀之局部關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、麻木重著、屈伸不利或活動受限，因此也特別適合于肩周炎的治療。其主要藥物丁公藤性溫，具有祛風(fēng)除濕、消腫止痛的功效；麻黃性溫偏潤，多用于發(fā)散風(fēng)寒，兼具利水消腫的功效；當(dāng)歸性溫，具有活血補(bǔ)血的功效，三藥同為君藥，兼顧祛風(fēng)濕散寒邪、活血補(bǔ)血之功效。加溫?zé)嶂夤鹩鸵婊鹬炊⒑凉?；干姜、辣椒散寒燥濕；白芷、海風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。輔以乳香行氣活血止痛；三七、金不換活血化瘀，止血定痛；姜黃破血行氣，通經(jīng)止痛；樟腦、薄荷腦溫散止痛。諸藥合用，正中肩周炎的病機(jī)。肩周炎的發(fā)病基礎(chǔ)在于關(guān)節(jié)囊粘連，故其治療的關(guān)鍵在于松解粘連，因此日常的功能鍛煉在肩周炎的治療過程中也有重要的作用。適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挷⒈３肿銐驈?qiáng)度和時長，能較好改善肩關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，加速滲出液的吸收，松解粘連，解除患肩僵硬狀態(tài)，促進(jìn)肌腱、韌帶的修復(fù)和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，緩解肩周肌肉攣縮，防止肌肉萎縮[16]，提高治療效果。

本研究結(jié)果顯示，骨通貼膏配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，患者肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋、后伸活動度均得到改善，活動度基本接近或恢復(fù)正常，疼痛也明顯減輕，絕大部分患者經(jīng)治療后，均可正常生活和工作。具體說來，治療2周時治療組患者肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋、后伸活動均優(yōu)于對照組，治療4周時治療組患者肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋活動度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。在疼痛的緩解上，治療2周時，治療組疼痛VAS評分低于對照組，而治療4周及3個月隨訪時2組無明顯差異(P>0.05)，說明骨通貼膏能在短期內(nèi)減輕肩周炎患者疼痛，進(jìn)而保證了患者進(jìn)行功能鍛煉的積極性及質(zhì)量，故在SPADI的改善方面上，治療2周時和3個月隨訪時治療組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

由上可見，骨通貼膏配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，可更快的改善患者肩關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛和提高肩關(guān)節(jié)功能，大部分患者治療2周后肩關(guān)節(jié)功能即可得到明顯改善，經(jīng)過4周治療肩關(guān)節(jié)功能基本上恢復(fù)正常，而且預(yù)后優(yōu)于對照組，療效確切可靠，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：曹志娟)

A randomized controlled study of Gutong plaster combined with shoulder joint functional exercises on periarthritis of shoulder

ZHAOMinglei,YANGJian,ZHANGYing,etal.

DepartmentofRehabilitation,XuhuiDistrictCentralHospitalinShanghai,Shanghai200233

Objective To observe the clinical effects of Gutong plaster combined with shoulder joint functional exercises on the treatment of periarthritis of shoulder. Methods 76 patients with periarthritis of shoulder were randomly divided into two groups. 38 cases in treatment group (4 cases lost) were treated by Gutong plaster combined with shoulder joint functional exercises. 38 cases in control group (4 cases lost) were treated by hyperthermic treatment of low-frequency devices combined with shoulder joint functional exercises. The changes of Visual Analogue Scale (VAS) and Shoulder Pain and Dysfunction Index (SPADI) before and after 2, 4 weeks treatment, and after 3 month follow-up were compared in two groups. The changes of activity degree of shoulder including abduction, internal rotation, external rotation, backward extension were compared in two groups. Results The VAS and SPADI after 2, 4 weeks treatment, and after 3 month follow-up were decreased in two groups with statistical differences (P<0.05), and the scores after 2 weeks treatment in treatment group was lower than that in control group (P<0.05), but there was no statistical difference on the scores after 4 weeks treatment and 3 month follow-upbetween two groups (P>0.05). The SPADI 3 after month follow-upin treatment group was lower than that in control group (P<0.05). The activity degree of shoulder including abduction, internal rotation, external rotation, backward extension after 2, 4 weeks treatment were improved in two groups with statistical differences (P<0.05). The improvements of activity degree of abduction, internal rotation, external rotation after 2, 4 weeks treatment and the improvements of activity degree of backward extension after treatment in treatment group were superior to those in control group at the same period (P<0.05). There were no statistical differences on the improvements of activity degree of backward extension after 4 weeks treatment between two groups (P>0.05). Conclusion Gutong plaster combined with shoulder joint functional exercises has the advantage of improving pain in the short term on the treatment of periarthritis of shoulder, with significant effects on the shoulder joint activity and dysfunction.

Frozen shoulder; Plaster; Autogenic training

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.010

趙明雷(1977—)，男，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)。

R684.3；R283.621

A

1002-2619(2017)05-0683-05

2017-03-10)

△ 通訊作者：上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科，上海 200031

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科，上海 200032