四生降脂疏肝湯治療痰濕內(nèi)阻型非酒精性脂肪性肝病的臨床觀察※

張智偉 江保中 周 雨 呂 芹 王京奇

(北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)分泌科，北京 100072)

四生降脂疏肝湯治療痰濕內(nèi)阻型非酒精性脂肪性肝病的臨床觀察※

張智偉 江保中1周 雨2呂 芹 王京奇1

(北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)分泌科，北京 100072)

目的 觀察四生降脂疏肝湯治療痰濕內(nèi)阻型非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的臨床療效。方法 將60例痰濕內(nèi)阻型NAFLD患者應(yīng)用基礎(chǔ)治療加四生降脂疏肝湯治療，連續(xù)治療3個(gè)月。觀察中醫(yī)臨床癥狀及體征改善情況；測(cè)量患者身高、體質(zhì)量和腰臀圍，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍/臀圍(WHR)；測(cè)定血脂[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]指標(biāo)，檢測(cè)空腹血糖(FPG)及空腹胰島素(FINS)，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)；測(cè)定肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)]、腎功能[肌酐(Cr)]指標(biāo)；觀察中醫(yī)證候療效和臨床療效。結(jié)果 經(jīng)四生降脂疏肝湯治療后，患者臨床癥狀及體征有不同程度的改善，其中以大便黏滯不爽、右脅肋脹悶、食欲不振癥狀改善最顯著。治療后1、3個(gè)月WHR較治療前降低，治療后3個(gè)月WHR較治療后1個(gè)月降低明顯(P<0.01)。治療后1、3個(gè)月TC、TG、LDL-C、HOMA-IR均較治療前降低(P<0.05，P<0.01)，HDL-C較治療前升高(P<0.01)；治療后3個(gè)月TC、TG、LDL-C、HOMA-IR均較治療后1個(gè)月降低明顯(P<0.05，P<0.01)，HDL-C較治療后1個(gè)月升高明顯(P<0.01)。本組中醫(yī)證候總有效率92.9%，臨床總有效率87.5%。結(jié)論 四生降脂疏肝湯可改善痰濕內(nèi)阻型NAFLD患者的臨床癥狀，促進(jìn)脂質(zhì)代謝。

脂肪肝；中藥療法；辨證分型

隨著人們生活節(jié)奏的加快、飲食習(xí)慣的改變和精神壓力的增加，中國(guó)脂肪性肝病的發(fā)病率逐年升高，且有趨于年輕化的趨勢(shì)，脂肪性肝病進(jìn)一步發(fā)展可發(fā)生脂肪性肝炎，造成肝纖維化，甚至肝硬化等嚴(yán)重后果，且與2型糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦血管疾病等代謝性疾病密切相關(guān)，因此脂肪肝的防治越來(lái)越受到人們的重視。胰島素抵抗(IR)是非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，改善IR是治療該病的關(guān)鍵。四生降脂疏肝湯是王京奇主任醫(yī)師臨床常用方[1]。2016-01—2016-09，我們應(yīng)用四生降脂疏肝湯治療痰濕內(nèi)阻型NAFLD 60例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例均為北京市豐臺(tái)中西結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)分泌科門診患者，男36例，女24例；年齡最大59歲，最小30歲，平均(45±13)歲；病程最長(zhǎng)13年，最短2年，平均(8±4.5)年；不飲酒26例，偶爾飲酒34例；2型糖尿病5例。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[2]中NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證屬痰濕內(nèi)阻型[3]，主癥：體態(tài)肥胖，右脅不適或脹悶，周身困重，大便黏滯不爽；次癥：脘腹脹滿，倦怠無(wú)力，食欲不振，頭暈惡心；舌脈象：舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈沉滑。具備主癥2項(xiàng)和次癥1或2項(xiàng)即可診斷，舌脈參考。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量<140 g/周(女性<70 g/周)；③可有體質(zhì)量超重和(或)內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、血壓升高等代謝綜合征癥狀；④可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾大等非特異性癥狀及體征；⑤簽署治療知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；②合并有心血管、肺、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，以及其他臟器功能不全者；③妊娠或哺乳期婦女及對(duì)本藥過(guò)敏者；④年齡<20歲，>70歲。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：進(jìn)行非藥物干預(yù)，包括平衡膳食，低糖、低脂飲食，增加膳食纖維；中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周>4次，每次>30 min。中藥予四生降脂疏肝湯治療。藥物組成：生黃芪20～40 g，生荷葉15 g，生山楂15 g，生薏苡仁15 g，焦神曲20 g，茯苓12 g，決明子10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，玫瑰花10 g，玳玳花10 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次餐后溫服。連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察中醫(yī)臨床癥狀及體征改善情況。②測(cè)量患者身高、體質(zhì)量和腰臀圍，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍/臀圍(WHR)。③測(cè)定血脂[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]指標(biāo)，檢測(cè)空腹血糖(FPG)及空腹胰島素(FINS)，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。HOMA-IR=FPG×FINS/22.5[4]。④測(cè)定肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)]及腎功能[肌酐(Cr)]指標(biāo)。

1.5 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無(wú)效：主要癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%[4]。療效指數(shù)=(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分×100%。

1.6 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：肝臟酶學(xué)及血脂各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，超聲檢查示肝臟形態(tài)及實(shí)質(zhì)恢復(fù)正常；顯效：肝臟酶學(xué)指標(biāo)下降>50%以上，血脂改善達(dá)到以下任何1項(xiàng)：TC下降≥20%，TG下降≥40%，HDL-C上升≥0.26 mmol/L，超聲檢查示減少2個(gè)級(jí)別，從重度脂肪肝恢復(fù)為輕度脂肪肝；有效：肝臟酶學(xué)指標(biāo)下降>30%但<50%，血脂改善達(dá)到以下任何1項(xiàng)：TC下降≥10%但<20%，TG下降≥20%但<40%，HDL-C上升≥0.13 mmol/L但<0.26 mmol/L，超聲檢查示重度脂肪肝恢復(fù)為中度或中度脂肪肝恢復(fù)為輕度；無(wú)效：肝臟酶學(xué)指標(biāo)下降<30%，血脂無(wú)明顯改善，超聲檢查示脂肪肝程度無(wú)改善[4]。

2 結(jié) 果

2.1 病例脫落情況 本組60例，自然脫落4例，最終納入56例。

2.2 本組56例患者治療后中醫(yī)臨床癥狀及體征改善率 見(jiàn)表1。

表1 本組56例患者治療后中醫(yī)臨床癥狀及 體征改善率 %(改善例數(shù)/治療前例數(shù))

由表1可見(jiàn)，經(jīng)四生降脂疏肝湯治療后，患者臨床癥狀及體征有不同程度的改善，其中以大便黏滯不爽、右脅肋脹悶、食欲不振癥狀改善最顯著。

2.3 本組56例患者治療前后BMI、WHR變化 見(jiàn)表2。

表2 本組56例患者治療前后BMI、WHR變化

治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月BMI25.61±1.9525.34±2.5324.26±2.33WHR0.88±0.120.84±0.09*0.80±0.14*△

與治療前比較，*P<0.05；與治療后1個(gè)月比較，△P<0.01

由表2可見(jiàn)，治療后1、3個(gè)月WHR較治療前降低，治療后3個(gè)月WHR較治療后1個(gè)月降低明顯(P<0.01)。治療前后BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 本組56例患者治療前后血脂及HOMA-IR變化 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，治療后1、3個(gè)月TC、TG、LDL-C、HOMA-IR均較治療前降低(P<0.05，P<0.01)，HDL-C較治療前升高(P<0.01)；治療后3個(gè)月TC、TG、LDL-C、HOMA-IR均較治療后1個(gè)月降低明顯(P<0.05，P<0.01)，HDL-C較治療后1個(gè)月升高明顯(P<0.01)。

表3 本組56例患者治療前后血脂及

HOMA-IR變化

治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月TC(mmol/L)5.98±0.645.05±0.73*4.60±0.57**△TG(mmol/L)2.72±0.812.25±0.52*1.68±0.59*△HDL-C(mmol/L)0.85±0.091.07±0.15**1.13±0.24**△LDL-C(mmol/L)3.72±0.283.24±0.27*2.97±0.17**△HOMA-IR4.67±0.973.32±0.89*2.86±1.04*△

與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與治療后1個(gè)月比較，△P<0.01

2.5 本組56例患者治療前后肝、腎功能指標(biāo)變化 見(jiàn)表4。

表4 本組56例患者治療前后肝、腎功能指標(biāo)變化 ±s

由表4可見(jiàn)，本組56例治療前后肝、腎功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，一直維持在正常水平。

2.6 本組56例患者中醫(yī)證候療效 臨床痊愈36例(64.3%)，顯效10例(17.9%)，有效6例(10.7%)，無(wú)效4例(7.1%)，總有效率92.9%。2.7 本組56例患者臨床療效 臨床痊愈28例(50.0%)，顯效8例(14.3%)，有效13例(23.2%)，無(wú)效7例(12.5%)，總有效率87.5%。

3 討 論

脂肪性肝病可依據(jù)有無(wú)大量飲酒這一病因分為酒精性脂肪性肝病與NAFLD。NAFLD是指除外過(guò)量飲酒及其他明確引起肝臟損害因素所致的一種慢性肝臟疾病。依據(jù)疾病發(fā)展程度，包括單純性脂肪性肝病及由其演變的脂肪性肝炎、肝硬化，最終甚至演變成為肝細(xì)胞癌，NAFLD愈來(lái)愈成為我國(guó)重要的公共健康問(wèn)題[2]。高血脂、高血糖、高膽固醇與脂肪性肝病的發(fā)病密切相關(guān)[5]。有研究顯示，高脂血癥患者患NAFLD的危險(xiǎn)性是血脂正常者的4.499倍[6]。肥胖尤其是腹型肥胖可引起TG升高，并可增加脂肪性肝病的發(fā)病[7]，故檢測(cè)腰圍、臀圍在治療前后的變化對(duì)了解脂肪性肝病的程度及判斷預(yù)后很有意義。

目前，普遍接受的NAFLD發(fā)病機(jī)制是Day CP提出的“二次打擊”學(xué)說(shuō)[8]?！俺醮未驌簟笔且訧R作為始動(dòng)因素，促進(jìn)外周脂肪分解、游離脂肪酸攝取及TG合成，加重肝臟負(fù)擔(dān)，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變；“二次打擊”是由于肝細(xì)胞脂肪變加重IR，通過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥因子釋放，促進(jìn)肝細(xì)胞凋亡、壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化，故IR是NAFLD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。HOMA-IR是用于評(píng)價(jià)胰島素抵抗水平的指標(biāo)，正常個(gè)體的HOMA-IR指數(shù)為1。隨著IR水平的升高，HOMA-IR指數(shù)將高于1，而NAFLD的發(fā)病率隨之增加。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)NAFLD的說(shuō)法，多將其歸屬于痞滿、脅痛、黃疸、積聚等范疇，認(rèn)為多由痰濕致病?！峨y經(jīng)·五十六難》中有“脾之積名曰痞氣”，《金匱要略》云“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！保督饏T要略》又載“然黃家所得，從濕得之”，《證治匯補(bǔ)》曰“壯實(shí)人無(wú)積，虛人則有之，皆因脾胃虛衰，氣血俱傷，七情悒郁，痰挾血液凝結(jié)而成”，提示這些疾病發(fā)生多與痰濕之邪密切相關(guān)。NAFLD患者常存在血脂異常，血流變高黏狀態(tài)，纖溶活性明顯降低及不同程度的血液循環(huán)障礙，這些血液的“凝”“聚”“濃”“黏”改變，可以視為中醫(yī)中的“痰邪”“濕濁”，現(xiàn)代學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)NAFLD中痰濕內(nèi)阻較為多見(jiàn)。故對(duì)于痰濕內(nèi)阻型NAFLD，可從痰濕論治，治宜健脾化濕，祛痰開(kāi)郁，方用四生降脂疏肝湯。方中生黃芪益氣補(bǔ)中健脾，《金匱要略》有“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的說(shuō)法，痰濕之邪為陰邪，其遇溫則散，散則通，故用味甘、微溫，又善補(bǔ)氣之生黃芪，且防其助濕生熱，故生用，為君藥。生荷葉多著水面，葉上脈絡(luò)廣布，能走絡(luò)行水，屬輕清之品，使?jié)耢顫峄?，元代朱丹溪曾提出“肥白人多濕”，故化濕是治療脂肪性肝病的關(guān)鍵；生山楂行氣消食散瘀，脂肪性肝病多平素喜食肥甘，病多日久，多有宿食和瘀滯，故以山楂去之；生薏苡仁行濕健脾，清腸胃之濕并可補(bǔ)脾，三藥相須，共為臣藥。神曲消食化積，健脾和胃；決明子利水清肝明目；法半夏燥濕化痰；陳皮健脾理氣，與法半夏燥中焦之濕，化聚脾之痰濕，二藥與茯苓正是二陳湯，體現(xiàn)《醫(yī)方集解》所云“治痰通用二陳”之意；玫瑰花、玳玳花行氣止痛，醒脾和胃，以上共為佐藥。茯苓利水滲濕健脾，無(wú)寒熱之偏性，可調(diào)諸藥寒溫之性，為使藥。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪注射液可改善NAFLD大鼠血脂代謝紊亂，減輕肝臟的炎癥反應(yīng)[9]，并延緩高脂飼料喂養(yǎng)的小鼠NAFLD的發(fā)生[10]，具有肝臟保護(hù)作用。薏苡仁水煎液具有顯著延緩高脂飼料喂養(yǎng)的大鼠NAFLD進(jìn)程的效應(yīng)，改善游離脂肪酸代謝并通過(guò)影響肝臟脂肪代謝、周圍組織敏感性及炎癥因子的產(chǎn)生而阻斷肝臟的“連續(xù)打擊效應(yīng)”，從而保護(hù)肝臟[11]。荷葉具有較好的降脂、抑菌、抗病毒、抗氧化等多種作用，其中荷葉黃酮[12]、荷葉生物堿[13]具有治療小鼠NAFLD的作用，其作用機(jī)制與降低肝臟TC、TG水平有關(guān)。二陳湯可有效改善NAFLD病變，并有效降低肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上細(xì)胞色素P4502E1(CYP2E1)的含量，該位點(diǎn)是機(jī)體代謝內(nèi)源性脂肪酸的主要結(jié)合部位，進(jìn)而恢復(fù)肝細(xì)胞線粒體能量代謝，并發(fā)現(xiàn)法半夏與陳皮具有協(xié)同增效作用[14]。決明子提取物有降血脂、增強(qiáng)NAFLD大鼠肝組織抗氧化能力的作用，并降低誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)活性，減少一氧化氮(NO)的生成，減緩NAFLD向脂肪性肝炎、肝硬化發(fā)展[15-16]。

本研究結(jié)果表明，四生降脂疏肝湯可改善痰濕內(nèi)阻型NAFLD患者臨床癥狀及體征，其中以右脅肋脹悶、便秘黏滯不爽、食欲不振癥狀改善最為明顯。并可降低其腰臀比、各項(xiàng)血脂水平及改善IR，而改善程度均與用藥時(shí)間相關(guān)，故NAFLD的治療同時(shí)還應(yīng)做好臨床宣教，幫助患者改善生活方式，貴在堅(jiān)持。

綜上所述，四生降脂疏肝湯可改善痰濕內(nèi)阻型NAFLD患者的臨床癥狀，促進(jìn)脂質(zhì)代謝，同時(shí)改善IR狀態(tài)，且用藥安全，副作用少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

Clinical observation of Sisheng-jiangzhi-shugan decoction on NAFLD of phlegm-wet resistance type

ZHANGZhiwei*,JIANGBaozhong,ZHOUYu,etal.

*DepartmentofGastroenterologyandEndocrinology,FengtaiHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,Beijing100072

Objective To observe the clinical effect of Sisheng-jiangzhi-shugan decoction on the treatment of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) of phlegm-wet resistance type. Methods 60 NAFLD patients with phlegm-wet resistance type were treated by Sisheng-jiangzhi-shugan decoction on the basis of basic treatment, continuously treatment for 3 months. The height, body mass, waist and hip circumference were measured,body mass index (BMI) and waist circumference/hip circumference ratio (WHR) were calculated.The blood lipid indexes including total cholesterol (TC), triglycerides (TG), low density lipoprotein (LDL-C), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) were detected. The fasting plasma glucose (FPG) and fasting insulin (FINS) were detected, and the homeostasis model assessment insulin resistance index (HOMA-IR) was calculated.The liver function including alanine aminotransferase (ALT), aspartic aminotransferase (AST) and γ-glutamamide transferase (γ-GT) and the creatinine (Cr) of Kidney function were detected. Results After treatment with Sisheng-jiangzhi-shugan decoction, the clinical symptoms and signs were improved with different degree of the majority patients.The fecal viscous, swell and stuffy of the right rib and loss of appetite had most significant improvements. The WHR after 1,3 months treatment were reduced, and which after 3 months treatment was lower than that after 1 month treatment (P<0.01). The TC, TG, LDL-C and HOMA-IR after 1 and 3 months treatment were reduced (P<0.05,P<0.01), and the HDL-C was increased (P<0.01). The TC, TG, LDL-C and HOMA-IR after 3 months treatment were lower than that after 1 month treatment (P<0.05,P<0.01), and the HDL-C was higher (P<0.01). The total effective rate was 87.5%. Conclusion Sisheng-jiangzhi-shugan decoction canimprove the clinical symptoms and promote lipid metabolism on the treatment of NAFLD of phlegm-wet resistance type.

Fatty liver;Traditional Chinese medicine therapy;Syndrome differentiation

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.009

※ 項(xiàng)目來(lái)源：中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所關(guān)于第九批(2015年度)自主選題“院所協(xié)同創(chuàng)新科研專項(xiàng)基金”項(xiàng)目(編號(hào):YZ-1523)；北京中醫(yī)藥薪火傳承3+3工程建設(shè)單位—王京奇基層老中醫(yī)傳承工作室(編號(hào)：京中科字[2008]2號(hào))

張智偉(1987—)，男，醫(yī)師，碩士。研究方向：內(nèi)分泌代謝性疾病。

R575.5；R575.505.31

A

1002-2619(2017)05-0678-05

2017-03-15)

1 北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肝膽科，北京 102300

2 北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)內(nèi)分泌科，北京 100039