鼓室成形術(shù)中鼓室、鼓竇及乳突天蓋區(qū)腦膜裸露的處理及分析

王開仕 倪玉蘇

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·臨床研究·

鼓室成形術(shù)中鼓室、鼓竇及乳突天蓋區(qū)腦膜裸露的處理及分析

王開仕 倪玉蘇

目的 探討中耳手術(shù)中上鼓室、鼓竇及乳突天蓋區(qū)腦膜裸露的修復(fù)處理方法。方法 對582例鼓室成形術(shù)患者的資料進行回顧性分析。中耳膽脂瘤患者247例，術(shù)中有腦膜裸露者31例；慢性中耳乳突炎335例，有腦膜裸露者18例。應(yīng)用筋膜組織、乳突骨皮質(zhì)骨片、骨粉、軟骨、顳肌等修復(fù)保護裸露的腦膜。結(jié)果 術(shù)后未出現(xiàn)腦膜腦膨出、腦膜炎等并發(fā)癥，也未出現(xiàn)骨粉壞死等情況。術(shù)后3個月，術(shù)腔干耳率為91.8%(45/49)，6個月達到100%(49/49)，乳突術(shù)腔形成寬敞平滑的耳道。結(jié)論 中耳膽脂瘤術(shù)中腦膜裸露術(shù)腔的概率較非中耳膽脂瘤高；筋膜組織、乳突骨皮質(zhì)骨片、骨粉、軟骨、顳肌等在上鼓室及乳突區(qū)病灶清除后裸露腦膜的處理中是良好的修復(fù)及保護材料，有利于避免術(shù)后腦膜腦膨出、腦膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，利于乳突術(shù)腔形成寬敞平滑的耳道。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：184-186)

鼓室成形術(shù)；中耳炎；乳突；骨；腦膜腦膨出；腦膜炎

慢性中耳乳突炎尤其是中耳膽脂瘤由于病變組織的長期破壞，上鼓室和乳突天蓋骨質(zhì)易受破壞、吸收，出現(xiàn)骨質(zhì)缺損；病灶清除后，部分腦膜會裸露至術(shù)腔。如何處理缺損的骨質(zhì)及保護裸露的腦膜以避免腦膜腦膨出或腦膜炎并發(fā)癥的發(fā)生是手術(shù)的一個要點[1]。既往有文獻[2-4]報道，鼓室成形術(shù)后出現(xiàn)腦膜炎及腦膜腦膨出的并發(fā)癥與缺損的骨質(zhì)修復(fù)不徹底及術(shù)后感染有關(guān)。本文探討用顳肌及其筋膜組織、乳突骨皮質(zhì)骨粉骨片、軟骨等修復(fù)不同程度的骨質(zhì)缺損，以保護裸露的腦膜，使腦膜與乳突術(shù)腔隔離，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 資料 2006～2010年收治的各種鼓室成形術(shù)的患者582例，其中男性298例、女性284例；年齡6～75歲，平均38歲。中耳膽脂瘤247例，均行開放式鼓室成形術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)鼓室、鼓竇及乳突天蓋區(qū)腦膜裸露者31例(12.55%)，其中3例為乳突天蓋骨質(zhì)受病變組織壓迫變薄，電鉆操作不慎引起腦膜裸露。非膽脂瘤型中耳乳突炎335例，出現(xiàn)鼓室、鼓竇及乳突天蓋區(qū)腦膜裸露者共18例(5.37%)，有2例為骨質(zhì)菲薄，電鉆操作不慎引起腦膜裸露。其中行開放式鼓室成形術(shù)242例，出現(xiàn)腦膜裸露者13例；行完橋式鼓室成形術(shù)84例，出現(xiàn)乳突腔腦膜裸露者5例；行保留耳道后壁的完壁式鼓室成形術(shù)9例，未出現(xiàn)腦膜裸露者。手術(shù)均在全身麻醉下進行。各型中耳炎發(fā)生腦膜裸露的比率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.002)。排除手術(shù)操作原因后，腦膜裸露的比率差異依然有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。

1.2 方法 均采用耳后切口暴露乳突術(shù)區(qū)，保留用電鉆磨下的骨皮質(zhì)骨粉或骨片，乳突氣房切除呈骨骼化。開放式鼓室成形術(shù)將外耳道后壁削低，開放上鼓室；完橋式鼓室成形術(shù)將耳道后壁削低，保留上鼓室外側(cè)壁，經(jīng)典完壁式鼓室成形術(shù)磨除乳突部氣房，保留外耳道后壁，開放后鼓室，清除病灶后鼓膜修復(fù)，視聽骨情況決定是否行聽骨鏈重建。腦膜裸露者視裸露面積決定修復(fù)方式，裸露直徑<0.5 cm且偏向乳突腔內(nèi)側(cè)者，腦膜表面病灶清除徹底后,直接用骨皮質(zhì)骨粉填塞覆蓋缺損部位，本組共有16例；裸露直徑為0.5～0.75 cm者，表面貼覆1層顳肌筋膜，再用骨皮質(zhì)骨粉填塞覆蓋缺損部位(圖1)，本組共有10例。

圖1. 裸露直徑為0.5～0.75 cm，表面貼覆顳肌筋膜，再用骨皮質(zhì)骨粉填塞覆蓋缺損部位

術(shù)前CT可以顯示骨質(zhì)缺損的范圍和部位(圖2)。裸露直徑為0.75～1.5 cm；選用顳肌筋膜覆蓋腦膜后，取耳甲腔軟骨片、乳突骨皮質(zhì)骨片支撐貼覆的筋膜，再用骨粉填塞，完全覆蓋軟骨、骨片及缺損骨質(zhì)，共17例。直徑>1.5 cm(圖3)及巨大腦膜裸露術(shù)腔者，先用筋膜覆蓋，軟骨片或骨片及骨粉填塞，外面再用顳肌筋膜、顳肌轉(zhuǎn)瓣覆蓋乳突術(shù)腔上部，進一步修復(fù)保護裸露的腦膜(圖4)，共6例。骨粉填塞后，均用凝血酶和纖維蛋白原復(fù)合物凝固骨粉，骨粉表面再覆蓋筋膜，術(shù)腔用明膠海綿填塞，耳道口填塞金霉素紗條。術(shù)后1個月取出未吸收溶解的殘余明膠海綿。

31例中耳膽脂瘤中，采用骨粉修復(fù)6例、筋膜+骨粉8例、筋膜+軟或硬骨片11例、筋膜+軟或硬骨片+顳肌轉(zhuǎn)瓣6例；非中耳膽脂瘤分別為10、2、60例。

圖2. CT冠狀位顯示鼓室天蓋缺損

圖3. 術(shù)中可見鼓室鼓竇及乳突天蓋巨大骨質(zhì)缺損

圖4. A.乳突皮質(zhì)骨修復(fù)缺損；B.皮質(zhì)骨外覆蓋筋膜

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Stata 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件，采用卡方檢測進行率的比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

中耳膽脂瘤患者發(fā)生腦板骨質(zhì)缺損腦膜裸露的比率較非中耳膽脂瘤高，且骨質(zhì)缺損直徑較大；裸露區(qū)域直徑較大者采用顳肌筋膜、顳肌轉(zhuǎn)瓣修復(fù)加固。術(shù)后隨訪6個月～1年，未發(fā)現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、頸項強直等腦膜炎刺激癥狀。耳內(nèi)鏡下見手術(shù)腔平滑，無異常隆起，未發(fā)現(xiàn)術(shù)腔有腦膜腦膨出。術(shù)后3個月的干耳率為91.8%(45/49)，6個月達到100%。所有中耳炎3個月術(shù)腔干耳率為93.3%(543/582)，6個月為98.6%(574/582)。統(tǒng)計學(xué)分析，腦膜裸露修復(fù)患者與一般中耳炎術(shù)后的干耳率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

中耳炎病灶范圍比較廣泛時多采用鼓室成形術(shù)Ⅲ型伴改良乳突根治術(shù)[1]，以達到較高的治愈率和聽力提高效果。此術(shù)式需徹底清除乳突區(qū)氣房，形成骨骼化并開放上鼓室，清除病灶和氣房后可能留有窩陷影響鼓室重建的效果。另外由于部分患者的病灶可能涉及腦膜、竇腦膜角等處，清除病灶和氣房時可能會出現(xiàn)硬腦膜暴露。為防止腦膜刺激等癥狀，需將暴露的腦膜與上鼓室腔或乳突腔重新隔離。術(shù)中還可能遇到面神經(jīng)裸露的問題,未經(jīng)保護而直接暴露在感染術(shù)腔有發(fā)生面癱的風(fēng)險。半規(guī)管瘺在清除病灶后直接暴露在術(shù)腔，若未加修復(fù)可能會出現(xiàn)迷路感染，甚至造成全聾。這些情況在鼓室成形術(shù)中可能會經(jīng)常遇到，需要術(shù)者給予適當(dāng)?shù)男迯?fù)措施，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。

我們在手術(shù)開始階段獲取及收集乳突皮質(zhì)骨粉，用于手術(shù)結(jié)束前填塞縮小上鼓室腔以及乳突腔，消除遺留的窩陷，保護腦膜及修復(fù)半規(guī)管瘺，術(shù)后恢復(fù)期乳突術(shù)腔上皮化較好，干耳不再流膿的概率顯著提高。乳突輪廓化及病灶徹底清楚后的乳突鼓竇術(shù)腔使用骨粉填塞，可以壓迫固定裸露的硬腦膜，防止術(shù)后腦膜腦膨出；同時可明顯縮小乳突腔，消除不平的術(shù)腔底面及較深的角落，使之變淺及平滑，既可以減少中耳炎復(fù)發(fā)，又可以改善乳突切除術(shù)后重新形成的大耳道自凈功能，減少耵聹堆積，不需要定期沖洗。

用于填塞乳突及填壓于裸露腦膜外的材料有多種。生物材料容易排斥，使用自體材料乳突皮骨修復(fù)缺損,不容易發(fā)生排異反應(yīng)。這種自體骨質(zhì)早已經(jīng)被應(yīng)用于鼓室成形術(shù)中[4-5]。Yanagihara等[2]還將乳突皮質(zhì)骨的骨粉混合纖維蛋白黏合劑用于封閉完壁式鼓室成形術(shù)中的乳突腔，臨床效果良好。國內(nèi)也有學(xué)者[3]用乳突皮質(zhì)骨的碎塊加骨粉混合填塞乳突腔的報道。

減少鼓室成形術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，不僅在于徹底清除病灶、自體骨粉填塞，正確修復(fù)裸露腦膜也很重要，可以減少術(shù)后腦膜腦膨出或腦膜炎并發(fā)癥。如果病灶或乳突內(nèi)氣房清除不徹底，術(shù)后依然可以復(fù)發(fā)而導(dǎo)致不干耳，或?qū)е伦枞阅懝檀既庋磕[的發(fā)生。骨粉最好取自乳突骨皮質(zhì)硬化性骨質(zhì)部分，避免取含有病灶乳突氣房的骨質(zhì)。防止感染性骨粉混入，否則可能導(dǎo)致術(shù)后乳突滲出炎癥。

通過臨床病例總結(jié)和分析，我們認為中耳炎患者的顱骨缺損修復(fù)絕大多數(shù)可以通過筋膜覆蓋裸露的腦膜及外面加用骨粉后再覆蓋筋膜的“三明治”完成，可以獲得很好的修復(fù)效果。值得關(guān)注的是，國外有學(xué)者建議直徑<1 cm的缺損可直接經(jīng)乳突修復(fù)，>1 cm的需聯(lián)合徑路手術(shù)，以防術(shù)后腦膜腦膨出[6]。我們認為,即使>1.5 cm的腦膜裸露,如果使用耳甲腔軟骨片或骨片,只要放置位置適當(dāng)，將部分邊緣卡壓于硬腦膜和裸露骨邊緣之間，外面再放置筋膜覆蓋、骨粉填壓后再覆蓋一層壓薄的筋膜，必要時可外加顳肌轉(zhuǎn)瓣修復(fù),即可達到很好的修復(fù)作用。

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本刊編輯部

Treatment for dural bone defect of the tegmen of tympanum and tympanic sinus or mastoid in tympanoplasty

WANGKai-shi,NIYu-su.
DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

NI Yu-su, Email, niyusu@aliyun.com

Objective To study the repairing method of the dural bone defect in the regions of the tegmen of tympanum and tympanic sinus or mastoid in tympanoplasty. Methods Five hundred and eighty-two cases of tympanoplasty were analyzed retrospectively. Among the 247 patients with middle ear cholesteatoma, there were 31 cases with naked meninges, and there were 18 cases of meningeal nudity among 335 cases with chronic otitis media. Fascia, cortical bone, bone pieces, cartilage and temporal muscle tissue were applied in the repairing of the exposed meninges. Results There were no complications( such as meningoencephalic meningitis and meningitis) after the repair of the exposed meninges. There were no cases of necrosis of bone. There were 45 cases of completely dry ear (91.8%) 3 months after operation and 49 cases (100%) 6 months postoperation. The mastoid cavity formed a spacious and smooth ear canal three months after the treatment. Conclusions The ratio of dural bone defect in middle ear cholesteatoma was higher than that of the non-middle ear cholesteatoma patients. The fascia, cortical bone, bone pieces, and temporal muscle tissues are good repair and protection materials for the treatment of bare meninge after the tympanic and mastoid lesions have been removed. It is beneficial for avoiding the occurrence of postoperative meningocele, meningitis and other complications, and will help the mastoid process cavity to form a spacious and smooth ear canal. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:184-186)

Tympanoplasty； Otitis media； Mastoid； Bone； Meningoencephalocele； Meningitis

必須是作者親自閱讀過、對本文有學(xué)術(shù)價值的，原則上以近5年文獻為主。參考文獻的編號按照國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 7714-2005，按正文出現(xiàn)的前后順序用阿拉伯?dāng)?shù)字加方括號標(biāo)注。論著類文章的參考文獻一般在10條左右，綜述不超過25條，其他欄目視情況而定。參考文獻盡量在網(wǎng)上采用復(fù)制方式，網(wǎng)址：http://www.ncbi.nih/gov/pubmed。文獻作者1～3位全部列出，作者間加“，”。3位以上只列出前3位，后加“，等”或“，et al”(英)。外籍作者的姓名請嚴格按照姓在前、名在后，姓要寫全稱，名只寫縮寫的要求。請注明文獻所在的卷、期和起止頁碼。常用格式：“作者姓名.文題[J].期刊名稱縮寫，年份，卷(期)：起頁-止頁.”。例如：Nishioka CJ， Cook PR， Davis WO， et al. Functional endoscopic sinus surgery in patients with chronic sinusitis and asthma[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1994, 110(6): 494-498.

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

倪玉蘇(Email：niyusu@aliyun.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.03.009

2017-02-09)

(本文編輯 楊美琴)

讀者·作者·編者

的

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