踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的高頻超聲與MRI診斷價(jià)值比較

周長江 亓紅梅 楊 娜 鞏新玲 賈守強(qiáng) 孫雪生

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院超聲科，山東 萊蕪 271100)

踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的高頻超聲與MRI診斷價(jià)值比較

周長江 亓紅梅 楊 娜 鞏新玲 賈守強(qiáng) 孫雪生

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院超聲科，山東 萊蕪 271100)

目的 探討高頻超聲和MRI對(duì)踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的診斷價(jià)值。方法 采用高頻超聲及磁共振對(duì)28例臨床懷疑三角韌帶損傷患者進(jìn)行檢查，將檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行分析和對(duì)照。結(jié)果 以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)超聲診斷韌帶損傷的敏感性96%，特異性100%，準(zhǔn)確率98%； MRI診斷韌帶手術(shù)的敏感性85%，特異性93%，準(zhǔn)確率85%；其中Ⅱ級(jí)損傷10例，Ⅲ級(jí)損傷16例，以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，高頻超聲診斷韌帶Ⅱ、Ⅲ級(jí)損傷的符合率為76%，94%，MRI診斷韌帶Ⅱ、Ⅲ級(jí)損傷的符合率為54%，89%。高頻超聲與MRI相比，統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 高頻超聲和MRI對(duì)踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的分級(jí)診斷均有較高價(jià)值。

高頻超聲；MRI；踝關(guān)節(jié)；三角韌帶損傷

踝關(guān)節(jié)是人體下肢靈活關(guān)節(jié)，也是負(fù)重的重要關(guān)節(jié)，在臨床上是常見的外傷性損傷[1]。時(shí)下尤以運(yùn)動(dòng)損傷患者為多，而踝關(guān)節(jié)損傷大部分為韌帶肌肉軟組織的損傷[2]。踝關(guān)節(jié)三角韌帶是維持關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，臨床診斷韌帶損傷并不困難，但準(zhǔn)確判斷損傷的程度有困難，因此三角韌帶損傷的分級(jí)診斷尤其重要。高頻超聲及MRI對(duì)韌帶、肌腱及軟組織都具有較高的分辨率，但各有優(yōu)劣勢。本研究通過對(duì)28例手術(shù)證實(shí)的踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷患者進(jìn)行回顧性觀察研究，將高頻超聲和MRI對(duì)三角韌帶損傷的分級(jí)診斷與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，旨在評(píng)價(jià)兩種檢查方式對(duì)踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2013年7月至2016年12月在我院骨科就診的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者；均有運(yùn)動(dòng)外傷史，病程1～56d，平均34 d。對(duì)28例接受手術(shù)治療的患者，術(shù)前均行超聲檢查及MRI檢查，其中男性31例，女性17例，平均年齡30.5歲。以手術(shù)探查或手術(shù)修補(bǔ)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：行MRI和超聲檢查間隔超過3天以上的患者。

1.2 檢查設(shè)備

使用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15高頻探頭；PHILIPS iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5高頻探頭。MRI采用西門子 Avanto 1.5T磁共振成像儀及包裹式表面線圈。

1.3 檢查方法

超聲檢查方法：脛舟、脛距前韌帶：患者平臥位或坐位，足部呈跖屈 ，探頭垂直于內(nèi)踝與舟骨間呈扇形掃查； 脛跟韌帶： 體位同前，探頭垂直皮膚置于內(nèi)踝與跟骨載距突間掃查； 脛距后韌帶：患者側(cè)臥位，足呈背屈，探頭垂直于內(nèi)踝與距骨后方掃查。 連續(xù)觀察各韌帶厚度、纖維紋理連續(xù)性及回聲強(qiáng)弱特征，并觀察外翻試驗(yàn)下韌帶的纖維連續(xù)性、張力、活動(dòng)度、韌帶周圍軟組織有無血腫、關(guān)節(jié)有無積液。檢查過程中采取雙側(cè)對(duì)比方法，活動(dòng)小關(guān)節(jié)使韌帶緊張。

MRI檢查方法：檢查體位為仰臥位，足先進(jìn)，呈自然跖屈位，應(yīng)盡量避免患足內(nèi)外旋。掃描方位同超聲檢查體位。掃描序列：橫斷位采用快速自旋回波序列(TSE)(TR/TE=3000 ms/20 ms，85 ms)，同時(shí)獲取T2W1、質(zhì)子加權(quán)成像(PDWI)，加用脂肪飽和抑制技術(shù)(FS)；矢狀面進(jìn)行脂肪飽和抑制雙回波快速自旋回波掃描；冠狀位進(jìn)行自旋回波(SE)T1w1及雙回波快速自旋回波掃描。

1.4 超聲和MRI診斷側(cè)副韌帶損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

韌帶損傷超聲診斷分級(jí)[4]：I級(jí)損傷(挫傷)：聲像圖表現(xiàn)為韌帶單純腫脹增厚，回聲減低；Ⅱ級(jí)損傷(部分撕裂)：韌帶腫脹，部分纖維連續(xù)性中斷或纖維紋理不連續(xù)，其內(nèi)可見條狀無回聲區(qū)，動(dòng)態(tài)掃查顯示韌帶張力下降(內(nèi)、外翻試驗(yàn)時(shí)韌帶變長、彈性降低)。Ⅲ級(jí)損傷(完全撕裂)：韌帶連續(xù)性完全中斷，斷端分離，周圍可見無回聲區(qū)。動(dòng)態(tài)掃查顯示裂口增大或韌帶張力消失(內(nèi)、外翻試驗(yàn)時(shí)韌帶向一端移動(dòng)，關(guān)節(jié)松弛)。(見圖1a，2a，3a)。

韌帶損傷MRl診斷分級(jí)[5]：I級(jí)損傷：韌帶完整，可見韌帶軟組織水腫；Ⅱ級(jí)損傷：韌帶部分撕裂，顯示韌帶形態(tài)不完整、纖維束不連續(xù)，韌帶內(nèi)或邊緣顯示不規(guī)則液體信號(hào)；Ⅲ級(jí)損傷：韌帶完全斷裂，正常形態(tài)消失或連續(xù)性中斷。(見圖1b，2b，3b)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，分組資料比較差異性采用χ2檢驗(yàn)。三角韌帶損傷(Ⅱ、Ⅲ級(jí))高頻超聲與MRI檢查結(jié)果比較見表1，統(tǒng)計(jì)分析表明，兩者差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.641 ，P>0.05)。

2 結(jié) 果

高頻超聲和MRI對(duì)于踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的分級(jí)診斷和手術(shù)結(jié)果比較見表1。28例踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷患者中，超聲檢查有22例真陽性，0例假陽性，19例真陰性，1例假陰性，敏感率96%，特異率100%，準(zhǔn)確率98%； MRI檢查有20例真陽性，0例假陽性，18例真陰性，3例假陰性，敏感率85%，特異率93%，準(zhǔn)確率85%。其中Ⅱ級(jí)損傷10例，Ⅲ級(jí)損傷16例，以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，高頻超聲診斷韌帶Ⅱ、Ⅲ級(jí)損傷的符合率為76%(10例)。

圖2a 脛距后韌帶Ⅱ級(jí)損傷 圖2b 脛距后韌帶Ⅱ級(jí)損傷

圖3a 脛距前韌帶Ⅲ級(jí)損傷 圖3b 脛距前韌帶Ⅲ級(jí)損傷

表1 48例踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷高頻超聲、MRI和手術(shù)結(jié)果的分級(jí)診斷比較

3 討 論

3.1 三角韌帶的解剖及功能

三角韌帶又稱內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體，分為深層和淺層，分別起自內(nèi)踝的前、后丘及丘間溝，呈扇形分別指向舟骨、距骨和跟骨。熟識(shí)三角韌帶的解剖結(jié)構(gòu)是提高影像學(xué)診斷技術(shù)和手術(shù)修復(fù)效果的基礎(chǔ)[6]。三角韌帶淺層為關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)，包括脛舟韌帶、脛跟韌帶和脛韌帶；脛韌帶和脛跟韌帶緊密相連，常被一并觀察[7]；脛舟韌帶有時(shí)被認(rèn)為是踝關(guān)節(jié)囊前部分的增厚纖維，而不是獨(dú)立的韌帶結(jié)構(gòu)[8]。三角韌帶深層包括脛距前韌帶和脛距后韌帶，為內(nèi)踝與距骨間的關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶。

正常內(nèi)側(cè)三角韌帶在聲像圖上表現(xiàn)為中低回聲條索，厚度3～5 mm，纖維紋理清晰，動(dòng)態(tài)掃查顯示很大的張力，發(fā)生損傷后，其形態(tài)、內(nèi)部回聲及張力與健側(cè)比較均發(fā)生明顯改變。其聲像圖表現(xiàn)：(1)挫傷：韌帶腫脹，回聲減低，纖維紋理結(jié)構(gòu)模糊或消失，可見點(diǎn)狀血流信號(hào)(見圖1a)。(2)部分撕裂傷：韌帶腫脹，局部纖維紋理連續(xù)性中斷，可見小片狀低一無回聲區(qū)，跖屈、背屈試驗(yàn)見無回聲區(qū)間距增大，周圍可見少量積液(見圖2a)。(3)完全撕裂傷：韌帶連續(xù)性中斷，局部呈無回聲區(qū)，斷端回縮，跖屈、背屈試驗(yàn)無回聲區(qū)間距明顯增大，周圍可見積液 (見圖3a)。

需指出的是，MRI檢查時(shí)脛距后韌帶因其間夾雜脂肪組織可呈條紋狀結(jié)構(gòu)，但隨年齡增加脂肪信號(hào)逐漸減少而于所有序列上顯示為寬帶狀一致性低信號(hào)影。脛跟韌帶只顯示于88%的個(gè)體，深層的脛距前韌帶和淺層的脛舟韌帶的MRI顯示率只有55%[9]，即使是高分辨率的3T MRI有時(shí)也難以認(rèn)定淺層的脛舟韌帶和淺表脛距后韌帶[5]。因此，MRI對(duì)該韌帶損傷的診斷可信度差。

三角韌帶的功能是提供脛距關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定及在脛骨和跗骨間傳遞應(yīng)力[10]，其深層和淺層的功能是協(xié)同的，三角韌帶深層(脛距后韌帶)是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最重要的穩(wěn)定裝置，淺層韌帶的作用不及深層，當(dāng)全部切斷后會(huì)出現(xiàn)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的明顯不穩(wěn)定，而踝內(nèi)側(cè)的屈肌支持帶及脛骨后肌腱有補(bǔ)充三角韌帶淺層功能的作用[11]，故而，三角韌帶的生物力學(xué)特性決定其損傷的影像學(xué)評(píng)價(jià)必須分別描述具體韌帶的損傷情況。本研究中12例三角韌帶完全斷裂的病例中，4例(33.3%)為淺層韌帶完全斷裂、深層韌帶部分撕裂或挫傷；1例為深層韌帶完全斷裂而淺層韌帶挫傷；7例為深層韌帶和淺層韌帶同時(shí)完全斷裂(58.3%)。

3.2 高頻超聲和MRI對(duì)踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的診斷效能分析

對(duì)于踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的診斷，超聲和MRI都具有較高的敏感性和特異性。對(duì)于韌帶Ⅲ級(jí)損傷的診斷，超聲與MRI的敏感性和準(zhǔn)確率相當(dāng)，二者診斷效能相差不大。對(duì)于Ⅱ級(jí)損傷，內(nèi)部的小撕裂傷，尤其是淺層的脛舟韌帶損傷，超聲診斷優(yōu)于MRI。對(duì)于損傷合并的肌腱損傷、腱鞘損傷并周圍積液二者均能做出準(zhǔn)確的判斷，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨損傷的損傷超聲也能做出診斷，但對(duì)韌帶周圍骨折的判斷MRI則優(yōu)于超聲。超聲在對(duì)韌帶的陳舊性損傷診斷上優(yōu)于MRI，尤其是內(nèi)部小的鈣化。由于韌帶連續(xù)顯示在幾個(gè)層面上，MRI不能像超聲一樣連續(xù)觀察韌帶的連續(xù)性是否中斷，因此導(dǎo)致診斷能力下降。

3.3 超聲和MRI在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷診斷中的優(yōu)缺點(diǎn)

高頻超聲優(yōu)勢：具有價(jià)廉、雙側(cè)對(duì)比、可重復(fù)性強(qiáng)、實(shí)時(shí)、床旁等優(yōu)點(diǎn)。能夠直接顯示損傷的三角韌帶，可按照韌帶走行任意追蹤韌帶整體情況。缺點(diǎn)：踝關(guān)節(jié)損傷多為復(fù)合性損傷，而超聲對(duì)骨折、骨挫傷顯示較差；軟組織分辨率不如MRI；診斷結(jié)果與超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平呈正相關(guān)。MRI優(yōu)勢：是對(duì)于肌肉骨骼軟組織診斷較全面；無創(chuàng)傷、無輻射；可多序列掃描提高組織分辨率；對(duì)骨挫傷和軟骨損傷的診斷價(jià)值高，對(duì)復(fù)合損傷整體狀況的顯示較直觀。缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴、費(fèi)時(shí)；踝關(guān)節(jié)的韌帶走行較為復(fù)雜，要在MRI圖像同一層面上顯示韌帶全長較為困難[12]，如果掃描角度掌握不好，會(huì)影響診斷效果，而超聲追蹤韌帶走行較為容易。

綜上所述，高頻超聲和MRI對(duì)于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷的診斷都具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。在臨床應(yīng)用中，超聲因無可比擬的優(yōu)勢可作為首選檢查方法。

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Comparison of High-frequency ultrasound with MRI in diagnosis of deltoid ligament injury of the ankle

ZHOU Chang-jiang QI Hong-mei YANG Na GONG Xin-ling JIA Shou-qiang SUN Xue-sheng

(Ultrasound Section of The Laiwu Hospital Affiliated to Taishan Medical University，Laiwu 271100,China)

Objective: To discuss the value of High-frequency Ultra-sound with MRI in Diagnosis of Deltoid ligament injury of the ankle. Methods: twenty-eightpatients suspected of ankle Deltoidligament injury were examined with High-frequency Ultrasound and MRI. High-frequency Ultrasound with MRI findings of Surgically confirmed inj-ured Deltoid ligament of the ankle were retrospectively reviewed and compared.Results:Using Surgically findings as the reference stan-dard，The sensitivity,specificity and accuracy of High-frequency Ultrasound were 96%,100%,98%；The sensitivity, specificity and accuracy of MRI were 85%,93%,85%.There were 10 cases of grade Ⅱ injury and 16 grade Ⅲ, in 28 cases of Deltoid ligament injury.Taking the results of Surgically as standard, the accuracy of diagnosis of grade 2 and 3 injury of the Deltoid ligament injury of the ankle:High-frequency Ultrasound was 76%,94% respectively, MRI was 54%,89% respectively.There was no significant difference in statistics (P>0.05) compared with MRI. Conclusion: High-frequency Ultrasound with MRI can accurately diagnose and classify the Deltoid ligament injury of the ankle. High-frequency Ultrasound is the first method in diagnosing the Deltoid ligamentinjury.

high-frequency ultrasound；MRI；ankle join；deltoid ligament injury

周長江(1976—)，男，山東萊蕪人，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床超聲診斷工作。

R445.1

A

1004-7115(2017)06-0623-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.06.008

2017-03-15)