樞椎混雜型骨折的診療研究進(jìn)展

金興明　竇家偉　趙忠勝

[摘要] 樞椎骨折約占頸椎骨折的20%，臨床常見的是樞椎齒狀突骨折和Hangman 骨折，而樞椎椎體骨折，即“非齒突非Hangman骨折”，較為少見，又稱樞椎混雜型骨折。樞椎混雜型骨折創(chuàng)傷機制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)變異較大，骨折形態(tài)表現(xiàn)多樣，關(guān)于其定義、分型及治療均存較多爭議。本文就樞椎混雜型骨折的流行病學(xué)特點、分型、臨床特點、診斷及治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 樞椎；椎體；骨折；混雜型

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）14-0165-04

[Abstract] Axis fractures represent more than 20% of cervical spine fractures， of which most are odontoid fractures or Hangman's fractures， small part are axis body fractures. Due to the complex injury mechanisms， the fractures of the axis body have a variety of presentations， and there is still much controversy on their definition， classification and clinical management. In this article， we aim to summarize research progress of the damage machanism， epidemiological character， clinical features， diagnosis and treatment of mixed fractures of axis body.

[Key words] Axis； Centrum； Fractures； Mixed

樞椎椎體骨折文獻(xiàn)報道較少，其命名較多，尚無統(tǒng)一命名，又被稱為樞椎混雜型骨折，或稱為“非齒突非Hangman骨折（nonodontoid，nonhangmans fractures）”。早期研究將樞椎混雜型骨折歸納為非齒狀突非Hangman骨折，或一部分為樞椎混雜型骨折的統(tǒng)稱，沒有準(zhǔn)確的定義[1-2]。Benzel將雙側(cè)椎弓峽部與樞椎齒狀突基底之間區(qū)域發(fā)生的骨折稱為樞椎椎體骨折。同時描述了其創(chuàng)傷機制，是對該類損傷的早期的嚴(yán)格定義[3]。Greene將樞椎骨折分為3類：齒狀突骨折、Hangman骨折、混合型骨折。樞椎混雜型骨折骨折形態(tài)多樣，創(chuàng)傷機制復(fù)雜，關(guān)于其臨床特點及診治對策的討論，文獻(xiàn)報道較少，爭議較多。本文綜述目前國外對該類骨折的診斷治療進(jìn)展，以利于提高其治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 流行病學(xué)與受傷機制

樞椎混雜型骨折的人群發(fā)病率占樞椎骨折的10%～19.7%。Greene等[2]報道的340例連續(xù)收治的急性樞椎骨折病例中有67例樞椎混雜型骨折，占樞椎骨折的19.7%。German等[4]報道樞椎混雜型骨折占上頸椎損傷的10%。Korres等[5]報道的674例頸椎骨折中樞椎混雜型骨折占12.6%。Fujimura等[11]報道的258例上頸椎損傷中樞椎混雜型骨折有31例，占12%。Burke和Harris[6]報道的165例樞椎損傷病例中樞椎混雜型骨折占19%。曹正霖等[7]報告的10例樞椎混雜型骨折占樞椎損傷的11%。樞椎混雜型骨折的致傷原因多為高能量損傷，其中交通事故（71%～80%），其他原因見于墜落傷（13%～14%），滑雪傷（6%），跳水傷（4%）。發(fā)病人群以青壯年為多，男性略多于女性[4，8-9]。樞椎混雜型骨折創(chuàng)傷機制較為復(fù)雜，根據(jù)受傷姿勢、外力作用方向和作用點及合并傷等分析推斷，主要為單純軸向壓縮、前屈壓縮、過伸壓縮、旋轉(zhuǎn)、先過伸后反轉(zhuǎn)為前屈旋轉(zhuǎn)等。

2 分類與分型

樞椎混雜型骨折目前尚無統(tǒng)一的分型方法。最主要的兩類分型分別由Benzel及Fujimura提出。1985年，Hadley提出早期籠統(tǒng)的定義，并將其劃分為：除齒突骨折、Hangman骨折之外的所有其他類型的樞椎骨折[10]。1994年，Benzel等根據(jù)樞椎椎體骨折累計平面及骨折線的方向，將其分為冠狀面骨折、矢狀面骨折和水平面骨折三種[8]。Anderson和D'Alonzo提出的齒狀突骨折分型：Ⅰ型骨折：齒狀突尖端撕脫骨折，Ⅱ型：齒狀突骨折，Ⅲ型：齒狀突基底部骨折，事實上是水平位樞椎椎體骨折。Fujimura等基于骨折形態(tài)、暴力損傷機制及骨折的影像學(xué)特點，將其分為：①伸展暴力造成的椎體前下緣撕脫性骨折，即樞椎淚滴樣骨折。②伸展?fàn)恳┝蚯蛛x暴力造成的橫斷型損傷、水平位骨折。③軸向負(fù)荷造成的爆裂型骨折。④側(cè)屈旋轉(zhuǎn)聯(lián)合暴力造成的矢狀位骨折[11-12]。國內(nèi)學(xué)者張銀順等將其簡單分為矢狀位、冠狀位、水平位和單側(cè)側(cè)塊骨折四種。

Benzel分型沒有包括椎體前下緣撕脫性骨折，但該型骨折的創(chuàng)傷機制、骨折形態(tài)特點及治療對策均有別于其他三型骨折。Fujimura分型包括爆裂性骨折，但沒有包括冠狀位骨折，該類型的特點是：椎體骨折粉碎并有骨折塊向后凸向椎管。在之后的國內(nèi)外文獻(xiàn)中，均無樞椎椎體爆裂性骨折的報道。綜合考慮上述分型情況，按Hadley廣義的分類法較為全面，此分類如下[13]：①樞椎體冠狀面骨折；②樞椎體矢狀面骨折；③樞椎體橫狀面骨折；④樞椎體爆裂性骨折；⑤淚滴樣骨折；⑥非Hangman損傷的椎板和棘突骨折；⑦上關(guān)節(jié)面區(qū)域骨折；⑧經(jīng)椎孔（橫突）的骨折。不同類型骨折之間無法精確定義，各種分類方法僅作為一般性指導(dǎo)。

3 診斷

3.1 臨床表現(xiàn)

樞椎混雜型骨折的的臨床表現(xiàn)以頸部疼痛為最多見（86%）。此外也可見因骨折移位引起的其他癥狀，如脊髓、神經(jīng)、椎動脈損傷引起的相應(yīng)癥狀。有報道稱，少數(shù)患者出現(xiàn)吞咽困難，其原因為椎體前下部冠狀位骨折，骨折塊向前明顯移位壓迫食道造成[14]。由于C2水平的椎管寬，并脊髓損傷的概率較?。?.8%），而合并各類神經(jīng)損傷的概率約為8.5%。曹正霖等[7]的研究中，10例樞椎混雜型骨折中有l(wèi)例合并ASIA分級為C級的脊髓損傷。樞椎混雜型骨折病死率為6%～14%[2，4]，合并嚴(yán)重頭部損傷或全身其他器官損傷，是導(dǎo)致樞椎骨折病死率增高的原因。因有部分患者在損傷當(dāng)時，如交通事故現(xiàn)場，立即死亡或入院前死亡。所以，樞椎混雜型骨折的死亡率可能被低估。此外，樞椎混雜型骨折院前死亡患者多存在脊髓、神經(jīng)損傷，而入院患者中脊髓、神經(jīng)損傷發(fā)生率低。

3.2 影像學(xué)檢查

頸椎正側(cè)位X線片可觀察到骨折明顯移位或脫位者，但不能觀察到微小骨折，特殊的病例需行屈伸位X線片[15]。通過上頸椎三維CT可顯示骨折各個層面的情況。通過頸部核磁共振檢查，可明確是否存在脊髓損傷或軟組織損傷，或嚴(yán)重頭部損傷、顱腦損傷等[25]。Benzel等[8]提出：I型骨折，側(cè)位X線片可見雙側(cè)椎弓峽部骨折并伴有頸2相對頸3的前移，類似于Hangman骨折。軸位CT顯示：冠狀面骨折線位于樞椎椎體后緣。由于頸2～頸3間水平過伸，伸展型骨折在椎體前下方可見：淚滴樣撕脫骨折片。并可見頸2～頸3間隙椎間盤有撕裂、椎間隙前方增寬等表現(xiàn)。屈曲型損傷可見頸2椎體后下方看到淚滴樣撕脫骨折片、頸2～頸3后方間隙增寬等表現(xiàn)，及軸位CT可能見骨折線累及橫突孔。Ⅱ型骨折，損傷機制主要是軸向負(fù)荷。CT重建可顯示頸2椎體呈矢狀位的骨折線及寰椎側(cè)塊下壓等特點。若受到偏外側(cè)的軸向負(fù)荷，則骨折可以累及橫突孔及椎板。Ⅲ型骨折，開口位X線片、CT重建可見：骨折線位于齒突基底呈水平位，而CT普通平掃可能漏診。

4 治療

4.1 非手術(shù)治療

樞椎混雜型骨折多采用非手術(shù)的治療方法，大部分病例臨床療效比較滿意。但對于合并明顯的鄰近節(jié)段失穩(wěn)或保守治療失敗者建議采用手術(shù)治療[2，4，5，11，23]。上頸椎椎管容積較大，樞椎混雜型骨折很少導(dǎo)致椎管嚴(yán)重占位、脊髓受壓，較少合并神經(jīng)功能障礙。由于樞椎椎體部分為松質(zhì)骨，且血供豐富，該部位骨折，適當(dāng)制動后，容易達(dá)到骨性愈合。此外，上頸椎骨折手術(shù)操作困難、術(shù)中難以復(fù)位、手術(shù)風(fēng)險高，而選擇非手術(shù)治療。

文獻(xiàn)報道中保守治療的方法較多，關(guān)于保守治療方式的選擇，亦未達(dá)成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。若骨折移位較小，可予以臥床休息，頸托、Halo-vest支架或支具等外固定。若骨折移位較大，或者合并鄰近關(guān)節(jié)脫位者，多先采用顱骨牽引數(shù)周后，再用頭頸胸支具或Halo-vest支架外固定8～16周[24]。Greene等[2]報道的67例樞椎混雜型骨折中有62例均行外固定治療7～17周，非手術(shù)治療的骨折愈合率高達(dá)98.4%。Fujimura等[11]主張本病首選非手術(shù)治療，指出初次檢查中如未發(fā)現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)或頸2～頸3脫位，即可在全身狀況穩(wěn)定后采取頸部管型石膏或器械外固定。若發(fā)現(xiàn)上述脫位，則使用顱骨牽引或Halo-vest環(huán)牽引，完成復(fù)位后再使用頸部管型石膏或Halo-vest架固定8～16周。對于樞椎淚滴樣骨折，Boran等[9]及Korres等[16]報道中，采用非手術(shù)方式治療樞椎混雜型骨折，臨床結(jié)果良好。

4.2 手術(shù)治療

雖然大部分樞椎椎體骨折，可以經(jīng)過保守治療而避免手術(shù)風(fēng)險，但有相當(dāng)一部分病例，保守治療的結(jié)果不能令人滿意[5，11，19]。保守治療后，骨折復(fù)位不良，可致畸形愈合或后遺鄰近關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致常年慢性疼痛而選擇關(guān)節(jié)固定融合手術(shù)。很多患者對療效不滿意，主要是因為：累及寰樞關(guān)節(jié)的樞椎骨折，可繼發(fā)寰樞關(guān)節(jié)退變及骨關(guān)節(jié)炎，而引起慢性疼痛。保守治療可能引起樞椎骨折畸形愈合，寰樞關(guān)節(jié)退變及寰樞椎骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響了寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能，使患者的臨床滿意度降低[5，11]。因此，保守治療隨可保留寰樞關(guān)節(jié)的活動度，保留了上頸椎的運動節(jié)段，但由此引起的骨折畸形愈合、慢性疼痛等并發(fā)癥，影響臨床療效，降低了患者的滿意度。

樞椎混雜型骨折的手術(shù)治療適應(yīng)證，并未完全明確，手術(shù)方式也不盡相同[23]。Hadley等認(rèn)為：伴有頸2～頸3半脫位者需手術(shù)固定治療。Fujimura等認(rèn)為：合并寰樞關(guān)節(jié)脫位者宜選擇手術(shù)治療。對于保守治療后骨折不愈合、關(guān)節(jié)失穩(wěn)或嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎者，應(yīng)選擇融合手術(shù)。根據(jù)目前的文獻(xiàn)報道，混雜型樞椎椎體骨折的手術(shù)指征可總結(jié)為：①骨折或血腫，導(dǎo)致脊髓受壓，需手術(shù)減壓者。②合并寰樞關(guān)節(jié)脫位或半脫位，頸2～頸3關(guān)節(jié)脫位或半脫位及椎間盤損傷、韌帶復(fù)合體完整性的喪失等鄰近節(jié)段失穩(wěn)者。③累及樞椎上關(guān)節(jié)面的側(cè)塊骨折，牽引下難以復(fù)位者。④予以正規(guī)非手術(shù)治療方法，治療失敗者。

樞椎混雜型骨折形態(tài)多樣、骨折變異較大，所以其手術(shù)目的和手術(shù)方式也各不相同，沒有絕對的標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)方式的選擇應(yīng)遵循個體化原則。對于能夠通過簡單內(nèi)固定方法達(dá)到骨折復(fù)位，維持鄰近關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及運動功能，則不需要行關(guān)節(jié)融合術(shù)。盡可能保留上頸椎的運動節(jié)段，保留上頸椎的運動功能，尤其是寰樞椎旋轉(zhuǎn)活動。若通過簡單內(nèi)固定方法不能使骨折良好復(fù)位，合并鄰近節(jié)段失穩(wěn)，可行關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)。良好的復(fù)位骨折，進(jìn)行堅強內(nèi)固定，同時重建上頸椎穩(wěn)定性，但也應(yīng)盡量減少融合節(jié)段以保留運動節(jié)段，最大限度地保留頸椎運動功能。下面就不同類型的樞椎混雜型骨折的手術(shù)治療，分別予以簡單描述。

①對于樞椎椎體冠狀面不穩(wěn)定骨折，選擇行早期的前路手術(shù)，以提供立刻的穩(wěn)定性并對骨折塊進(jìn)行復(fù)位。對于最初經(jīng)過CT掃描證實、骨折塊>3 mm椎間盤未損傷的穩(wěn)定性骨折，可通過后路椎弓根拉力螺釘縮小骨折間隙并獲得良好的復(fù)位。如果是粉碎性的側(cè)塊骨折，或合并頸2～頸3椎間盤損傷或半脫位，則應(yīng)行頸1～頸2或頸2～頸3融合手術(shù)。②樞椎矢狀面骨折，由于骨折涉及大塊的松質(zhì)骨，通常保守治療。若伴有寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)脫位或頸2～頸3椎間盤損傷及后方側(cè)塊骨折，建議行頸1～頸3后路融合術(shù)。③對于樞椎橫向骨折，盡管骨折區(qū)域有較大的接觸面積，但此類骨折經(jīng)常是不穩(wěn)定的，無法維持頸椎的正常矢狀位排列?？刹捎们奥俘X狀突螺釘內(nèi)固定，該術(shù)式的優(yōu)勢是保留了寰樞旋轉(zhuǎn)運動功能。對于橫向骨折線未達(dá)到頸2～頸3椎間隙的不穩(wěn)定損傷，因為樞椎基底部，缺乏足夠堅固的可用與直接齒狀突螺釘固定的骨組織，可采用后路固定融合手術(shù)。如果樞椎椎體基底部有足夠充足的骨質(zhì)，可采用前路齒突雙螺釘固定。對于合并有頸2～頸3椎間盤破裂的，可加做前路鋼板固定植骨融合術(shù)。④爆裂型骨折使用外固定支具保守治療，是合理的治療選擇。然而對昏迷或者靠呼吸機機械通氣的多發(fā)傷患者具有一定的局限性。后路穩(wěn)定手術(shù)能顯著提高患者的可移動性，提高呼吸道管理的效率。對于老年患者，融合手術(shù)也顯著優(yōu)于保守治療。⑤樞椎淚滴樣骨折存在頸2～頸3水平的椎間盤韌帶的損傷，頸2～頸3融合固定是首選方法。前方入路手術(shù)鈦板固定，難以達(dá)到堅強的內(nèi)固定，且操作困難，螺釘固定不牢固，且容易損傷高位頸髓。頸2淚滴樣骨折后縱韌帶一般無損傷，單獨后路間接復(fù)位即可達(dá)到復(fù)位減壓的作用[18，22]。⑥非Hangman損傷的椎板和棘突骨折，被認(rèn)為是穩(wěn)定骨折，保守治療即可。⑦上關(guān)節(jié)面區(qū)域骨折少見，由于軸向載荷對稱傳導(dǎo)，導(dǎo)致樞椎關(guān)節(jié)柱造成上關(guān)節(jié)面骨折及椎體增寬，很難通過牽引來維持良好的脊柱序列，常采用頸1～頸3固定手術(shù)，以維持良好的對線經(jīng)。⑧椎孔（橫突）骨折，常為冠狀面骨延伸導(dǎo)致，大多數(shù)無明顯癥狀，不穩(wěn)定骨折亦可選擇行早期的前路手術(shù)，術(shù)前需先行血管造影檢查，了解椎動脈情況。

5 問題與展望

由于樞椎解剖及生物力學(xué)特異性，樞椎椎體骨折臨床相對少見而且表現(xiàn)多樣，關(guān)于其診斷及治療一直存著較多爭議。樞椎混雜型骨折，合并神經(jīng)損傷的概率相對下頸椎少。預(yù)后良好，保守治療愈合率90%以上[21]。保守治療，遠(yuǎn)期可能會出現(xiàn)慢性頸部疼痛、寰樞關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、頸2～頸3椎間隙狹窄等。手術(shù)患者，可能會存在術(shù)后頸部疼痛、頸部活動度降低等[11]。近年來，寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)等上頸椎內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展較快，使得樞椎混雜型骨折的手術(shù)治療效果明顯提高。手術(shù)方式的選擇取決于骨折的損傷機制及類型，既要考慮重建上頸椎的穩(wěn)定性，又要盡量減少融合節(jié)段，從而保留運動節(jié)段，最大限度地保留頸椎運動功能?？傊瑯凶祷祀s型骨折創(chuàng)傷機制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)變異較大，骨折形態(tài)表現(xiàn)多樣，臨床上對其定義、分型、治療等認(rèn)識尚存不足，尚需進(jìn)一步探索研究。

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（收稿日期：2017-01-12）