清涼活化散載藥護膝對膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的臨床療效與護理

俞霞　馮鶯　宋晴　陳艷　成羿　董學亮

[摘要] 目的 探討清涼活化散載藥護膝對膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的臨床療效和護理要點。 方法 選取膝骨關(guān)節(jié)炎急性期患者348例，將其隨機分為三組，即彈力繃帶組、扶他林組與載藥護膝組各116例。前兩組為對照組。扶他林組遵醫(yī)囑予扶他林乳膏外涂治療；彈力繃帶組用本院院內(nèi)制劑清涼活化散外敷，以彈力繃帶固定；載藥護膝組給予本院研制的載藥護膝承載清涼活化散外敷。三組治療中均輔以適宜的護理措施。觀察疼痛、腫脹、活動度、依從率、不適感發(fā)生率及滿意率，進行療效評價。比較載藥護膝組與彈力繃帶組、扶他林組各項指標差異。 結(jié)果 載藥護膝組疼痛積分與彈力綁帶組比較，P<0.05。載藥護膝組腫脹積分與扶他林組比較，P<0.01。載藥護膝組活動度與扶他林組比較，P<0.01，載藥護膝組活動度與彈力繃帶組比較，P<0.05。載藥護膝組總有效率與扶他林組比較，P<0.01。載藥護膝組不適感發(fā)生率與彈力繃帶組比較，P<0.05。載藥護膝組滿意率與彈力繃帶組比較，P<0.05。依從率三組無差異。 結(jié)論 與彈力繃帶組、扶他林組比較，載藥護膝組在癥狀改善、療效、不適感發(fā)生率、滿意率或與其相當，或明顯提高，基本完成改進預(yù)期，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 膝骨關(guān)節(jié)炎；急性發(fā)作；清涼活化散；護膝；護理

[中圖分類號] R274.9；R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）15-0160-05

[Abstract] Objective To explore the the clinical efficacy and nursing essentials of Qingliang Huohua powder-loading kneepad on acute attack of knee osteoarthritis. Methods A total of 348 patients with acute knee osteoarthritis were selected， and were randomly divided into three groups： the elastic bandage group， Fuatlin group and drug-loading kneepad group， with 116 patients in each group. The first two groups were the control groups. Fuatlin group was prescribed with external application of Fuatlin cream； elastic bandage group was given the external application of Qingliang Huohua powder prepared by our hospital， and fixed by the elastic bandage； drug-loading kneepad group was given the external application of Qingliang Huohua powder-loading kneepad prepared by our hospital. The three groups were supplemented by appropriate nursing care measures during the treatment. The pain， swelling， mobility， compliance rate， the incidence rate of discomfort and satisfaction rate were observed， and the efficacy was evaluated. The differences of the indices between the drug-loading kneepad group， the elastic bandage group and the Fuatlin group were compared. Results The difference of pain score between the drug-loading kneepad group and the elastic bandage group was significant（P<0.05）. The difference of swelling score between the drug-loading kneepad group and Fuatlin group was significant （P<0.01）. The difference of mobility between the drug-loading kneepad group and Fuatlin group was significant （P<0.01）， and the difference of mobility between the drug-loading kneepad group and the elastic bandage group was significant （P<0.05）. The difference of the total effective rate between the drug-loading group and the Fuatlin group was significant （P<0.01）. The difference of the incidence of discomfort between the drug-loading kneepad group and the elastic bandage group was significant（P<0.05）. The difference of the satisfaction rate between the drug-loading kneepad group and the elastic bandage group was significant（P<0.05）. There was no difference in the compliance rate among the three groups. Conclusion Compared with the elastic bandage group and the Fuatlin group， the improvement of symptoms， curative effect and the incidence rate of discomfort， and the satisfaction rate in the drug-loading kneepad group is equivalent， or significantly better， and the improvement expectation is basically completed， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Knee osteoarthritis； Acute attack； Qingliang Huohua powder； Kneepad； Nursing care

膝骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨損傷為特征，病變累及滑膜、關(guān)節(jié)囊及周圍組織的慢性退行性疾病，是全球范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病。隨著老齡化進程與人類工作生活方式改變，其發(fā)病率與復發(fā)率逐年遞增，有臨床癥狀者在60歲以上人群中發(fā)生率高達37 %，患者生活困難，帶給社會沉重的疾病負擔[1-3]。本病中西醫(yī)治療已有長足發(fā)展，但迄今仍無可徹底阻斷本病發(fā)展進程的治療方案[4-6]。亟待探尋更加安全、有效的干預(yù)手段，用以改善病患生活質(zhì)量，減輕社會疾病負擔。前期研究結(jié)果表明，清涼活化散外敷+彈力繃帶包扎治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，其療效優(yōu)于扶他林乳膏與清涼活化散外敷+單純固定，但尚有諸多不足之處，有待改進。2015年4月～2016年12月，本院采用清涼活化散載藥護膝配合相應(yīng)的護理措施，用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性期取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年4月～2016年12月，選取本院骨傷科門診就診的348例膝骨關(guān)節(jié)炎急性期患者作為研究對象，患者均曾有膝關(guān)節(jié)慢性勞損史或膝關(guān)節(jié)外傷史，臨床表現(xiàn)為患膝疼痛、腫脹，伸屈活動障礙。

采用隨機數(shù)字表將其分為三組，即扶他林組、彈力繃帶組與載藥護膝組，每組116例。三組患者性別、年齡、病程、治療前癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（表1、2，P>0.05）?；颊呔懦钦?、結(jié)核、腫瘤及合并嚴重心、肺、腎功能不全等疾病?；颊呔炇鹬橥鈺?。

關(guān)于盲法設(shè)置，鑒于干預(yù)手段的易知性，不能針對受試者與研究者設(shè)盲，本文僅設(shè)置單盲，即針對執(zhí)行評價者、統(tǒng)計分析者設(shè)盲。

1.2 載藥護膝制備

載藥護膝主要由三部分組成。護帶A以3層醫(yī)用彈性繃帶縫制，長45 cm，寬最闊處25 cm，最狹處20 cm；藥袋以雙層紗布縫制，30 cm×20 cm；護膝兩端設(shè)有粘鉤C（實用新型，專利號2014207860625）[7]。見圖1。

1.3 治療方法

扶他林組根據(jù)患處面積大小，取扶他林乳膏適量涂于患處，輕輕揉擦，每日3～4次，并予以用藥宣教。彈力繃帶組和載藥護膝組分別予以清涼活化散外敷后用彈力繃帶固定，或載藥護膝治療，兩組均每3天到院更換藥膏。三組均予以常規(guī)護理，彈力繃帶組、載藥護膝組在此基礎(chǔ)上按藥膏敷用之護理要點予以護理。10 d為1個療程，共治療3個療程。

1.4 常規(guī)護理[8]

1.4.1 基礎(chǔ)護理 臥床休息或坐位時放平或抬高患肢，下床時需人攙扶，或使用助行器，減輕膝關(guān)節(jié)的負重，盡量避免上下樓梯?；A(chǔ)治療予以常規(guī)藥療護理配合與健康教育。

1.4.2 心理護理 因局部腫脹、疼痛、行動不便，甚至生活自理能力下降，導致產(chǎn)生焦慮情緒。應(yīng)給予心理疏導，增強患者信心，促其積極配合治療。

1.4.3 運動鍛煉指導 （1）肌力鍛煉 ①仰臥位股四頭肌等長收縮鍛煉；②仰臥直腿抬高鍛煉；③股內(nèi)側(cè)肌鍛煉；④雙下肢后伸肌力鍛煉。（2）有氧運動 急性期應(yīng)減少活動，待炎癥消散后可視個體情況從事有氧運動，如瑜珈、打太極拳、散步、游泳、騎自行車等，對關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者囑其盡量避免快速行走。（3）飲食護理 禁食辛辣，盡量避免攝入濃茶、咖啡、酒等，戒煙，適量攝入魚、蛋、豆類等，以利于關(guān)節(jié)功能修復。

1.5 藥膏敷用與護理要點

1.5.1 常規(guī)外敷 取藥膏適量，均勻涂布于雙層棉紙上，厚約2 mm，另取紗布一塊，置于膝部，藥膏敷于其上，以彈力繃帶“8”字型纏繞包扎固定，其松緊度宜適度，使既可適度制動，又不阻礙日常行止。

1.5.2 載藥護膝敷用 敷藥前將適量藥膏（28 cm×15 cm×0.2 cm）封入藥袋，四邊縫合，置于患者膝部，上襯雙層綿紙，復以護膝包覆，調(diào)整位置、角度與松緊度，扣牢粘鉤。

1.5.3 護理要點 ①治療全程對患者及家屬進行充分、周到之宣教，促其配合；②敷藥前需清潔局部皮膚；③藥物敷用不宜過厚、過多，以減緩毛孔堵塞；④繃帶包扎或護膝佩戴不宜過緊、過松，敷藥后需留意患部血循、感覺、局部皮膚反應(yīng)，如有皮疹、瘙癢或局部腫脹等，及時報告醫(yī)師處置；⑤繃帶包扎或護膝佩戴時盡量避免膝關(guān)節(jié)屈曲；⑥敷藥后囑患者休息5～10 min，回家后局部適度制動，若有不適，及時來院就診；⑦載藥護膝組囑患者每日自行拆裝護膝2～3次，亦可配合沐浴、睡眠等日常起居拆裝，以緩解膝部組織緊張度，消除血液循環(huán)阻礙；⑧載藥護膝組于患部與載藥護膝適當位置進行標記，作為患者自行拆裝時調(diào)整位置、角度與松緊度之標識；⑨反復講解、示范載藥護膝拆裝要點，直至患者或其家屬熟練掌握。

1.6 隨訪

隨訪時間為療程第3、10天及療程結(jié)束日，方式為臨床或電話隨訪。考察中短期療效。

1.7 療效評價

1.7.1 腫脹、活動度與疼痛 采用膝關(guān)節(jié)體征評分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分方法，簡言之，前者通過臨床研究人員檢查評分，從膝關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動度、髕骨活動度、關(guān)節(jié)彈響聲、股四頭肌萎縮、關(guān)節(jié)絞索、打軟腿及關(guān)節(jié)摩擦音或摩擦感等方面的體征進行評分；后者通過患者主觀評分，按照WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分表的24個項目，根據(jù)患者回答情況得分，從膝關(guān)節(jié)的疼痛程度、僵硬程度及日?；顒幽芰Φ确矫孢M行評分，WOMAC指數(shù)越高表示OA越嚴重，根據(jù)總積分評估OA的輕重程度：輕度<80分，中度80～120分，重度>120分[9]。疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評分[10]。

1.7.2 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]，根據(jù)治療前后膝關(guān)節(jié)各項體征積分結(jié)果及WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分進行統(tǒng)計，將治療結(jié)果分為無效、有效、顯效、痊愈4級。無效：關(guān)節(jié)活動及疼痛等癥狀無明顯改善；有效：關(guān)節(jié)活動輕度受限，疼痛等癥狀基本消失，參加工作或活動的能力有所改善，30%≤積分減少<70%；顯效：關(guān)節(jié)功能基本正常，疼痛等癥狀基本消失，能參加正常工作和活動，70%≤積分減少<90%；痊愈：關(guān)節(jié)活動正常，疼痛等癥狀消失，積分減少≥90%。

1.7.3 依從率 按如下方法考察依從率。完全依從：堅持配合規(guī)范治療與護理干預(yù)，完全遵照醫(yī)囑，堅持治療；基本依從：基本遵照醫(yī)囑用藥；不依從：經(jīng)常不遵照醫(yī)囑、且中斷治療。依從率=（完全依從+基本依從）人數(shù)/治療人數(shù)×100%[12]。

1.7.4 不適感發(fā)生率 考察局部腫脹、皮疹、瘙癢、穿褲不便等不適感的總發(fā)生率。

1.7.5 滿意率 采用問卷調(diào)查患者滿意率。調(diào)查患者對治療效果的滿意程度，滿意程度分4個等級：滿意、較滿意、一般、不滿意。滿意率=（滿意+較滿意）人數(shù)/治療人數(shù)×100%[13]。

1.8 統(tǒng)計學處理

用SPSS22.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組癥狀積分比較

經(jīng)單因素方差分析，三組總體比較，3種癥狀積分治療前無統(tǒng)計學差異，治療后均有統(tǒng)計學差異。與治療前比較，治療后三組VAS均顯著降低。其中，載藥護膝組與彈力綁帶組比較，P<0.05；扶他林組與彈力繃帶組比較，P<0.05。提示三組均顯著緩解疼痛，載藥護膝組、扶他林組效果相仿，彈力繃帶組遜于兩組，表明載藥護膝效果在彈力繃帶基礎(chǔ)上進一步提高，與扶他林接近。與治療前比較，治療后三組腫脹積分均顯著降低。其中，彈力繃帶組與扶他林組比較，P<0.01；載藥護膝組與扶他林組比較，P<0.01。提示三組均顯著地緩解腫脹，載藥護膝組、彈力繃帶組接近，而顯著優(yōu)于扶他林組，表明清涼活化散在消腫方面具有比較優(yōu)勢。與治療前比較，治療后三組活動度評分均顯著提高。其中，彈力繃帶組與扶他林組比較，P<0.05；載藥護膝組與扶他林組比較，P<0.01；載藥護膝組與彈力繃帶組比較，P<0.05。提示載藥護膝組、彈力繃帶組在改善活動度方面效果均優(yōu)于扶他林組，而載藥護膝組更勝一籌。見表2。

2.2 三組療效評價

經(jīng)χ2檢驗，總有效率三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。其中，載藥護膝組與扶他林組比較，P<0.01；彈力綁帶組與扶他林組比較，P<0.01。提示載藥護膝組、彈力繃帶組的總有效率顯著高于扶他林組，載藥護膝組略高于彈力繃帶組。同時，載藥護膝組、彈力繃帶組痊愈率顯著高于扶他林組，這是總有效率提高的原因所在。作為彈力繃帶的改良，載藥護膝充分繼承了彈力繃帶在療效方面的優(yōu)勢。見表3。

2.3 三組依從率與不適感發(fā)生率比較

三組依從性均為100.00%。經(jīng)χ2檢驗，三組不適感發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。其中，載藥護膝組與彈力繃帶組比較，P<0.05，載藥護膝組與扶他林組比較，P<0.01，彈力綁帶組與扶他林組比較，P<0.01。提示載藥護膝組、彈力繃帶組不適感發(fā)生率顯著高于扶他林組，載藥護膝組則明顯低于彈力繃帶組。彈力繃帶組，不適感除了皮疹/瘙癢，還表現(xiàn)為患肢膝關(guān)節(jié)以下腫脹，這與彈力繃帶連續(xù)3 d包扎限制膝關(guān)節(jié)活動、阻礙局部血運有關(guān)；載藥護膝組，除了皮疹/瘙癢，不適感還表現(xiàn)為穿褲不便，這與載藥護膝穿戴后較為厚實、臃腫有關(guān)。見表4。

2.4 三組滿意率比較

經(jīng)χ2檢驗，總滿意率三組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.003，P=0.004）。其中，載藥護膝組與彈力繃帶組比較，P<0.05。提示與彈力繃帶組比較，載藥護膝組提高了治療滿意率。見表5。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學治療本病，除嚴重膝骨關(guān)節(jié)炎予以關(guān)節(jié)融合術(shù)、置換術(shù)等手術(shù)療法外，主要采用保守治療，包括止痛藥物、非甾體類抗炎藥等，這些治療手段存在較多不良反應(yīng)[14，15]。本病屬祖國醫(yī)學“痹病”范疇，因長期慢性勞損，腠理虛乏，風寒濕之邪乘虛而入，凝滯血脈，日久入絡(luò)，絡(luò)脈痹阻，邪郁久而化熱，熱盛則腫，熱腫急驟則痛甚而屈伸不利。治法多以祛風散寒、利濕消腫為主[16，17]。

近年來，本院針對本病慢性期風寒濕邪纏綿伏匿，急性期熱毒之邪邪熾漲盛的特點，采用陳祖安名老中醫(yī)祖?zhèn)鞣角鍥龌罨⑼夥?，治療本病急性發(fā)作每獲良效。清涼活化散以蘇木、紅花、血竭活血通絡(luò)、祛瘀止痛，大黃活血化瘀定痛，并為君藥，乳香、沒藥、馬錢子破血消腫、化瘀止痛，黃芩清熱解毒，俱為臣藥，白芷祛風通絡(luò)，自然銅續(xù)筋接骨，丁香溫經(jīng)止痛，黃柏消腫止痛，梔子涼血解毒、專瀉三焦無名之火，均為佐使藥?？v觀全方，以溫熱之品搜剔隱匿之風寒濕邪，并防寒藥冰伏熱邪；以寒涼之味驅(qū)除驟發(fā)之熱毒邪氣，并克制溫藥燥性。寒熱并用，陰陽和合，共奏活血通絡(luò)、化瘀定痛之功。為進一步滿足臨床需要，本院數(shù)年來也已進行多方面劑型改進[18-20]。

本院前期研究結(jié)果提示，在清涼活化散敷用前后比較，疼痛、腫脹、活動度均有顯著改善，滿意度頗佳。并且，藥膏外敷+彈力繃帶包扎療效顯著高于扶他林、藥膏外敷+單純固定。究其原因，彈力繃帶包扎除固定藥膏外，還產(chǎn)生適度制動效應(yīng)，進一步提高療效[20]。本研究彈力繃帶組、扶他林組數(shù)據(jù)比較，亦可得出類似結(jié)論。患者反映，彈力繃帶包扎后不方便起居、沐浴等，且引起下肢腫脹不適，故此，設(shè)計了一種載藥護膝以彌補缺陷。該載藥護膝具有減輕患者膝部壓力、“自助式”拆裝、便于沐浴、價格低廉、適度制動等優(yōu)點[7]。

本研究結(jié)果表明，載藥護膝組在癥狀積分方面、疼痛積分改善方面顯著優(yōu)于彈力繃帶組，腫脹積分改善顯著優(yōu)于扶他林組，活動度積分改善顯著優(yōu)于彈力繃帶組、極顯著優(yōu)于扶他林組。提示在綜合考慮癥狀積分改善時，載藥護膝組總體占優(yōu)。療效評價方面，載藥護膝組總有效率顯著高于扶他林組，而與彈力繃帶相仿。三組依從率均為100.00%，無顯著性差異，提示彈力繃帶依從性好，治療上貫徹無礙。舒適度方面，彈力繃帶組不適感發(fā)生率顯著高于扶他林組，與其比較，載藥護膝組顯著降低。其可能原因在于，載藥護膝可根據(jù)需要“自助式”拆裝，使膝關(guān)節(jié)得到片刻休息，促使膝關(guān)節(jié)以下血液回流通暢，從而降低了患肢腫脹發(fā)生率與嚴重程度，同時亦降低了皮疹/瘙癢發(fā)生率。不過，因載藥護膝穿戴后較為厚實，部分患者感覺穿褲不便，本院現(xiàn)正醞釀采用超薄材料，如超薄醫(yī)用無紡布[21，22]，研制新一代載藥護膝，以更好地滿足臨床需要。

綜上所述，采用清涼活化散載藥護膝治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，與彈力繃帶組、扶他林組比較，載藥護膝組在癥狀改善、療效、不適感發(fā)生率、滿意率方面或與其相當，或明顯提高，基本完成改進預(yù)期，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-02-09）