標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式在急診搶救患者記錄與交接中的應(yīng)用

王 麗 倪明珠

標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式在急診搶救患者記錄與交接中的應(yīng)用

王 麗 倪明珠

目的 探討“現(xiàn)狀-背景-評估-建議”(SBAR)標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式在急診搶救患者搶救記錄與交接中的應(yīng)用效果。方法 我科2013年1月起采用SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式，將急診搶救患者護(hù)理記錄本設(shè)計成填空式、敘述式相結(jié)合的床旁護(hù)理記錄單，并與轉(zhuǎn)運交接單合二為一，制訂標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)轉(zhuǎn)運交接流程應(yīng)用于急診護(hù)理工作中。結(jié)果 通過采用SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式后，減少書寫過程中存在的問題(P<0.01)，縮短護(hù)理書寫時間(P<0.01)，同時降低了因溝通不良、交接不清而引起的問題，并且縮短了交接時間。結(jié)論 SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式有利于急診搶救患者記錄與交接，規(guī)范急診搶救護(hù)理文書的書寫及交接流程，保障患者安全，同時簡化搶救和轉(zhuǎn)運交接記錄，節(jié)約護(hù)理書寫時間，能夠反映患者搶救的連續(xù)性、動態(tài)性和完整性，規(guī)范急診搶救護(hù)理文書的管理，提高急診急救護(hù)理質(zhì)量。

SBAR模式；急診處理

SBAR model；emergency treatment

急診科是搶救急危重癥患者的前沿陣地，急診患者由于病情危急、變化迅速、病情復(fù)雜，需要爭分奪秒的救治。搶救記錄是對急救患者采取緊急救護(hù)措施時所作的記錄，是危重患者重要的病案資料內(nèi)容[1]。在臨床搶救患者過程中時間緊迫，短時間內(nèi)需要執(zhí)行多項口頭醫(yī)囑，搶救記錄只能在搶救結(jié)束后回顧性補寫，容易存在遺漏、醫(yī)護(hù)記錄不一致、病情變化及搶救措施記錄不具體的現(xiàn)象，易引發(fā)醫(yī)患糾紛和矛盾；多年來，各醫(yī)療機構(gòu)的急診搶救記錄(醫(yī)療、護(hù)理)模式及留存方式尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]；在患者病情平穩(wěn)后根據(jù)醫(yī)囑送入病房、手術(shù)室或ICU繼續(xù)治療，在進(jìn)行院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運前，急診護(hù)士要評估患者，填寫《院內(nèi)轉(zhuǎn)運交接單》， 重復(fù)書寫患者的相關(guān)信息、病史采集等內(nèi)容，增加了書寫時間和工作量，同時低年資護(hù)士在交接過程中，存在溝通不良、病情交接不清楚、缺乏重點、患者搶救治療信息傳達(dá)不完整、遺漏患者主要護(hù)理問題不告知等問題。針對以上問題，我科2013年1月起采用現(xiàn)狀-背景-評估-建議(SBAR)標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式在急診搶救患者記錄與交接中應(yīng)用，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為三級甲等綜合性醫(yī)院，承擔(dān)皖南地區(qū)及周邊人群的醫(yī)療、急診急救、護(hù)理工作，急救醫(yī)學(xué)中心科室齊全，每日急診量在350～400人次，急診科獨立設(shè)置，急診搶救床5張，觀察室床位10張，每日急診搶救25～30人次?？剖夜灿凶o(hù)理人員26人(含科護(hù)士長和護(hù)士長2名)，其中男護(hù)士1名，年齡25～53歲，平均32.8歲；副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師7名，護(hù)師14名，護(hù)士4名；本科17名，?？?名，中專1名。每月N2晉升N3輪訓(xùn)護(hù)士1～2名。

1.2 方法

1.2.1 《急診搶救病人登記與交接記錄單》的設(shè)計 根據(jù)SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式[3]結(jié)合急診搶救工作特點設(shè)計《急診搶救病人登記與交接記錄單》，即Situation(現(xiàn)狀)：患者一般信息，包括姓名、性別、年齡、就診時間、轉(zhuǎn)出時間、醫(yī)生簽名、護(hù)士簽名等；Background(背景)：患者進(jìn)入搶救室的基本情況，包括診斷、病史、目前病情及搶救措施和用藥、陽性檢查指標(biāo)等；Assessment(評估)：患者生命體征、血氧飽和度、神志、瞳孔及對光反應(yīng)、各類管道包括胃管、氣管插管、導(dǎo)尿管、中心靜脈置管和患者轉(zhuǎn)歸等；Recommendation(建議)：包括已經(jīng)采取的急救護(hù)理措施和對現(xiàn)存護(hù)理問題的建議等內(nèi)容。表格下方則是院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運交接內(nèi)容，包括腕帶佩戴、轉(zhuǎn)運狀態(tài)、靜脈通道及有無外滲、留置管道情況、患者皮膚、已經(jīng)完成的各項檢查、交接的各類患者物品、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)入時間、急診護(hù)送護(hù)士簽名、接受科室護(hù)士簽名、頁碼編號等內(nèi)容。該記錄單采用Word文檔繪制表格，頁面設(shè)置為A4紙張大小，活頁，橫向排版，雙層復(fù)寫紙一式兩份，與腕帶同時夾于文件夾上，放在每張搶救床旁。

1.2.2 使用方法 科室定期由護(hù)士長和教學(xué)老師對科內(nèi)全體人員進(jìn)行SBAR項目的培訓(xùn)和實施。培訓(xùn)內(nèi)容包括SBAR的使用原因、優(yōu)勢以及意義，以提高溝通能力[4]?！都痹\搶救病人登記與交接記錄單》將急診搶救記錄單和院內(nèi)轉(zhuǎn)運交接單合二為一，采用填空式、敘述式相結(jié)合的記錄方式，搶救患者時，護(hù)士在搶救床旁實時記錄執(zhí)行醫(yī)囑及患者病情變化，全面記錄各項醫(yī)療、護(hù)理、病情演變過程?；颊卟∏槠椒€(wěn)后，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑護(hù)送患者至相關(guān)科室前，評估患者并正確填寫交接記錄，特殊交接內(nèi)容如假牙、心臟起搏器等填寫在“其他”欄。安全轉(zhuǎn)運至相關(guān)科室后急診科護(hù)士、接收科室護(hù)士按照交接內(nèi)容逐項當(dāng)面交接，交接清楚無誤后雙方簽名確認(rèn)，“轉(zhuǎn)入科室留存聯(lián)”隨病歷交給轉(zhuǎn)入科室留存，“急診科留存聯(lián)”由急診科護(hù)士帶回，整理歸檔。

1.2.3 規(guī)范急診搶救患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程 護(hù)理部與急診科共同制定《急診科與病房轉(zhuǎn)運交接流程》,《急診科與ICU轉(zhuǎn)運交接流程》,《急診科與手術(shù)室安全轉(zhuǎn)運交接流程》，并制訂轉(zhuǎn)運路徑：(1)電話通知相關(guān)科室，說明交接者姓名與科室，告知接收科室急診搶救患者相關(guān)信息如姓名、性別、年齡、疾病診斷、神志、病情以及接收科室需要準(zhǔn)備的儀器和設(shè)備；(2)填寫《急診搶救病人登記與交接記錄單》的交接部分，在相應(yīng)內(nèi)容上劃“√”,包括腕帶佩戴、轉(zhuǎn)運狀態(tài)、靜脈通道及有無外滲、留置管道情況、患者皮膚、已經(jīng)完成的各項檢查、交接的各類患者物品、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)入時間、急診護(hù)送護(hù)士簽名、接收科室護(hù)士簽名、頁碼編號等內(nèi)容;(3)“三清”交接：由急診科護(hù)士護(hù)送患者至相關(guān)科室、手術(shù)室后，與病房、手術(shù)室護(hù)士當(dāng)面交接，根據(jù)交接單的內(nèi)容逐一詳細(xì)交接，做到“床旁看清、口頭講清、書面寫清”的交接模式，明確雙方責(zé)任，簽字確認(rèn)，杜絕扯皮、推諉。

1.3 評價方法

隨機檢查2013年1月～5月改進(jìn)后的護(hù)理記錄單270份，2012年1月～5月護(hù)理記錄及其交接記錄270份，檢查護(hù)理記錄中存在的問題，統(tǒng)計護(hù)士書寫時間，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 使用《急診搶救病人登記與交接記錄單》記錄前后存在問題的比較，表1

表1 使用《急診搶救病人登記與交接記錄單》記錄前后存在問題的比較

2.2 改進(jìn)前后護(hù)士書寫護(hù)理記錄單所需時間的比較

改進(jìn)前護(hù)士書寫護(hù)理記錄單時間為(7.01±0.30)min，改進(jìn)后書寫時間為(3.05±0.27)min，改進(jìn)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=27.68,P<0.01)。

3 討論

3.1 SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式顯著提高急診搶救記錄的規(guī)范化

SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式符合醫(yī)學(xué)判斷邏輯，可以保證信息完整與準(zhǔn)確程度[4]。通過SBAR模式，急診護(hù)士對搶救患者在急救過程中的重點做到心中有數(shù)、思路清晰，能夠全面、快速掌握搶救患者的急救護(hù)理重點和治療措施，提高急診搶救的效率。在實施過程中，護(hù)士了解患者目前的狀況、導(dǎo)致的原因及相關(guān)疾病知識、評估目前主要的治療、護(hù)理問題以及解決方法，此種溝通方式能夠訓(xùn)練護(hù)士的臨床思維能力[5]，注重客觀數(shù)據(jù)和護(hù)理觀察，內(nèi)容與患者實際情況符合，減少護(hù)士主觀判斷，避免了在急救搶救記錄中盲目、機械、隨意、流水式的記錄形式，縮小不同層次護(hù)士之間急救水平的差距，提高急診護(hù)士評判性思維和分析能力，提高急診護(hù)理質(zhì)量。在臨床實踐中，由于搶救時間緊迫，護(hù)士在搶救結(jié)束后進(jìn)行回顧性補記搶救記錄，補記搶救記錄需要耗費護(hù)士的時間和精力，可能與實際搶救經(jīng)過有出入或遺漏；有時護(hù)士補記的搶救記錄與醫(yī)生書寫的搶救記錄不一致，兩者的不一致影響記錄的真實性、客觀性、可信性，降低護(hù)理記錄的證明效力[6]。應(yīng)用SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式后，護(hù)士在每次執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，立即在記錄單相應(yīng)項目上記錄執(zhí)行時間及措施、患者臨床表現(xiàn)、病情變化，陽性體征和檢查結(jié)果，各種治療、操作，為醫(yī)生提供了診療依據(jù)，節(jié)省了醫(yī)生補寫記錄的時間，同時保持了醫(yī)護(hù)記錄的一致性。實時記錄形式具有很強的連續(xù)性，能動態(tài)反應(yīng)患者的病情變化和護(hù)理治療過程[7]。從而使護(hù)理記錄具有真實性和客觀性，增強了文書的法律效力。

3.2 體現(xiàn)患者搶救連續(xù)性、動態(tài)性、完整性，便于交接

我科將急診搶救患者護(hù)理記錄單與院內(nèi)轉(zhuǎn)運交接單合二為一，按照時間順序連續(xù)、動態(tài)記錄，可以全面反映急診搶救患者從進(jìn)入急診科搶救到平穩(wěn)、安全到達(dá)接收科室這段時間內(nèi)患者治療、護(hù)理、病情變化等方面的情況，項目、內(nèi)容全面直觀，采用填空式、敘述式相結(jié)合的記錄方式，記錄單楣欄內(nèi)標(biāo)有單位，護(hù)士可以直接填寫數(shù)字，簡便、省時，提高書寫速度，使護(hù)士有更多的時間參與搶救，提高急救效率。在患者需要轉(zhuǎn)運時，護(hù)士可以立即執(zhí)行而不必重新填寫轉(zhuǎn)運交接單，節(jié)約時間。與文獻(xiàn)報道[7～9]的單一性、局限性、重復(fù)性有所區(qū)別，接收科室醫(yī)護(hù)人員可以通過查閱急診搶救護(hù)理記錄單，了解患者在入科前所有的動態(tài)信息，為病房醫(yī)護(hù)人員診療護(hù)理提供依據(jù)。在傳統(tǒng)交接中，低年資護(hù)士是問題發(fā)生的高危人群[10]，根據(jù)SBAR模式制訂的《急診搶救病人登記與交接記錄單》重點突出，查看表格一目了然，轉(zhuǎn)運護(hù)士根據(jù)表格內(nèi)容逐一填寫、查看、交接，有章可循，雙方簽名確認(rèn)，防止因交接不清、遺忘、漏項所造成的差錯或相互之間推卸責(zé)任，對年輕護(hù)士起到良好的指引、提醒作用，避免了科室間的矛盾，消除了潛在的護(hù)理安全隱患，保障急診搶救患者的安全。

3.3 提高急診護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士業(yè)務(wù)技能

SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式是一種以結(jié)果為導(dǎo)向的溝通模式，保證信息完整、準(zhǔn)確、清楚地傳遞[3]?！都痹\搶救病人登記與交接記錄單》作為文字性資料，為臨床、教學(xué)、科研提供第一手原始資料，它客觀、真實、準(zhǔn)確記錄了搶救患者病情的動態(tài)變化，體現(xiàn)急診科專科業(yè)務(wù)能力，對低年資、輪轉(zhuǎn)、工作經(jīng)驗缺乏的護(hù)士，通過回顧性閱讀、案例分析、護(hù)理查房，可以提高其分析問題、解決問題的能力，有利于提高急診護(hù)士綜合素質(zhì)，適應(yīng)臨床護(hù)理需要。將《急診搶救病人登記與交接記錄單》的內(nèi)容錄入電腦，可以分析急診患者發(fā)病年齡、性別、疾病類別、就診時間、就診規(guī)律，為急診急救護(hù)理人力資源管理和護(hù)理人員技能培訓(xùn)提供依據(jù)。

綜上所述，SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式規(guī)范了急診搶救患者的記錄和院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運，保障急診搶救患者的安全，同時使護(hù)理記錄具有真實性和客觀性，體現(xiàn)患者搶救的連續(xù)性、動態(tài)性和完整性，規(guī)范急診搶救護(hù)理文書的管理，節(jié)約護(hù)士書寫時間，統(tǒng)計資料可為教學(xué)培訓(xùn)及科室管理提供依據(jù)，從而進(jìn)一步提高急診急救護(hù)理質(zhì)量。

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聲 明

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10.3969/j.issn.1671-8933.2017.03.032

241000 安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院急診科 蕪湖王麗，女，本科，主管護(hù)師

R459.7

2016-12-30)