重癥肺炎急性胃腸損傷患者中醫(yī)證型臨床研究*

陸娟英江榮林張永建王芳

1 浙江省海鹽縣中醫(yī)院 浙江 海鹽 314300

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

重癥肺炎急性胃腸損傷患者中醫(yī)證型臨床研究*

陸娟英1江榮林2#張永建1王芳1

1 浙江省海鹽縣中醫(yī)院 浙江 海鹽 314300

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

重癥肺炎 急性胃腸損傷 中醫(yī)證型 臨床研究

重癥肺炎(SP)是重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見的危重疾病，又稱中毒性肺炎或暴發(fā)性肺炎，是一種嚴(yán)重膿毒癥。急性胃腸損傷（AGI)是重癥患者因急性疾病所致的胃腸功能障礙。膿毒癥急性胃腸損傷多表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹、大便秘結(jié)或泄瀉，甚至出現(xiàn)中毒性腸麻痹、腹腔間隔綜合征及消化道出血等。其屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“泄瀉”“腹脹”“腹痛”“便秘”等范疇。本文重在分析重癥肺炎中醫(yī)證型的分布特點(diǎn)，分析與各項(xiàng)炎癥指標(biāo)的相關(guān)情況，以期對(duì)今后中醫(yī)的治療規(guī)范化起到參考作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2012年10月～2014年6月入住于浙江省內(nèi)各醫(yī)院ICU且納入至重癥患者急性胃腸損傷的中西醫(yī)結(jié)合防治臨床研究，符合SP以及AGI診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的患者195例。其中男性155例，女性40例，平均年齡76.70±12.81歲。納入病例一般情況：男155例，女40例；年齡76.70±12.81歲；基礎(chǔ)疾?。ɡ危┞宰枞苑尾?08，社區(qū)獲得性肺炎45，院內(nèi)獲得性肺炎42，糖尿病10，高血壓56，腦出血18，腦梗死26，冠心病75，其他23。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者均經(jīng)其法定代理人簽署臨床研究知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：SP參照美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）2007年發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL）；⑥白細(xì)胞減少（WBC＜4.0×109/ L）；⑦血小板減少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低體溫（T＜36℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷。AGI參照2012歐洲危重病學(xué)會(huì)急性胃腸損傷共識(shí)：Ⅰ級(jí)：有明確病因，胃腸道功能部分受損。Ⅱ級(jí)：胃腸道不具備完整消化和吸收功能，無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。Ⅲ級(jí)：干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善。Ⅳ級(jí)：急性胃腸損傷逐步進(jìn)展，多器官功能障礙綜合征和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤18歲；②孕婦或哺乳期婦女；③惡性腫瘤晚期；④人類免疫缺陷病毒HIV感染；⑤格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤6分；⑥正在參加其他臨床研究者；⑦研究前使用中醫(yī)藥治療者。

2 方法

2.1 觀察方法及指標(biāo)：檢測(cè)白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞（NE）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、降鈣素原（PCT）、肌酐（Cr）及進(jìn)行24h急性生理和慢性健康評(píng)分-Ⅱ（APACHE-Ⅱ），并由2名中醫(yī)師（其中1名主治中醫(yī)師，1名副主任或主任中醫(yī)師）同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)學(xué)臨床的基本方法，收集四診資料，填寫CRF表，然后參照《中醫(yī)診斷學(xué)》共同完成中醫(yī)辨證分型。跟蹤觀察患者的預(yù)后。統(tǒng)計(jì)各中醫(yī)證型出現(xiàn)頻次、分布特點(diǎn)、入ICU后28天死亡率和存活者的ICU住院時(shí)間。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。率的比較用構(gòu)成比。計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果用±s表示和t檢驗(yàn)、方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用等級(jí)相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 中醫(yī)證型的構(gòu)成比：氣機(jī)阻滯型75例，占比38.46%；脾胃虛弱型39例，占比20.00%；氣滯血瘀型44例，占比22.56%；濕熱內(nèi)蘊(yùn)型28例，占比14.36%；氣虛血瘀型4例，占比2.05%；脾虛痰阻型4例，占比2.05%；熱盛傷陰型1例，占比0.52%。

3.2 各中醫(yī)證型的APACHE-Ⅱ評(píng)分、PCT、WBC、NE、C反應(yīng)蛋白（CRP）、ALT、Cr比較：各證型組中濕熱內(nèi)蘊(yùn)型較脾胃虛弱型、氣機(jī)阻滯型、氣滯血瘀型的APACHE-Ⅱ評(píng)分、PCT和Cr均明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而氣滯血瘀型較脾胃虛弱型、氣機(jī)阻滯型的APACHE-Ⅱ評(píng)分、PCT均明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表1。

3.3 各中醫(yī)證型組感染性休克、28天內(nèi)死亡率以及存活者住ICU時(shí)間比較：各組感染性休克發(fā)生率和28天死亡率均以濕熱內(nèi)蘊(yùn)組較高，與氣機(jī)阻滯、脾胃虛弱、氣滯血瘀三組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。存活者中濕熱內(nèi)蘊(yùn)組較氣機(jī)阻滯、脾胃虛弱和氣滯血瘀三組，氣滯血瘀組較氣機(jī)阻滯和脾胃虛弱組的ICU住院時(shí)間均明顯延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。具體見表2。

表1 呼吸系統(tǒng)感染各證型的APACHE-Ⅱ評(píng)分、PCT、WBC、NE、CRP、ALT、Cr比較（±s）

表1 呼吸系統(tǒng)感染各證型的APACHE-Ⅱ評(píng)分、PCT、WBC、NE、CRP、ALT、Cr比較（±s）

注：與濕熱內(nèi)蘊(yùn)組比較，*P＜0.05；與氣滯血瘀組比較，#P＜0.05。

證型氣機(jī)阻滯脾胃虛弱氣滯血瘀濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾虛痰阻氣虛血瘀熱盛傷陰APACHE-Ⅱ評(píng)分19.77±2.56*#19.23±2.30*#22.72±2.30*27.29±2.48 20.25±2.63 23.75±2.50 21 PCT（mmol/L）4.33±2.54*#1.77±0.60*#10.98±3.59*22.50±8.85 2.44±1.80 11.23±4.96 11.98 WBC（×109/L）13.17±6.04 13.87±6.15 13.44±6.55 12.90±4.81 13.30±3.20 12.23±2.98 11.6 NE（×109/L）12.04±5.89 12.27±6.13 12.00±6.52 11.56±4.33 11.83±3.67 11.30±2.75 10.8 CRP（mg/L）91.19±60.32 97.85±62.59 86.43±59.25 95±55.82 60.50±33.92 74.25±30.34 75 ALT（u/L）63.13±51.01 67.67±53.31 72.16±59.98 53.93±26.44 48.50±7.94 38.75±14.36 23 Cr（μmol/L）105.66±23.56*119.46±73.30*109.66±35.52*160.18±56.47 99.75±18.24 116.00±14.24 107

表2 各中醫(yī)證型感染性休克率、28天內(nèi)死亡率以及存活者住ICU時(shí)間比較（±s）

表2 各中醫(yī)證型感染性休克率、28天內(nèi)死亡率以及存活者住ICU時(shí)間比較（±s）

注：與濕熱內(nèi)蘊(yùn)組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與氣滯血瘀組比較，#P＜0.01。

存活者住ICU時(shí)間（天）18.34±3.62**#16.96±3.39**#22.51±4.99**29.47±4.49 15.02±1.73 1.67±6.43 21中醫(yī)證型氣機(jī)阻滯脾胃虛弱氣滯血瘀濕熱內(nèi)蘊(yùn)氣虛血瘀脾虛痰阻熱盛傷陰感染性休克率24.73%*23.61%*39.06%*65.62% 50.00% 25.00% 50.00% 28天內(nèi)死亡率12.90%*9.72%*29.69%*53.12% 25.00% 25.00% 50.00%

4 討論

近年來(lái)，中醫(yī)藥在急性胃腸損傷患者中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，中西醫(yī)結(jié)合治療可提高治療效果，并降低其病死率。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膿毒癥和多器官功能障礙綜合征（MODS）主要病機(jī)為腑氣不通，氣機(jī)逆亂。外邪犯肺，肺失宣降，中焦氣化失司，氣機(jī)阻滯而升降失常，清氣不升，濁陰不降，在上表現(xiàn)為惡心、嘔吐，在下表現(xiàn)為腹脹、便秘[1]。邪毒入里化熱，熏蒸津液，久之則正氣耗傷。筆者認(rèn)為急性胃腸損傷的病位在脾胃、大小腸，并涉及肝腎，初起多實(shí)，久則由氣及血，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。初病新病多為氣機(jī)阻滯，疾病早期多為濕濁內(nèi)阻，病程日久則見瘀血內(nèi)停，年高體衰、脾胃素虛或久病遷延不愈而致體質(zhì)虛弱者多見脾胃虛弱。

本研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎急性胃腸損傷患者常見的中醫(yī)證型依次為氣機(jī)阻滯、氣滯血瘀、脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等。研究中的重癥肺炎急性胃腸損傷患者以氣機(jī)阻滯證型最多見，這與某些學(xué)者[2]研究發(fā)現(xiàn)的重癥肺炎急性胃腸損傷總有氣機(jī)逆亂，升降失常所致相符。該研究還發(fā)現(xiàn)使用通腑瀉肺方治療能夠降低胃腸功能衰竭的發(fā)生率，有利于患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善重癥肺炎患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

本研究顯示濕熱內(nèi)蘊(yùn)型患者的APACHE-Ⅱ評(píng)分、血PCT最高，其次為氣滯血瘀型，與氣機(jī)阻滯、脾胃虛弱組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示濕熱內(nèi)蘊(yùn)組患者炎癥反應(yīng)最重，預(yù)后差，其次為氣滯血瘀型。研究追蹤發(fā)現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)型患者感染性休克發(fā)生率、28天內(nèi)死亡率更高，存活者住ICU時(shí)間更長(zhǎng)（P＜0.05），這進(jìn)一步表明濕熱內(nèi)蘊(yùn)型的患者病情較其他證型明顯加重，更容易發(fā)生MODS，預(yù)后差，需格外引起重視，早期進(jìn)行干預(yù)。本研究還發(fā)現(xiàn)PCT、APACHE-Ⅱ評(píng)分與中醫(yī)證型均有相關(guān)性，且PCT水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分按脾胃虛弱、氣機(jī)阻滯、氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)順序增高，說(shuō)明濕熱內(nèi)蘊(yùn)型炎癥反應(yīng)及疾病嚴(yán)重程度較其他各組重，反之脾胃虛弱者炎癥反應(yīng)及疾病嚴(yán)重程度較其他各組輕，其病情嚴(yán)重程度從高到低依次為濕熱內(nèi)蘊(yùn)和氣滯血瘀型、氣機(jī)阻滯型、脾胃虛弱型，也再次證明濕熱內(nèi)蘊(yùn)型病情最重。

由于本研究氣虛血瘀、脾虛痰阻、熱盛傷陰組病例數(shù)少，需加大樣本量，進(jìn)一步深入研究探討。

[1]賴志珍，孟建標(biāo)，季春蓮，等.大劑量芒硝外敷治療危重病患者胃腸功能障礙35例[J].浙江中醫(yī)雜志，2016，51（4）：257.

[2]周巖，趙永辰.大黃對(duì)危重癥患者胃腸功能衰竭的預(yù)防作用和腹內(nèi)壓的影響[J].河北醫(yī)藥，2011，33（16）：2441-2442.

2016-08-19

浙江省中醫(yī)藥防治重大疾病攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目重癥患者胃腸功能障礙的中西醫(yī)結(jié)合防治臨床研究，編號(hào)：2012ZGG001

#通訊作者：江榮林，E-mail：jiangronglin@126.com