耳鳴患者原穴的壓痛反應(yīng)與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究

劉岱田珊珊解秸萍冀美琦付茜茜馬圓唐漢文李春華史大為

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院北京1000292.北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院3.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院

耳鳴患者原穴的壓痛反應(yīng)與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究

劉岱1田珊珊1解秸萍1冀美琦1付茜茜1馬圓1唐漢文2李春華3史大為2

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院北京1000292.北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院3.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院

[目的]研究耳鳴時(shí)十二原穴壓痛反應(yīng)與中醫(yī)證型的相關(guān)性。[方法]（1）按壓十二原穴，記錄出現(xiàn)壓痛反應(yīng)的原穴；（2）運(yùn)用壓痛測(cè)試儀測(cè)量十二原穴的壓痛閾；（3）根據(jù)耳鳴患者的癥狀進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。對(duì)壓痛敏感的原穴與證型進(jìn)行相關(guān)分析。[結(jié)果]（1）耳鳴患者的十二原穴均存在壓痛反應(yīng)。其中，壓痛頻次前四位的原穴依次是太沖81例（90.00%）、合谷77例（85.56%）、丘墟76例（84.44%）、太白66例（73.33%）。（2）壓痛閾從低到高前四位的原穴依次是沖陽(yáng)、合谷、太沖和腕骨。（3）耳鳴患者均存在五臟相關(guān)證型。其中肝相關(guān)證型55例（61.11%），脾相關(guān)證型18例（20.00%），腎、肺、心的相關(guān)證型均在10例以下。[結(jié)論]（1）耳鳴相對(duì)壓痛敏感的原穴是肝經(jīng)原穴太沖、大腸經(jīng)原穴合谷、膽經(jīng)原穴丘墟，其次是脾經(jīng)原穴太白、胃經(jīng)原穴沖陽(yáng)和小腸經(jīng)原穴腕骨；（2）耳鳴常見證型主要是肝相關(guān)證型，其次是脾相關(guān)證型；（3）耳鳴時(shí)，肝經(jīng)、脾經(jīng)及其表里經(jīng)原穴與肝、脾相關(guān)證型具有一致的相關(guān)性。

耳鳴；原穴；壓痛反應(yīng)；壓痛閾；頻次；中醫(yī)證型

耳鳴（tinnitus），指患者耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的主觀感覺，但外界并無相應(yīng)的聲源或電刺激存在，常伴或不伴有聽力下降、睡眠障礙、心煩、惱怒、注意力無法集中、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)[1]。

中醫(yī)治療耳鳴主要依據(jù)辨證分型，但不同醫(yī)家對(duì)耳鳴的辨證分型不完全相同。根據(jù)前期研究[2]發(fā)現(xiàn)，耳鳴的證型主要為肝脾相關(guān)證型，同時(shí)一些相關(guān)經(jīng)絡(luò)的原穴存在壓痛敏感。原穴是臟腑原氣經(jīng)過和留止的部位，《靈樞·九針十二原》：“五藏有疾也，應(yīng)出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五藏之害矣?！钡Q時(shí)原穴的壓痛反應(yīng)與其相關(guān)臟腑證型之間是否有一致性，目前尚未見報(bào)道。因此，本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，收集90例耳鳴患者的基本信息，測(cè)定十二原穴的壓痛反應(yīng)及其壓痛閾，并進(jìn)行中醫(yī)辨證，對(duì)敏感原穴及常見證型進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的耳鳴患者90例（男30例，女60例），年齡19～70歲，平均（48.24± 8.6）歲。來源于2016年3月至2016年7月北京朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院耳鼻喉科、首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院理療科和北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂中醫(yī)門診部。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《耳鳴》[3]、《中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南》[4]24和《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[5]88中耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀：耳內(nèi)或顱內(nèi)有蟬鳴樣、吹風(fēng)樣等不同的響聲，持續(xù)性或間斷性，持續(xù)時(shí)間大于一分鐘。（2）其他檢查：純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗檢查以顯示聽力是否正常或伴有不同程度的感音神經(jīng)性聾。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）選擇符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）以耳鳴為主訴，持續(xù)時(shí)間大于一分鐘，必要時(shí)進(jìn)行純音測(cè)聽和聲導(dǎo)抗檢查；（3）年齡在18～70歲之間，能配合檢查者；（4）未接受過針灸治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，有言語(yǔ)或理解能力障礙、對(duì)答不切題者；（2）嚴(yán)重精神疾病、妊娠或哺乳婦女；（3）因各種原因不配合完成檢查者。

2 觀察方法

2.1 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南》[4]28和《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[5]92中的辨證分型，分為十二種：風(fēng)熱侵襲、氣血虧虛、氣滯血瘀、痰濕困結(jié)、痰火壅結(jié)、肝火上炎、肝陽(yáng)上亢、肝氣郁結(jié)，脾胃虛弱，心血不足、心神不寧，腎精虧虛。

2.2 診查穴位耳鳴患者的雙側(cè)十二原穴。

2.3 診查方法（1）隨機(jī)方法：將人體的十二原穴編為1～12號(hào)，再根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表確定診察部位的順序。（2）原穴按壓：囑患者仰臥，姿勢(shì)自然舒適。檢查者用大拇指指腹垂直于受試者十二原穴的皮膚上，依次（先右側(cè)后左側(cè)）垂直進(jìn)行按壓，按壓力量以達(dá)到肌肉層為度，施力均勻。以患者感到疼痛為標(biāo)準(zhǔn)，記錄出現(xiàn)壓痛反應(yīng)的穴位。（3）壓痛閾測(cè)定：①儀器：YT-10A型壓痛測(cè)試儀（天津明通世紀(jì)科技有限責(zé)任公司）。②測(cè)試方法：檢查者連接好壓痛測(cè)試儀并調(diào)零；將鎖定開關(guān)交到患者手中后，再次按照隨機(jī)數(shù)字表中的順序，用測(cè)試頭垂直向下按壓皮膚，勻速緩慢的施加壓力于受試者的原穴上（先右側(cè)后左側(cè)），當(dāng)患者剛剛感到疼痛時(shí)即按壓鎖定開關(guān)，此時(shí)顯示屏上的數(shù)值即該穴位的痛閾值，并記錄。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將數(shù)據(jù)輸入到Excel 2010中，統(tǒng)計(jì)十二原穴的壓痛頻次、壓痛閾以及臨床證型的頻次并排序。

3 結(jié)果

3.1 耳鳴患者十二原穴壓痛反應(yīng)耳鳴患者的十二原穴均存在壓痛反應(yīng)，壓痛頻次前四位的穴位依次是太沖、合谷、丘墟和太白。見表1。

3.2 耳鳴患者十二原穴壓痛閾耳鳴患者壓痛閾從低到高依次的穴位是：沖陽(yáng)、合谷、太沖、腕骨、陽(yáng)池、太淵、太白、丘墟、神門、京骨、大陵和太溪。見表2。

3.3 耳鳴患者臨床證型耳鳴患者均存在與五臟相關(guān)證型。主要為肝相關(guān)證型，其次為脾相關(guān)證型，其余臟腑相關(guān)證型出現(xiàn)較少。見表3。

表1 耳鳴患者十二原穴壓痛頻次（90例）

4 討論

4.1 十二經(jīng)、五臟與耳的聯(lián)系原穴是是臟腑原氣經(jīng)過和留止的部位，原氣是人體生命的原動(dòng)力，故原穴常作為診治臟腑經(jīng)絡(luò)疾病的要穴[6]?！鹅`樞·邪氣藏府病形》“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其別氣走于耳而為聽”，《靈樞·脈度》

“五臟常內(nèi)閱于上七竅也……五臟不和，則七竅不通”，說明十二經(jīng)絡(luò)、五臟與耳均有聯(lián)系。但聯(lián)絡(luò)途徑則是有的經(jīng)脈直接入耳，有的經(jīng)脈至耳周，有的經(jīng)脈通過經(jīng)別、經(jīng)筋與耳相聯(lián)系?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》“腎主耳，在竅為耳”，又強(qiáng)調(diào)了五臟中腎與耳聯(lián)系最為密切。這可能意味著各經(jīng)、各臟與耳聯(lián)系方式和緊密程度有所不同。根據(jù)前期研究發(fā)現(xiàn)[2]，耳鳴患者十二經(jīng)脈均出現(xiàn)壓敏穴，其中原穴中的太沖、丘墟、太溪壓敏反應(yīng)較多，太白、合谷、腕骨和太淵也存在壓敏反應(yīng)，說明以上分析存在合理性。根據(jù)本研究結(jié)果顯示：耳鳴患者的十二原穴均存在壓痛反應(yīng)且均存在五臟相關(guān)證型，但各經(jīng)原穴的壓痛頻次和壓痛閾不同，證型主要為肝脾相關(guān)證型，更進(jìn)一步說明各經(jīng)、各臟確與耳均有相關(guān)性，但聯(lián)系方式和緊密程度不同。

表2 耳鳴患者十二原穴平均壓痛閾值（90例）

表3 耳鳴患者臨床證型

4.2 耳鳴時(shí)十二原穴與相關(guān)證型的關(guān)系

4.2.1 太沖、合谷、丘墟與肝膽的關(guān)系（1）太沖、丘墟與肝膽的關(guān)系：太沖和丘墟分別是肝經(jīng)和膽經(jīng)的原穴，在經(jīng)絡(luò)上，雖然肝經(jīng)沒有直接到耳，但肝經(jīng)與膽經(jīng)相表里。膽經(jīng)“下耳后”“從耳后入耳中，出走耳前”，經(jīng)筋“循耳后”，邪氣易循經(jīng)上犯耳竅引起耳鳴。所以本研究中，耳鳴患者的太沖和丘墟都有較多的壓痛反應(yīng)，但太沖的壓痛閾較丘墟低，說明太沖較丘墟更為敏感。在古代文獻(xiàn)中，雖然太沖并無治療耳鳴的記載，但現(xiàn)代臨床中，太沖卻是耳鳴辨證取穴的常用穴位。葉沐镕[7]運(yùn)用功能磁共振成像（fMRI）技術(shù)發(fā)現(xiàn)，針刺太沖可激活顳葉聽覺信息相關(guān)腦區(qū)。王葳[8]等也有相似的發(fā)現(xiàn)。說明太沖與聽覺系統(tǒng)關(guān)系密切。在臟腑功能上，膽的生理功能依賴于肝主疏泄功能的正常，因此證型上更多是表現(xiàn)為肝相關(guān)證型。雖然肝臟受邪，但多循膽經(jīng)上擾耳竅。（2）太沖、合谷與肝膽的關(guān)系：在本研究中，合谷不僅壓痛反應(yīng)多且壓痛閾值低。是因?yàn)楹瞎葹榇竽c經(jīng)原穴，大腸經(jīng)的絡(luò)脈“……入耳，合于宗脈”。合谷治療耳部疾病在古代文獻(xiàn)中也有記載?！夺樉募滓医?jīng)》：“聾，耳中不通……合谷主之?！薄肚Ы鹨矸健罚骸坝趾瞎仍诨⒖诤罂v紋頭，立指取之宛宛中，主耳聾颼颼然如蟬鳴……”在《針灸大成》中，將合谷和太沖稱為四關(guān)穴，兩穴相配，一陽(yáng)一陰、一腑一臟、一氣一血，相互依賴，升降協(xié)調(diào)可以起到行氣活血、平肝熄風(fēng)、鎮(zhèn)驚安神的功效。在研究四關(guān)穴對(duì)腦功能的影響時(shí)，許建陽(yáng)等[9]發(fā)現(xiàn)同時(shí)針刺合谷配太沖可以誘導(dǎo)顳葉腦組織血流量和血流容積的增加，促進(jìn)神經(jīng)纖維再生并恢復(fù)。其中顳葉是聽覺中樞的位置。在臨床中，四關(guān)穴是治療精神、神經(jīng)系統(tǒng)的常用要穴，可以治療各種原因引起的抑郁癥。抑郁癥產(chǎn)生的病機(jī)之一是肝主疏泄功能的異常。符文彬[10]通過針刺抑郁大鼠四關(guān)穴，發(fā)現(xiàn)針刺后能顯著改善抑郁癥大鼠的行為學(xué)、海馬神經(jīng)元的病理變化，說明四關(guān)穴對(duì)于調(diào)節(jié)情志具有一定的作用。而焦慮抑郁等不良情緒也常在耳鳴患者中出現(xiàn)。翟和平等[11]對(duì)132例耳鳴患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)伴有焦慮抑郁的耳鳴患者占到了68.2%，且耳鳴患者治療效果顯著者的焦慮抑郁情緒發(fā)生率顯著低于治療效果差者。因此，在臨床治療耳鳴同時(shí)，也要關(guān)注耳鳴患者的心理問題，及時(shí)疏導(dǎo)焦慮抑郁等情緒也有利于耳鳴的恢復(fù)。

4.2.2 耳鳴時(shí)太白、沖陽(yáng)與脾胃的關(guān)系《素問·玉機(jī)真藏論》：“脾為孤藏，中央土以灌四傍……其不及則令人九竅不通?！薄鹅`樞·口問》：“耳者宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下，溜脈有所竭者，故耳鳴?！逼⑽笧楹筇熘?，五官諸竅皆賴以為養(yǎng)，耳的正常功能活動(dòng)所需要的氣血皆來源于脾胃。正如李東垣所說：“胃氣一虛，耳目口鼻皆為之病?！比羝⑽柑撊?，精氣生化不足，經(jīng)脈空虛，不能上行于耳則導(dǎo)致耳鳴耳聾。李東垣也指出：“耳目口鼻，為清陽(yáng)之氣所奉于天?！逼⑽妇又薪怪鬟\(yùn)化，為升降運(yùn)動(dòng)之樞紐。脾胃健運(yùn)，即可維持清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅的正常升降運(yùn)動(dòng)，從而榮養(yǎng)耳竅，保證其生理活動(dòng)正常。若脾虛不運(yùn)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，即可導(dǎo)致耳鳴。根據(jù)前期研究[2]及丁雷等[11]發(fā)現(xiàn)，耳鳴患者脾胃虛弱為多。劉蓬[12]認(rèn)為，脾胃虛弱是耳鳴產(chǎn)生的病機(jī)。盧兢哲[13]發(fā)現(xiàn)耳鳴患者大多存在脾胃系統(tǒng)器質(zhì)性疾病及脾胃功能失調(diào)。本研究中，脾經(jīng)原穴太白壓痛反應(yīng)和脾相關(guān)證型人數(shù)較多也印證了這一點(diǎn)。

在中醫(yī)理論中，脾與胃的關(guān)系極其密切，沖陽(yáng)雖然在壓痛頻次上并不靠前，但其壓痛閾最低，說明在耳鳴患者中，沖陽(yáng)可能也是較為敏感穴位。同時(shí)肝與胃也關(guān)系密切，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃失和降。在經(jīng)絡(luò)上沖陽(yáng)為胃經(jīng)原穴，胃經(jīng)經(jīng)脈“循頰車，上耳前”，經(jīng)筋“從頰結(jié)于耳前”，絡(luò)脈則“會(huì)于耳中”，因此耳鳴患者沖陽(yáng)也較為敏感。

4.2.3 其他原穴與臟腑的關(guān)系腕骨為小腸經(jīng)原穴，小腸經(jīng)經(jīng)脈“卻入耳中”，經(jīng)筋“結(jié)于耳后完骨”“其支者，入耳中”。在《黃帝明堂經(jīng)》中記載腕骨可以治療“耳鳴無聞”，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中腕骨可以治療“寒熱耳鳴”，因此腕骨的壓痛反應(yīng)也較多。

雖然其他原穴壓痛反應(yīng)較少，壓痛閾較高，但其相關(guān)臟腑證型出現(xiàn)也較少，間接說明了經(jīng)絡(luò)和臟腑之間的聯(lián)系。一直以來，耳與腎的密切程度是歷代醫(yī)家高度認(rèn)可的理論，如“腎主耳……在竅為耳”，但腎經(jīng)與耳并無直接的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，僅在《素問·繆刺論》中提到“邪客于手足少陰、太陰、足陽(yáng)明之絡(luò)，此五絡(luò)皆會(huì)于耳中”。本研究中腎經(jīng)原穴太溪的壓痛反應(yīng)和壓痛閾未名列前茅，可能說明在經(jīng)絡(luò)上腎經(jīng)與耳的聯(lián)系不是主要的，其作用主要體現(xiàn)在腎精對(duì)于腦的滋養(yǎng)上。與腎經(jīng)相表里的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)脈雖然“從巔至耳上角”，但其原穴京骨的反應(yīng)不顯著，說明其更多是影響耳周，而不像直接入耳中的經(jīng)脈，對(duì)聽覺信息的影響更直接。

對(duì)于心、肺來說，也有理論認(rèn)為耳鳴與其有重要關(guān)系。如《素問·金匱真言論》中“南方赤色，入通于心，開竅于耳”，《千金要方》對(duì)此解釋為“心氣通于舌，非竅也，其通于竅者，寄見于耳，榮華于耳”。在臨床中，耳鳴患者常伴有睡眠障礙、心煩等癥狀，因此在神門、大陵上也出現(xiàn)壓痛反應(yīng)，但并不敏感。《素問·藏氣法時(shí)論》“肺病者……虛則少氣不能報(bào)息，耳聾嗌干”，說明肺虛可致聾。在解剖結(jié)構(gòu)上，耳和鼻咽部通過咽鼓管相連。當(dāng)中耳炎引起耳鳴時(shí)，炎癥可通過咽鼓管影響到鼻咽部；反之，伴有鼻炎、咽炎的患者也可通過此結(jié)構(gòu)影響到耳，引起耳內(nèi)炎癥，造成耳鳴。本研究中耳鳴患者肺相關(guān)證型人數(shù)較少，故太淵的壓痛反應(yīng)也不在前列。

4.3 體表穴位的壓痛與軀體性耳鳴在現(xiàn)代臨床耳鳴分類中，有一類特殊的耳鳴稱為軀體性耳鳴[15]，軀體性耳鳴是由頭、頸及下頜肌緊張與不平衡引起的一種耳鳴。有研究認(rèn)為，耳鳴可由經(jīng)典聽覺通路的異常引起外，也可由非經(jīng)典聽覺通路的異常引起，而非經(jīng)典聽覺通路可能與軀體感覺系統(tǒng)的調(diào)節(jié)有關(guān)[16]。Bj? rne[17]發(fā)現(xiàn)有部分耳鳴患者的病因不在耳部，而是與頭頸部肌肉緊張有關(guān)，當(dāng)肌緊張緩解后，耳鳴隨之減輕或消失。同時(shí)有研究顯示[18]，軀體性耳鳴與胸鎖乳突肌和上斜方肌等之間存在緊密的聯(lián)系。在本研究中壓痛敏感的肝膽經(jīng)、脾胃經(jīng)和小腸經(jīng)的經(jīng)絡(luò)循行線均在上述肌肉所過的位置上。因此，耳鳴不僅是耳的病變，治療時(shí)可以不單純的針對(duì)“耳”去治療，也可以遠(yuǎn)端選取原穴進(jìn)行治療。

5 小結(jié)

本研究中，耳鳴患者十二原穴均存在壓痛，且均存在與五臟相關(guān)證型，說明十二經(jīng)絡(luò)與五臟均與耳有聯(lián)系。但主要聯(lián)系的原穴為太沖、合谷、丘墟、太白、沖陽(yáng)和腕骨，五臟相關(guān)證型主要為肝脾相關(guān)證型，說明耳鳴時(shí)肝脾經(jīng)及其表里經(jīng)原穴與肝、脾相關(guān)證型具有一致的相關(guān)性。同時(shí)，在臨床中對(duì)于耳鳴患者，不能單純的針對(duì)“耳”去治療，也要注意遠(yuǎn)端穴位的選取，尤其是肝、脾經(jīng)及其表里經(jīng)原穴的選取。

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Study on Correlation between Original Points and TCM Syndrome Types in Patients with Tinnitus

LIU Dai,TIAN Shanshan,XIE Jieping,et al College of Acupuncture-Moxibustion and Tuina,Beijing University of Chinese Medicine(100029)

[Objective]To explore the correlation between the tenderness reaction and the tenderness threshold of twelve original points and TCM syndrome types in tinnitus.[Methods](1)Press twelve original points and record their pressure reactions;(2)Measure the tenderness threshold of twelve points by using the tenderness tester;(3)Carry out TCM syndrome differentiation according to the symptoms of tinnitus patient and analyse the correlation between tenderness of the original point and the syndrome types.[Results](1)The twelve original points have tenderness reaction in tinnitus patients.Among them,the frequency of the four original points tenderness are Taichong(LR3)in 81 cases(90.00%),77 cases(85.56%)of Hegu(LI4),76 cases(84.44%)of Qiuxu(GB40)and 66 cases(73.33%)of Taibai(SP3);(2)The tenderness threshold from low to high in the top four is Chongyang(ST42),Hegu(LI4),Taichong(LR3)and Wangu(SI4);(3) The patients with tinnitus have the syndrome types related to the five internal organs.Liver related syndrome in 55 cases(61.11%),18 cases(20.00%)of spleen related syndrome,while kidney,lung and heart related syndromes are all less than 10 cases.[Conclusion](1)The relatively sensitive original point tenderness tinnitus is the liver meridian original point Taichong(LR3),large intestine meridian original point Hegu(LI4),gallbladder meridian original point Qiuxu(GB40),followed by the spleen meridian original point Taibai(SP3)and stomach meridian original point Chongyang(ST42)and small intestine meridian original point Wangu(SI4);(2)The common syndromes of tinnitus are mainly related to the liver,the second is the type of the spleen;(3)The liver and spleen meridians and their table meridians have a consistent correlation between their riginal points and related syndromes in tinnitus.

tinnitus;original point;tenderness reaction;tenderness threshold;frequency;type of TCM syndromes

R245.9

A

1005-5509（2017）06-0523-05

10.16466/j.issn1005-5509.2017.06.018

2016-12-28）

解秸萍，E-mail:xiejieping@sina.com