個體化導板輔助125I放射性粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤的手術護理

齊莉恩 王紅 孟箭 王興

·介入護理·

個體化導板輔助125I放射性粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤的手術護理

齊莉恩1王紅1孟箭2王興2

目的： 探討個體化導板輔助125I放射性粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤的手術護理措施。方法： 2011年11月—2014年7月，我院為12例頭頸部惡性腫瘤患者實施125I放射性粒子植入術，術前制作個體化放射性粒子植入術護理評估量表，加強心理護理，熟練掌握放射性粒子植入術操作流程，術中協(xié)助固定個體化導板及頭頸部，保證穿刺穩(wěn)定性；做好手術環(huán)境放射監(jiān)測及手術人員的安全防護等護理工作。結(jié)果： 本組12例頭頸部惡性腫瘤患者按計劃完成治療方案，隨訪時間11～35個月，總有效率達83.3%（10/12）。不良反應主要為放射性黏膜炎及皮炎、局部穿刺后出血、口干及吞咽困難等，均未見影響患者生活質(zhì)量較大的3級及以上的急性和晚期放射性損傷發(fā)生。結(jié)論： 個體化導板輔助125I放射性粒子植入術的成功及良好療效與護士的細心護理、精心配合與指導、密切觀察病情是密不可分的。

頭頸癌；125I粒子植入； 3D打印技術； 護理

放射性粒子用于腫瘤治療已有超過百年的歷史，1914年法國巴黎鐳生物學實驗室的Pasteau和Degrais醫(yī)師首次報道使用鐳管經(jīng)尿道植入治療前列腺癌，開創(chuàng)了組織間近距離治療的先河。近年來，國外在頭頸腫瘤術后使用放射性粒子植入預防腫瘤復發(fā)，我國頭頸頜面外科專家也在這方面做了很多值得稱道的工作，達到并超過了國際水平[1-3]。

近年來，隨著醫(yī)學影像技術、快速成型技術及3D打印技術的快速發(fā)展，放射性粒子植入技術取得了一定進展，尤其是基于計算機斷層攝影(computed tomography，CT)圖像設計制作的個體化頭頸部125I放射性粒子植入導板，使粒子的空間分布更為合理，滿足了高度“適形”的個體化治療需求[4]。由于手術技術的革新，對術前器械的消毒、圍手術期的護理工作及術中配合提出了更高的要求，制定個體化放射性粒子植入術的護理工作流程有利于提升手術效率，保證手術安全及增強手術室環(huán)境的放射防護。2011年11月—2014年7月我院成功為12例頭頸部惡性腫瘤患者實施125I放射性粒子植入術，手術過程順利，未發(fā)生不良安全事件，現(xiàn)將護理體會報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2011年11月—2014年7月就診于東南大學醫(yī)學院附屬徐州醫(yī)院的12例頭頸部惡性腫瘤患者，男5例，女7例，年齡28～72歲，中位年齡56歲。治療前經(jīng)組織病理學證實為：腺樣囊性癌6例，腺泡細胞癌2例，黏液表皮樣癌2例，鱗狀細胞癌1例，惡性淋巴瘤1例。病變部位分別位于腮腺區(qū)8例，口底1例，頸部2例，頜下區(qū)1例。Kamofsky評分70分以上，ECOG生活質(zhì)量評分0～3分，血小板≥100×109/L，白細胞≥3×109/L，血紅蛋白≥90 g/L，預計生存時間≥6個月，肝、腎功能無明顯異常，肝膽胰脾超聲檢查基本正常。

二、治療方法

所有患者均在全麻插管下進行125I放射性粒子植入術，術前對腫瘤進行增強CT掃描，采用計算機三維治療計劃系統(tǒng)（treatment plan system, TPS）計算腫瘤靶區(qū)所需放射劑量、布源數(shù)目及三維空間排列位置（圖1）。將CT數(shù)據(jù)先后導入Mimics 17.0軟件和Geomagic 8.0軟件，進行個體化模板數(shù)字建模，然后利用光固化快速成型機加工制成面具樣個體化導板。將個體化導板佩戴在患者治療區(qū)，與體表完全吻合后固定導板，通過導板上帶有定位和定向信息的針道經(jīng)皮進行穿刺植入125I放射性粒子（圖2）。術后1周行CT掃描，應用TPS系統(tǒng)進行驗證。

圖1 術前設計及三維重建

圖2 個體化導板引導穿刺針插植

治療結(jié)果

全部12例患者均按計劃完成治療方案，隨訪時間11～35個月，中位數(shù)為21個月，總有效率達83.3%(10/12)。不良反應參照美國腫瘤放射治療組和歐洲癌癥治療研究組織推薦的急性放射損傷分級標準進行評判[5],主要為放射性黏膜炎及皮炎、局部穿刺后出血、口干及吞咽困難等，均未見影響患者生活質(zhì)量較大的3級及以上的急性和晚期放射性損傷發(fā)生。

護理方案

一、術前訪視及個體化評估

本組病例術前1d由巡回護士及麻醉醫(yī)師進行訪視，與主管醫(yī)師溝通患者病情，并建立個體化放射性粒子植入術護理評估量表，主要包括：營養(yǎng)狀況、實驗室檢查結(jié)果、影像學資料、手術部位、精神心理狀況、家庭成員對患者的關心程度、經(jīng)濟收入情況、對治療的認知度及粒子植入的劑量等。根據(jù)評估量表給出的數(shù)據(jù)進行護理干預，達到順利實施手術的標準，術前動態(tài)觀察患者的全身情況，做好皮膚準備。術前4 h禁食禁水，術前0.5 h給予鎮(zhèn)靜藥物。

二、心理護理干預

接受放射性粒子植入術的患者往往會因放射性對自身及周圍人群產(chǎn)生的損害而產(chǎn)生恐懼心理，且粒子植入的費用較高，在頭頸部惡性腫瘤治療領域又屬于新興技術，經(jīng)過術前評估發(fā)現(xiàn)患者認知度不高。本研究中均對本組病例制定了個體化的術前心理護理方案，介紹125I放射性粒子的作用原理：半衰期59.6 d，射線能量隨著距離的加大而迅速衰減，在距離粒子中心超過5 cm后，劑量率已經(jīng)小于l cm處的l%[6]。美國近距離治療委員會發(fā)表聲明，表示接受放射性粒子植入的患者與正常人一樣，不會對周圍環(huán)境和人群產(chǎn)生影響[7]。并通過多媒體視頻就手術過程、不良反應及成功病例進行宣教，以此提升患者和家屬的治療信心，針對費用問題講解醫(yī)療保險制度的政策及報銷比例，消除患者疑慮，增大治療配合度。

三、術前器械準備

準備介入手術包1個、無菌敷料1套、滅菌鉛手套1副；配備鉛衣、鉛圍脖、鉛眼鏡等防護器具，防壓瘡凝膠墊；各種規(guī)格的注射器及搶救藥物；根據(jù)TPS術前計劃準備125I放射性粒子，粒子使用前應保存在核醫(yī)學庫的鉛盒內(nèi)，與個體化導板及植入用穿刺針一起術前高壓蒸汽滅菌后備用。

四、術中配合

1. 巡回護士配合：①與手術醫(yī)師和麻醉師一起對患者進行手術安全核查，并填寫手術安全核查表?；颊呷∑脚P位，貼護眼貼保護眼睛，四肢襯墊防壓瘡凝膠墊，體位擺放時保持頭部穩(wěn)固，按照術前拍攝CT時恢復頭位，保證個體化導板的貼合[8]。開放上肢靜脈通路，保證靜脈輸液通暢，連接心電監(jiān)護儀，調(diào)試各手術用儀器，確保正常行駛功能，遵醫(yī)囑對患者進行術前止痛、鎮(zhèn)靜及止血等藥物注射；②協(xié)助手術醫(yī)師和器械護士穿鉛衣、戴鉛手套、穿無菌手術衣、戴無菌手套，設置鉛屏，其他無關人員不得進入操作間，手術間門關閉；③與手術醫(yī)師及器械護士三方核對放射性粒子數(shù)目，并使用放射性劑量監(jiān)測儀對周圍環(huán)境進行實時監(jiān)測（圖3），密切觀察手術進展，觀察患者術中心律、心率、血壓，有無不良反應及并發(fā)癥發(fā)生等，出現(xiàn)異常及時配合醫(yī)師處理，確保手術順利進行；④術畢核對放射性粒子植入數(shù)目，確保粒子無遺失、掉落，協(xié)助回收剩余放射性粒子。

圖3 125I放射性粒子劑量監(jiān)測

2. 器械護士配合：①常規(guī)進行消毒，頭頸部皮膚應用0.5%聚維酮碘溶液，口腔內(nèi)黏膜消毒配制0.05%聚維酮碘溶液進行沖洗、擦拭，消毒完后協(xié)助手術醫(yī)師鋪巾；②布置無菌操作臺，清點放射性粒子及穿刺針數(shù)目，將穿刺針自針鞘內(nèi)后退1 cm，避免手術醫(yī)師誤傷，協(xié)助安放3D打印導板于術區(qū)體表，腮腺區(qū)導板借助患者鼻翼輪廓定位；頜下及口底區(qū)導板借助外耳輪廓準確定位[9]。模板對位后，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整頭位和模板位置達到模板與治療區(qū)準確對位，以保證插植針準確定位；③穿刺時依照術前設計計劃，協(xié)助手術醫(yī)師核對穿刺部位、深度及后退距離等，操作時盡量保持輕柔，避免損傷深部血管和神經(jīng)；④術畢，取下3D打印導板，紗布加壓止血，注意回收使用后的放射性粒子彈夾，置于無菌鉛盒。

3. 放射防護：護士對放射性粒子危害的認知度與其防護行為密切相關，張小萍等[10]對231名各科室護士進行放射性粒子輻射認知度和防護行為問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)介入科護士認知度明顯高于其他科室，包括手術室護士均存在較高的職業(yè)風險。時間防護、距離防護、屏蔽防護是放射輻射防護的三原則，其中屏蔽防護是防止輻射危害的最重要措施，故而在放射性粒子植入術前對護士進行屏蔽防護的宣教[11]。采取以下措施：①制定和加強放射性手術的安全管理措施，加強護士對粒子輻射防護知識的培訓，配備手術室專用的輻射劑量監(jiān)測儀；②對粒子治療患者在術前進行特殊標識，便于醫(yī)護人員識別，減少在無意識情況下產(chǎn)生的潛在危害；③加強護士對放射性粒子防護知識的學習，提高自我防護意識，在進行護理操作時盡可能減少輻射時間和增加接觸距離，植入時要求操作人員與放射源的距離大于30 cm[12]。

小 結(jié)

頭頸部惡性腫瘤的主要治療方法是以手術為主的綜合序列治療，但其中2/3的患者因局部晚期或高齡高危而難以進行手術治療，且姑息治療效果并不理想，5年生存率僅在30%左右[13-15]，目前，以鉑類藥物為基礎的同期放化療已被作為晚期無法手術或術后存在高危因素的頭頸部惡性腫瘤患者的一線治療方案，雖然相比于單純外放療的生存率有明顯提高，但也明顯增加了急性放射性損傷的發(fā)生，3、4級急性放射性黏膜炎發(fā)生率高達71%[16]。限制了該治療方案的臨床應用，故而臨床上亟待尋找更多的治療方法。放射性粒子植入在該疾病的治療領域?qū)儆谛聵I(yè)務，尤其是3D打印技術的引入，也對護理工作提出了更高的要求和挑戰(zhàn)[17]。護士通過專業(yè)技術知識的培訓和查閱文獻，制定個體化的術前評估機制、護理操作流程及放射防護規(guī)范，有效的提高了手術效率，保證了醫(yī)、護、患三方的安全。

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Intraoperative nursing care of individual template assisted iodine 125 seeds implantation for head and neck cancer

Qi Lien1, Wang Hong1, Meng Jian1, Wang Xing1.
1Department of Operating Room,2Department of Stomatology, Aff liated Xuzhou Hospital, College of Medicine, Southeast University, Xuzhou 221009, China Corresponding author: Wang Xing, Email: 1776519397@qq.com

Objective: To introdce the intraoperative nursing care during individual template assisted iodine 125 seeds implantation on advanced head and neck squamous cell cancer. Methods: Twelve patients diagnosed with head and neck cancers underwent iodine 125 seeds implantation. The key nursing care strategies include: make a detailed evaluation for each individual before the operation with an emphasis on psychological care, get familiar with the operational procedures of iodine 125 seeds implantation, assist in fi xing the individual template and head, monitor the surroundings where the radioactive source is placed, exercise safety precautions during operation. Results: All cases accomplished the therapy of iodine 125 seeds implantation, the follow-up lasted for 11-35 months. The overall responding was 83.3%（10/12）. Major toxicities included radiation mucositis and dermatitis, local hemorrhage, xerostomia and dysphagia. No acute complications or treatment related radiation damages occurred in the trial. Conclusion: Individual template assisted iodine 125 seeds implantation is a safe and effective therapy for head and neck cancer, and it should be emphasized that personalized nursing, psychological guidance and close observation can ensure a successful operation and excellent effectiveness.

Head and neck cancer; Iodine 125 seeds implantation; 3DPrinting; Nursing care

2017-03-02）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.011

江蘇省“科教強衛(wèi)”醫(yī)學青年人才資助項目（2016QNRC390）

221009 徐州, 東南大學醫(yī)學院附屬徐州醫(yī)院手術室1，口腔科2

王興, Email: 1776519397@qq.com

齊莉恩，王紅，孟箭，等. 個體化導板輔助125I放射性粒子植入治療頭頸部惡性腫瘤的手術護理[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017,5（2）：102-105.