上腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床分析

鄧迎麗

上腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床分析

鄧迎麗

目的 評價(jià)上腹部手術(shù)對術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響。方法 選擇60例行上腹部手術(shù)的慢阻肺患者為觀察組，另選擇同時(shí)期60例行上腹部手術(shù)治療的非慢阻肺患者作為對照組，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組(P<0.05)；肺功能分級重度、極重度患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于輕度、中度患者(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)前肺功能檢查對上腹部手術(shù)慢阻肺患者術(shù)后肺部并發(fā)癥具有較高的臨床預(yù)測價(jià)值，對預(yù)防醫(yī)患糾紛積極意義。

慢阻肺；肺功能檢查；上腹部手術(shù)；并發(fā)癥

肺部并發(fā)癥是上腹部手術(shù)、胸部手術(shù)的常見術(shù)后并發(fā)癥，也是影響手術(shù)效果不利于預(yù)后的主要原因之一[1]。術(shù)前肺功能檢測是上腹部手術(shù)術(shù)前檢查的重要內(nèi)容之一，在外科手術(shù)安全性評價(jià)中占有重要地位[2]?；颊叩姆喂δ芨淖儗?huì)對手術(shù)的效果和安全產(chǎn)生直接影響，并增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，此類患者一般均伴隨著不同程度的肺功能衰退，術(shù)后并發(fā)肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[3]。本研究對比了60例行上腹部手術(shù)的慢阻肺患者和60例行上腹部治療的非慢阻肺患者的術(shù)后并發(fā)癥情況，現(xiàn)將有關(guān)資料整理報(bào)告如下。

資料與方法

一、選擇2014年1月至2016年1月期間在我接受上腹部手術(shù)治療的慢阻肺患者60例作為觀察組，包括，男性38例，女性12例；年齡59-82歲，平均(74.6±9.5)歲；上腹部手術(shù)類型包括肝膽手術(shù)34例、胰腺手術(shù)15例、胃部手術(shù)9例、其他2例。另選擇同時(shí)期的60例行上腹部手術(shù)治療的非慢阻肺患者作為對照組，包括，男性39例，女性11例；年齡60-84歲，平均(75.2±9.2)歲；上腹部手術(shù)類型包括肝膽手術(shù)31例、胰腺手術(shù)14例、胃部手術(shù)11例、其他4例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)部位方面的差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。慢阻肺診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組編制的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除合并腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及精神疾患等患者以及嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者。

二、肺功能測定方法

肺功能檢查均在術(shù)前7天完成。兩組患者均采用肺功能儀進(jìn)行肺功能檢測。所有受試者均測試3次，選擇一秒用力呼氣容積(FEV1)較大的一次檢出各項(xiàng)數(shù)據(jù)值，肺功能指標(biāo)包括用力肺活量(FVC%)、第1秒用力呼氣量(FEV1%)與最大峰流速(PEF)。肺功能分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(輕度)FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比≥80%；Ⅱ級(中度)FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<80%；Ⅲ級(重度)FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<50%；Ⅳ級(極重度)FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比<30%。

三、 肺部并發(fā)癥判定 參考相關(guān)資料[5]確定術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)：① 體溫持續(xù)24 h超過38℃，或血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過11×109/L；② 有下列癥狀之一：咳嗽伴痰量增多且顏色改變，呼吸急促(呼吸頻率超過25 次/min)且持續(xù)時(shí)間超過24 h，排除心源性因素；③ 存在肺部特異性指標(biāo)之一：低氧血癥(血氧飽和度不足92%)持續(xù)時(shí)間超過24 h，出現(xiàn)啰音、呼吸音減弱或管樣呼吸音等新的肺部體征，排除心源性因素；④ X線提示新出現(xiàn)的浸潤、實(shí)變、不張影像或?qū)嶒?yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)致病菌。①②③三種條件同時(shí)出現(xiàn)，或上述條件出現(xiàn)任何一個(gè)的同時(shí)條件④出現(xiàn)，即可判定肺部并發(fā)癥。常見術(shù)后肺部并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、胸腔積液以及肺功能改變導(dǎo)致的血?dú)猱惓?、呼吸衰竭、肺栓塞等?/p>

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后的肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組19例并發(fā)癥中，有3例出現(xiàn)呼吸衰竭，病情較重，其他病例對肺功能損害均為中度損傷，經(jīng)治療后痊愈(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

組別n肺部感染肺不張胸腔積液呼吸衰竭合計(jì)對照組603(5．0)2(3．3)2(3．3)1(16．7)8(13．3)觀察組607(11．7)4(6．7)5(8．3)3(5．0)19(31．7)P值0．0000．050．050．050．001

二、術(shù)后肺功能與并發(fā)癥的關(guān)系

術(shù)后FEV1≤0.8L、FEV%≤60%的患者發(fā)生并發(fā)癥幾率明顯高于FEV1>0.8L、FEV%>60%的患者(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 術(shù)后肺功能與并發(fā)癥的關(guān)系

討 論

上腹部手術(shù)等外科手術(shù)是導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，為提高手術(shù)的安全性與成功率，對患者進(jìn)行肺功能檢查既可以提高手術(shù)的安全性，也能夠確定手術(shù)的適應(yīng)癥，更為手術(shù)療效的判定和患者術(shù)后生活質(zhì)量的評價(jià)提供了重要參考[6]。伴隨著呼吸生理學(xué)研究的深入，肺功能檢測的項(xiàng)目日益繁雜[7]，為患者選擇一種基礎(chǔ)、簡便、實(shí)用的肺功能檢測項(xiàng)目，既利于快速獲得準(zhǔn)確結(jié)果，也能夠?yàn)榛颊吖?jié)省醫(yī)療開支。在本研究中，我們選擇了用力肺活量(FVC%)、第1秒用力呼氣量(FEV1%)與最大峰流速(PEF)作為評價(jià)患者肺功能的三項(xiàng)指標(biāo)，基本能夠判定患者的肺部功能狀況。

外科手術(shù)對肺功能有顯著影響。完整的胸廓、暢通的氣道、健全的呼吸肌以及良好的肺組織血流灌注和肺組織順應(yīng)性均是影響正常肺功能的重要因素[8]。麻醉是手術(shù)的必要環(huán)節(jié)，麻醉會(huì)降低患者的肺活量和肺容量，患者肺的功能殘氣量的降低、呼吸淺快、肺不張、通氣血流比值均會(huì)增加患者低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，正常的咳嗽、纖毛的細(xì)菌清除能力均會(huì)被弱化，增加病變風(fēng)險(xiǎn)。外科手術(shù)還會(huì)肺功能造成損害，常見原因包括：大幅度手術(shù)動(dòng)作(如過度牽拉、擠壓等)導(dǎo)致正常肺組織受損，膈神經(jīng)受損，氣道分沁物引流不暢導(dǎo)致肺不張，術(shù)中開放性氣胸導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)，胸腔積液或胸膜粘連，胸部的完整性被破壞；支氣管胸膜瘺，術(shù)后引流管放置位置不當(dāng)導(dǎo)致膈肌活動(dòng)受限，術(shù)后肺部排痰能力削弱導(dǎo)致肺部感染，術(shù)后疼痛、腸腔內(nèi)積氣、積液等導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)受限等等[9]。外科手術(shù)的創(chuàng)傷性治療方式直接增加了患者術(shù)后肺功能不全的風(fēng)險(xiǎn)大幅度增加，尤其是對于慢阻肺本身肺功能存在障礙的患者，術(shù)前進(jìn)行肺功能檢查顯得非常必要，對于預(yù)判術(shù)后肺功能具有重要意義。

術(shù)后肺部并發(fā)癥的判定標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)寬泛，基本包括發(fā)熱、肺部體征/癥狀的出現(xiàn)或胸部X線檢查結(jié)果的證實(shí)等。本研究對術(shù)后肺部并發(fā)癥的判定綜合考慮了臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查等方面的因素。醫(yī)學(xué)界對于術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的報(bào)道存在較大爭議，有資料稱[9]，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率在2%至70%之間，波動(dòng)很大，主要是因?yàn)椴煌芯繉πg(shù)后肺部并發(fā)癥的定義不同導(dǎo)致的。但醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為外科手術(shù)(尤其是胸部及上腹部手術(shù))術(shù)后肺部并發(fā)癥會(huì)增加患者的圍術(shù)期死亡率，也不利于患者預(yù)后的改善[10]。風(fēng)險(xiǎn)評估是所有術(shù)前醫(yī)療評估的標(biāo)準(zhǔn)要素，對慢阻肺患者進(jìn)行術(shù)前肺功能檢查是落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評估的重要舉措。

大量研究結(jié)果顯示[11]，F(xiàn)EV1或FVC占預(yù)計(jì)值的比例如果低于70%的話，則患者術(shù)后并發(fā)肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅度增加。有研究證實(shí)[12]，慢阻肺是胸部手術(shù)術(shù)后并發(fā)肺部并發(fā)癥的已知的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于慢阻肺患者接受非胸部手術(shù)的術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)研究不多，為了能夠?yàn)榕R床實(shí)踐提供一定參考，本研究對比了60例行非胸部手術(shù)的慢阻肺患者和60例行非胸部手術(shù)治療的非慢阻肺患者的術(shù)后并發(fā)癥情況。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為31.7%，明顯高于高于對照組的13.3%(P<0.05)，差異非常明顯；同時(shí)，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組中肺功能分度重度、極重度患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于輕度、中度患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)，慢阻肺肺功能障礙越嚴(yán)重，患者術(shù)后并發(fā)肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高。需要在臨床實(shí)踐當(dāng)中給予充分重視。

常規(guī)的慢阻肺患者的非胸部手術(shù)的圍術(shù)期管理，主要包括改善全身營養(yǎng)、戒煙、加強(qiáng)呼吸機(jī)鍛煉等[13-14]。鑒于慢阻肺患者行非胸部手術(shù)的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，本研究認(rèn)為有必要術(shù)前全身使用有效抗生素，使用支氣管舒張劑改善患者通氣功能狀態(tài)，術(shù)中加強(qiáng)呼吸道的管理，提高肺組織血氧交換，盡可能降低慢阻肺患者術(shù)后并發(fā)肺炎、呼吸衰竭等并發(fā)癥。在術(shù)后，應(yīng)該對于慢阻肺患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，一旦確診呼吸衰竭需要早起使用呼吸機(jī)輔助呼吸。本研究認(rèn)為，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)密的術(shù)后管理是降低慢阻肺患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后死亡率的重要保障。

目前，肺功能檢測已經(jīng)在外科手術(shù)的安全性評價(jià)領(lǐng)域當(dāng)中獲得非常廣泛的應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前肺功能檢查對患者的手術(shù)耐受性和療效判定等具有非常大的臨床應(yīng)用價(jià)值，對非胸部手術(shù)慢阻肺患者術(shù)后肺部并發(fā)癥具有較高的臨床預(yù)測價(jià)值；對于肺功能耐受太差，無法進(jìn)行手術(shù)者，需要向患者及其家屬認(rèn)真說明情況，選擇保守治療，這對預(yù)防醫(yī)患糾紛有積極意義。

[1] 劉福平.老年慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺真菌病危險(xiǎn)因素的臨床研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015，22(26):26-28.

[2] 趙素娥，彭毅強(qiáng)，朱錦琪，等.肺癌患者術(shù)前肺功能狀況與術(shù)后生存質(zhì)量分析[J].臨床肺科雜志,2014,19(3):450-452.

[3] 楊海玲，周宇麒，周密，等．術(shù)前肺功能檢查對非胸部手術(shù)慢阻肺患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床預(yù)測價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015，31(5):779-782.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J] 中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4)：255-264.

[5] 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：456-457.

[6] 周萍，門垚，張旭華，等.肺功能檢查在老年性哮喘與慢性阻塞性肺疾病鑒別診斷的價(jià)值[J/CD].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2015，2(6)：6-7.

[7] 陸梅.慢性阻塞性肺病患者肺功能檢查的依從性調(diào)查與護(hù)理體會(huì)[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2015，27(11)：94-96.

[8] Nojiri T，Inoue M，Yamamoto K，et al.Inhaled tiotropium to prevent postoperative cardiopulmonary complications in patients with newly diagnosed chronic obstructive pulmonary disease requiring lung cancer surgery[J].Surg Today，2014，44(2)：285-290.

[9] 姜文軍，劉思洋，田野，等.VATS、微創(chuàng)小切口與常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)對患者圍術(shù)期肺功能的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2015，32(10)：1900-1906.

[10] 李明濤.老年胸部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44(12)：1656-1658.

[11] 吳偉，王可兵，史冬森，等.食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的患者相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].臨床肺科雜志，2015，20(7)：1186-1188.

[12] 謝丹敏，線胤生，劉磊，等.高齡伴COPD消化道腫瘤患者圍手術(shù)期三聯(lián)治療預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥臨床評價(jià)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(30)：3355-3357.

[13] 陳志遠(yuǎn)，吳健華，許小婷，等.鹽酸戊乙奎醚預(yù)先給藥對COPD患者非開胸手術(shù)機(jī)械通氣期間肺功能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2014，34(9)：1041-1044.

[14] 王璞，裴廣平.術(shù)前肺功能檢查對非胸部手術(shù)COPD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床預(yù)測價(jià)值[J].世界臨床醫(yī)學(xué),2016,10(10)：48.

Clinical analysis of epigastrium surgery on postoperative pulmonary complications

DENGYing-li
ShaanxiProvinceAnkangCentralHospital,Ankang,Shaanxi725000,China

Objective To analyze the impact of epigastrium surgery on postoperative pulmonary complications. Methods The study selected 60 COPD cases

epigastrium surgery as observation group and 60 non-COPD cases received epigastrium surgery as the control group. The postoperative complications were compared between the two groups. Results The incidence of complications was higher in the observation group than in the control group (P<0.05), and it was more serious in the severe and extreme group than in the mild and moderate group according to their lung function classification (P<0.05). Conclusion Preoperative pulmonary function examination has high clinical predictive value on postoperative pulmonary complications in COPD patients received epigastrium surgery, which has positive significance to preventing the doctor-patient dispute.

chronic obstructive pulmonary disease; pulmonary function test; epigastrium surgery; complication; pulmonary

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.044

725000 陜西 安康，安康市中心醫(yī)院

2016-11-16]